Операции на мягких тканях

Мягкие ткани не менее значимы для восстановления функции поврежденного сегмента, чем костные структуры. Поэтому часто приходится выполнять операции на коже, мышцах, сухожилиях, фасциях, нервных стволах.

При острой травме мышц, сухожилий, нервов выполняют сшивание «конец в конец».

При повреждениях со значительным дефектом, когда не удается сопоставить ткани без натяжения, или при застарелых повреждениях с формированием краевых рубцовых изменений применяют пластику с использованием свободных или перемещенных аутотрансплантатов, а для сухожилий — и искусственных материалов (лавсан, углерод).

При рубцовых сращениях выполняют операцию выделения из рубцов мышц (миолиз), сухожилий (тенолиз), нервов (невролиз).

Операции рассечения мягких тканей выполняют при контрактурах суставов (мио-, тено-, фасциотомия) или спастических параличах (нервотомия). Фасциотомию применяют также при «туннельном синдроме» - нарастающем отеке мышц вследствие ишемического поражения или травмы для предотвращения их сдавления в фасциальных футлярах.

При ортопедической патологии, чаще всего — в случаях контрактур, парезов или параличей применяют разные операции на сухожильно-мышечном аппарате: удлинение, укорочение, а также транспозицию (перемещение) для изменения направления тяги и тенодез (фиксацию сухожилия к надкостнице или кости).

Кожная пластика применяется для закрытия кожных дефектов. Среди вариантов кожной пластики выделяют:

• свободную пластику (трансплантат укладывают на раневую поверхность без сохранения питающих его сосудов),

• пластику местными тканями (сближение краев раны после послабляющих разрезов, перемещение кожно-подкожно-фасциально-мышечных лоскутов),

• пластику с использованием полнослойных лоскутов, взятых в отдалении от раны на питающей сосудистой ножке («итальянская» пластика, стебель Филатова, использование микрохирургического сосудистого шва).

Пятый принцип – восстановления функции (реабилитация)

Восстановление функции поврежденного отдела ОДС или реабилитация больных с изолированными переломами и особенно при политравме является в настоящее время одной из центральных в травматологии и ортопедии. Что такое реабилитация?

В начальном этапе развития учения о реабилитации основной ее задачей ставилось восстановление или воссоздание профессиональной пригодности пострадавшего при помощи трудотерапии. Впервые трудотерапия как средство реабилитации начало применяться в годы Первой мировой войны в Великобритании, где были организованы ортопедические госпиталя в лечебный процесс которых входило трудотерапия с ориентацией к профессиональной пригодности под руководством квалифицированных рабочих, вышедших на пенсию. Большая заслуга во внедрении трудотерапии в лечебный процесс принадлежит российским психиаторам. Они одними из первых в мире практиковали трудотерапию как средство лечения душевнобольных.

По мере накопления опыта в реадилитации больных травматолого-ортопедического профиля стало очевидным, что неблагоприятные функциональные исходы лечения в большинстве случаев обусловлены несвоевременностью использования средств реабилитации А.Ф.Каптелин еще в 1976 году отмечал «Следует считать порочным старый принцип (долечивания) – проведение функционального лечения не в ранние сроки после травм и оперативных вмешательств, а на этапе формирования стойких контрактур».

Все дело в том, что лечение больных после травм требует параллельного разрешения двух взаимоисключающих задач: восстановление анатомической целостности тканей конечности для чего требуется ее иммобилизация и восстановление функции конечности путем использования ранних движений и опорной нагрузки поврежденной конечности. Тем более, что на практике результат лечения травм ОДС оценивается прежде всего по степени восстановления функции конечности. Сращение перелома кости не приводит автоматически к выздоровлению.

