Виды остеосинтеза

1. Внутрикостный – фиксатор находится в костномозговом канале. Выделяют:

• Центромедуллярный (стандартный) (рис.21 а,б,в) – осуществляется при помощи одного массивного внутрикостного штифта – штифт Кюнчера, ЦИТО, ВНИИХАИ и др. Обычно данный остеосинтез требует рассверливания костномозгового канала, с вероятностью развития жировой эмболии. Жесткость фиксации достигается за счет массивности штифта и большой площади контакта с фиксатором (особенно после рассверливания).

• Кондилоцефалический (рис.21.г)– осуществляется при помощи двух эластичных штифтов. Обычно местом введения штифтов является мыщелки бедра или большеберцовой кости. Жесткость фиксации достигается за счет увеличения количества точек введения штифтов.

• Блокирующий (рис.21 д,е,ж)- осуществляется при помощи внутрикостного штифта с отверстиями для ввинчивания блокировочных винтов или болтов – штифты Остеомед, Stryker и др. Обычно данный остеосинтез не требует рассверливания костномозгового канала, что позволяет уменьшить травматизацию операции. Жесткость фиксации достигается за счет штифта и блокировки его винтами или болтами.

2. Накостный – фиксатор находится вне костномозгового канала – на кости, но под кожей. Обычно из фиксаторов используется пластины (рис. 23), изолированно винты (шурупы) (Рис.22), проволока (серкляж).

3. Чрескостный –

• Спицевой (рис.24),

• Стержневой (рис.25),

• Комбинированный спице-стержневой.

Интрамедуллярные фиксаторы (рис. 21). Введение стержня в костномозговой канал позволяет добиться высокой прочности на изгиб, но плохо предохраняет от ротационных смещений, поэтому стержень должен очень плотно прилегать к стенкам костномозгового канала, что достигается предварительным рассверливанием канала по диаметру стержня. Предложено много вариантов стержней, из которых можно отметить стержни Кюнчера, НИИХАИ, Богданова и др. Также для интрамедуллярного остеосинтеза применяют толстые спицы, которые полностью погружают в костно-мозговой канал.

Рис. 21. Интрамедуллярные фиксаторы, штифты:

а — Кюнчера; б - ВНИИХАИ; в — Богданова; г – кондилоцефалический остеосинтез эластичными стержнями, д — интрамедуллярный с возможностью проксимального и дистального блокирования; е — проксимальный бедренный PFN, ж - внешний вид бедренного ретроградного блокированного штифта без рассверливания

Недостатки этих конструкций преодолены при создании универсальных интрамедуллярных штифтов с возможностью проксимального и дистального блокирования. Методика использования таких конструкций позволяет выполнить остеосинтез, не открывая место перелома, с предварительным рассверливанием или без рассверливания костномозгового канала и блокированием штифта винтами через специальные отверстия в проксимальной и дистальной части под рентгенологическим интраоперационным контролем. Сегодня такие штифты широко применяются для оотеосинтеза переломов бедренной, большеберцовой, плечевой костей, реже — костей предплечья.

Шурупы используют или как самостоятельные фиксаторы, или для прикрепления пластин к кости. Различают шурупы кортикальные (с неглубокой резьбой по всей длине) и спонгиозные (с тонким телом и широкой и глубокой резьбой, позволяющей хорошо фиксировать шуруп в губчатой кости). Для создания компрессии используют специальные стягивающие шурупы, резьба у которых нарезана только в дистальной части. В качестве стягивающего можно использовать и обычный кортикальный шуруп, для этого рассверливается широкое («скользящее») отверстие в ближайшем кортикальном слое с тем, чтобы находящаяся в нем резьба не принимала участия в фиксации. Для компрессионной фиксации метафизарных зон используют также канюлированные спонгиозные шурупы со сквозным отверстием для проведения направляющей спицы (рис. 22).

Рис. 22. Шурупы для остеосинтеза: а - кортикальный; б - спонгиозный; в - стягивающий; г - канюлированный

Пластины (рис. 23). В зависимости от задач различают несколько видов пластин. Защитная пластина с круглыми отверстиями выполняет функцию дополнительного шинирования после того, как выполнена межфрагментарная компрессия отломков стягивающим шурупом. Такое сочетание является наиболее простым вариантом накостного остеосинтеза. Опорная пластина применяется для предотвращения сдвигающей деформации отломков в околосуставной зоне, для этого наряду со стандартными используются пластины специальной конфигурации (Т-, L-, ложкообразные и др.).

Р ис. 23. Виды пластин:

а — LC-LCP для остеосинтеза переломов диафиза длинных костей конечностей; б — для остеосинтеза переломов верхнего конца плечевой кости; в — для остеосинтеза пе­реломов дистального метаэпифиза лучевой кости; г — реконструктивные пластины; д — для остеосинтеза переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости (типа «листа клевера»); е — для остеосинтеза переломов пяточной кости.

Большая проблема при использовании накостного остеосинтеза — формирование зоны аваскулярного некроза на кортикальном слое кости, непосредственно прижатом к пластине. Площадь такого некроза в зависимости от размера пластины может быть весьма значительна, что нарушает процесс консолидации, снижает прочность, приводит к развитию остеопороза. Разработанные на базе DCP пластины ограниченного контакта имеют выемки на нижней поверхности, что в основном решает эту проблему.

Ч рескостный остеосинтез (Наружные фиксаторы) принципиально отличаются способностью стабилизировать перелом, находясь на расстоянии от области повреждения, что дало одно из определений этого вида остеосинтеза как внеочагового. Затруднением является наличие массива мышц в определенных анатомических сегментах. Наиболее распространены специальные конструкции, монтирующиеся на проведенных крестообразно через кость металлических спицах (спицевые аппараты, рис. 24), резьбовых стержнях (стержневые аппараты, рис. 25) или их комбинации (спице-стержневые аппараты). Изменяя положение внешних фиксирующих компонентов аппаратов (колец, полуколец, штанг), можно осуществлять этапную коррекцию репозиции костных отломков, создавать компрессию или дистракцию в зоне перелома, а также с помощью специальных шарниров осуществлять движения в суставах, не прекращая фиксации перелома (рис. 24, 25).

Рис. 24. Элементы аппарата Илизарова и варианты компоновки узлов:

а — спицы с различными вариантами заточки, спицы с упором; 6— полукольца и их соединение; в — виды кронштейнов; г — шарнирное соединение; d — спииефиксато-ры; е — тарированный спиценатягиватель; ж — варианты установки спицефиксато-ров на кольце; з — устройство для перемещения костного фрагмента; и — фиксация спиц с использованием шайб; к — фиксатор винтового стержня; я, м — варианты про­ведения стержней и спиц на бедре (м) и на голени (л).

Рис. 25. Современные иностранные системы внешней фиксации:

а — аппарат АО (элементы конструкции, варианты двуплоскостной и одноплоскостной установки); б — Triax Monotube со спицевым блоком ТепХог; в — рентгенопрозрачный блок Triax; г — аппарат Hoffman 11 со спицевым блоком ТепХог; д — аппараты Orthofix (кольцевой фиксатор Sheffield, аппа­раты Pro Callus и X-Caliber).

Отсутствие необходимости пользоваться погружными фиксаторами делает внеочаговый остеосинтез методом выбора при открытых или инфицированных переломах.