Опыт лечения травм ОДС показывает, что определяющим фактором функционального исхода лечения является первоначального лечение пострадавших в остром периоде травмы, когда они лечатся в отделениях неотложной травматологии. В данной ситуации значительно возрасте роль травматолога как организатора комплексного лечения пострадавших, направленного как на сращение перелома, так и на восстановление функцции конечности. Исследованиями О.Н.Недригайловой (1995), В.Ф. Мирошниченко (1975), А.Н.Шимбарецкого (1985) и др. установлено, что вынужденный покой больного с травмой, инактивность мышц и суставов ведут к глубоким трофическим нарушениям в тканях – атрофии мышц. При длительном покое мышца постепенно утрачивает свои основные функциональные свойства- сократительную способность и силу. Одновременно наступает потеря мышечной эластичности, ее сморщивание и укорочение (ретракция). При переломах костей конечностей первые 9-11 сутки травмы являются критическими в формировании рубцовых сращений в мягких тканях и спаиваниях их с развивающейся периостальной костной мозолью.

Вследствие обездвиженности сустава теряется гладкость суставного хряща происходит его разволокнение и даже разрушение. Эти явления значительно усиливаются при врастании между суставными поверхностями грануляционной ткани. В дальнейшем происходит превращение грануляционной ткани в волокнистую рубцовую ткань, которые затем превращаются в мощные и крепкие тяжи. Капсула сустава сморщивается, завороты суставов замуровываются даже при отсутствии повреждения сустава. Сморщивание капсулы и связочного аппарата сустава приводит к развитию артрогенных контрактур.

Контрактуры суставов травматического происхождения в своем развитии проходят три фазы: предконтрактурную, нестойких контрактур, стойких контрактур. Предконтрактурная фаза обусловлена «инстинктивным» стремлением пострадавшего фиксировать конечность в определенном положении устраняющим или уменьшающим боль. Исчезает боль и исчезает вынужденное положение конечности. В этой фазе контрактуры еще нет. Фаза нестойких контрактур в мелких суставах кисти формируется в течение нескольких дней, в крупных суставах конечности в течение 3-4 недель с момента травмы. Эти контрактуры удается устранить применением средств реабилитации. В фазе стойких контрактур полностью их устранить не удается.

Ведущую роль в патогенезе постравматических контрактур и мышечных атрофий принадлежит нарушениям нервной регуляции нервно-мышечного аппарата конечности. Единого мнения о характере изменения афферентной импульсации при переломах и иммобилизации до сих пор нет. О.В. Тарушкин, А.В. Гандельсманн и др. считают, что нарушения афферентной импульсации связано, главным образом с резким уменьшением потока импульсов с фиксированной конечности с развитием тормозного процесса в двигательного анализаторе. Тормозный процесс в анализаторе приводит к растормаживанию мотонейронов спинного мозга и как следствие этого наступает гипертензия мышц фиксированной конечности. При длительной иммобилизации конечности постепенно наступает моторная денервация конечности. Следствием этого является формирование вначале нестойких, а затем и стойких контрактур.

Реабилитация пострадавших с повреждениями и заболеваниями ОДС представляет собой динамическую систему ряда взаимосвязанных медицинских, психологических и социологических компонентов. В системе реабилитации больных с травмами выделяю три последовательных этапа: 1) Восстановительная терапия. Задачей данного этапа является обеспечение анатомического сращения перелома, регенерации поврежденных вокруг перелома мягких тканей, восстановление подвижности суставов, силы и тонуса мышц, адекватного крово- и лимфообращения в конечности. На выбор тактики восстановительного лечения при переломах костей влияет, главным образом, способ фиксации перелома кости.

В зависимости от срока начла движений в суставах поврежденной конечности функциональное восстановительное лечение подразделено на 1) раннее – когда движения в суставах начинали впервые 10 дней после травмы или операции; 2) отсроченное – с 11-го дня по 40; 3) запоздалое – с 41 по 70 дни; 4) позднее – позже 70 дней.

Срок начала движений в суставах определяется, главным образом, способом фиксации перелома. Так раннее и отсроченное функциональное восстановительное лечение возможно при стабильной фиксации перелома бывающей при вколоченных переломах, после стабильного остеосинтеза аппаратами наружной фиксации (Илизарова, Калнберза, Ткаченко и др.) интрамедуллярного остеосинтеза массивными штифтами с предварительным рассверливанием костномозгового канала по Кюнтчеру, накостном остеосинтезе компрессирующими пластинами (АЛ, ПОЛЬДИ, МЕТОСТ и др.). Функциональное лечение реализуется при помощи активных движений в суставах – лечебной гимнастики.

Запоздалое функциональное лечение применяют при нестабильной фиксации перелома, когда приходиться от 4 до 7 недель выжидать стабилизации перелома формирующейся периостальной и эндостальной костной мозолью. Оно используется при комбинированном консервативном лечении ККЛ – скелетном вытяжении в течение 3-6 недель в последующей гипсовой иммобилизацией в футлярной (укороченной) гипсовой повязке; при нестабильном интрамедуллярном и накостном остеосинтезе, когда в послеоперационном периоде приходиться дополнительно фиксировать конечность в гипсовой повязке с захватом смежных к перелому суставов в течение 4-6 недель. Запоздалое функциональное лечение проводится в стадии формирования нестойких контрактур, поддающихся легко реабилитационному устранению. Основным средством запоздалого функционального лечения являются активные движения в виде лечебной гимнастики. Возможно запоздалое применение пассивных движений в суставах при скелетном вытяжении переломов свыше 4-х недель, применяющейся при переломах бедра, костей таза. Пассивные движения осуществляются при помощи средств надкроватной механотерапии..

Позднее функциональное лечение применяют при фиксации переломов в нефункциональных (с захватом смежных суставов) гипсовых повязок до полного сращения перелома, нестабильном остеосинтезе с фиксацией конечности в послеоперационном периоде в нефункциональной гипсовой повязке сроком свыше 70 дней. Позднее функциональное лечение обычно проводится на фоне стойких контрактур и выраженных атрофий мышц конечности. Восстановительное лечение включает испоьзование активных движений в суставах, пассивных движений при помощи механотерапии. В процессе реабилитации при позднем функциональном лечении используются следующие средства: 1. Лечебная физкультура. 2) Массаж. 3) Физиолечение. 4) Механотерапия. 5) Трудотерапия. 6) Санаторно-курортное лечение.

Анализ тенденций в развитии реабилитационного лечения в травматологии показывает, что начиная с 50-х годов прочно вошло в практику стремление к отсроченному и запоздалому функциональному лечению.

По мнению Э.Г. Грязнухина, В.Ф. Пожариского, В.К. Бецишора, Ромара Сандера и др. определяющим фактором окончательного функционального исхода полифрактур конечностей является первоначальное лечение переломов в отделениях неотложной травматологии. От полноценности восстановительного лечения на самом начальном этапе во многом зависит окончательный исход лечения в целом. Поэтому все средства реабилитационного лечения необходимо максимально использовать в первые дни травмы, чтобы поврежденный фасция, мышц, сухожилия, сумочно-связочный аппарат суставов заживали в состоянии их естественной длины и взаиморасположения, предупреждались формирование стойких контрактур. Достичь эти условия возможно только при включении в комплекс восстановительного лечения движений в суставах в амплитуде приближающей к норме!

Активные движения в суставах в таком диапозоне возможно лишь при стабильном остеосинтезе в аппарате наружной фиксации только лишь при диафизарных переломах костей голени, ног а спицы проходят минуя мышечные массивы. После чрескостного остеосинтеза бедра, плеча, костей предплечья движения в суставах в пол ном объеме реализовать не удается из-за того, что спицы фиксируют мышцы к кости, тем самым ограничивая движения в суставах. После стабильного погружного остеосинтеза активные движения в суставах в полном объеме невозможны в первые дни после операции из-за болей в области раны, возможности нагноения ран. Поэтому практически после стабильного погружного остеосинтеза используется в основном отсроченное функциональное лечение после заживления раны мягких тканей.

Пассивные движения в суставах как средство реабилитации в остром периоде травмы при оперативном и особенно консервативно лечении не нашло применение. Связанное данное обстоятельство по нашему мнению с тем, что осуществление пассивных движений при помощи средств накроватной механотерапии усилием рук пациента или методиста ЛФК вызывает боль из-за трудности ее доболевого дозирования. Пассивные движения как средства реабилитации в настоящее время нашло широкое применение в позднем периоде травмы как средство устранения стойких контрактур суставов устройствами механотерапии.