10. Кровотечі: класифікація, симптоми. Геморагічний шок і зв'язок із ступенем тяжкості кровотечі. Перша допомога потерпілому.

Кровотеча — це витікання крові із кровоносних судин при порушенні їхньої цілісності.^[1]

Причиною кровотечі може бути ушкодження судин внаслідок травмування (укол, поріз, удар). Розрізняють кровотечі зовнішні й внутрішні (кров виливається із внутрішніх органів в оточуючі їх тканини чи порожнини). Інтенсивність кровотечі залежить від кількості ушкоджених судин, їх калібру, виду ушкодженої судини (артерія, вена, капіляр), рівня артеріального тиску, стану системи, що згортає кров.

Артеріальна кровотеча

При даному виді кровотеч кров яскраво-червоного кольору, викидається з рани сильним пульсуючим струменем. Ця кровотеча найнебезпечніша і дуже інтенсивна. В такій ситуації зупинити кров можна тільки способом накладання джгута вище місця поранення. Варто не забувати про те, що під джгут необхідно підставити шматок м`якої тканини, щоб попередити пошкодження шкірного покриву та обов`язково занотувати аркуш з точно вказаним часом (год. хв.). Влітку (при високій температурі повітря)час тримання джгуту у нерухомому положенні може досягати 1,5 - 2 год. Після закінчення можливого часу джгут необхідно поступово відпустити і через 5 хв. за необхідності накласти знову на повторний час (якщо кровотеча відновлюється). Взимку (при низьких температурах повітря) максимальна тривалість накладання джгуту може сягати до 1 год. Звільнення від джгуту проводимо таким же чином, як і у першому випадку.

Венозна кровотеча

При даному виді кровотеч кров, темно-вишневого кольору, витікає менш інтенсивно, рідко носить загрозливий характер. Однак потрібно пам'ятати, що при пораненні вен шиї і грудної клітки є небезпека виникнення в судинах негативного тиску підчас глибокого вдиху. Пухирці повітря, проникаючи з потоком крові в серце, можуть викликати повітряну емболію — закупорку серця і кровоносних судин та стати причиною смерті. В даній ситуації припинити кровотечу можна способом накладання джгута нижче місця поранення. Методика накладання джгута така ж сама, як і при його накладанні у випадку артеріальної кровотечі.

Капілярна кровотеча

Даний тип кровотеч спостерігається при неглибоких порізах шкіри, садинах. Завдяки зсіданню крові капілярна кровотеча припиняється самостійно. Варто лише використати певні антисептичні засоби чи засоби з вмістом спирту для дезінфекції ушкодженої ділянки покриву.

Паренхіматозна кровотеча виникає в разі пошкодження печінки, нирок, селезінки і завжди небезпечна для життя. Самостійної зупинки кровотечі майже ніколи не відбувається. У деяких випадках кровотеча може стати небезпечною не через кількість крові, яка витікає з ушкодженої судини, а внаслідок того, що кров викликає стискування життєво важливих органів. Так, скупчення крові в ендокарді може привести до стискування серця (тампонаді) та його зупинці, а скупчення крові в порожнині черепа приведе до стиснення мозку й смерті. При крововиливах у міжтканеві простори утворюються гематоми. Кровотечі небезпечні тим, що зі зменшенням кількості циркулюючої крові погіршується діяльність серця, що в свою чергу, знижує постачання киснем життєво важливі органи (мозок, нирки, печінку). Це прискорює розвиток термінальних станів.

В даному розділі наведено більш детальні методи надання медичної допомоги. В умовах подання першої допомоги можлива тільки тимчасова або попередня зупинка кровотечі на період, необхідний для доставки потерпілого до лікувального закладу. Найшвидший та доступний спосіб тимчасової зупинки артеріальної кровотечі — пальцеве притискування артерії до кістки вище (потоку крові) місця поранення.

1. Скронева артерія. її притискують одним пальцем до скроневої кістки спереду вушної раковини на 1-1,5 см від неї при кровоточивих ранах голови. 2. Нижньощелепну артерію притискують одним пальцем до кута нижньої щелепи при кровоточивих ранах на обличчі. 3. Сонна артерія. Цю артерію притискують нижче (ближче до серця) її поранення до шийних хребців. Потім накладають стискальну пов'язку, під яку на пошкоджену артерію підкладають щільний валик з бинта, стерильних серветок або вати. 4. Підключична артерія. її притискують до першого ребра в ямці над ключицею, коли кровоточива рана розташована високо на плечі, в області плечового суглобу або в пахвинній впадині. 5. Пахвинна артерія. її притискуютьдо голівки плечової кістки, при рані в області середньої або нижньої третини плеча, для цього, опираючись одним пальцем на верхню поверхню плечового суглоба, іншими пальцями здавлюють артерію. 6. Плечову артерію притискують до плечової кістки з внутрішньої сторони плеча збоку від двоголового м'яза, якщо рана розташована в нижній третині плеча або на передпліччі. 7. Променеву артерію притискують до підлягаючої кістки в області зап'ястка великого пальця при пошкодженні артерії кисті. 8. Стегнову артерію притискують в паховій ділянці до лобкової кістки таза шляхом натиснення кулаком. 9. Підколінну артерію притискують вобласті підколінної ямки при рані гомілки або стопи, для чого великі пальці кладуть на передню поверхню колінного суглоба, а іншими притискують артерію до кістки. 10. Артерії тилу стопи можна притиснути до підлягаючих кісток стопи, а потім накласти стискальну пов'язку. За сильних кровотеч накласти джгут на ділянку гомілки.

Притискування артерій пальцем вимагає значних зусиль. Навіть фізично сильна і добре підготована людина може здійснювати його не більше 15 — 20 хвилин. Тому, зробивши пальцеве притискування судини, негайно накладіть джгут, закрутку або стерильну пов'язку. Імпровізованим джгутом може слугувати зкручена хустка або ремінь. Ніколи не використовуйте як закрутку ліску, капронову нитку, тонкий дріт. Ними можна перерізати м'які тканини. Щоб через кілька днів на місці травми не утворилася інфікована рана, потрібно правильно обробити її в момент ушкодження. Рану можна промивати тільки 3% розчином перекису водню. Шкіру навколо рани можна протерти спиртом, горілкою, самогоном, йодом, кип'яченою водою з милом, не допускаючи влучення рідини в рану, тому що, потрапивши в рану, дія йоду або спирту викличе загибель живих клітин та ускладнити загоєння. Перед накладанням пов'язки не кладіть на рану вату, тому що ватяні волокна присохнуть до поверхні рани і потім видалити їх буде дуже складно. Перед обробкою рани треба вимити руки з милом і протерти їх спиртом

Геморагічний шок (ГШ) є найтяжчим ускладненням при патологічній кровотечі.

З патофізіологічного погляду шок — це криза мікроциркуляції, її нездатність забезпечити адекват­ний тканинний обмін, задовольнити потреби кисню в тканинах, енергетичних продуктах та видалити з ор­ганізму токсичні речовини обміну. Провідним патогенетичним моментом є невідповідність (диспро­порція) об'єму крові, що циркулює (ОКЦ), ємності судинного русла. Зростання цієї диспропорції внаслідок крововтрати зумовлює зменшення ударного і хвилинного об'єму та венозного повернення крові до правого передсердя, зниження артеріального тиску (АТ).

При фізіологічній крововтраті під час пологів, що становить до 0,5% від маси тіла породіллі, тобто — 350,0-400,0 мл при вазі 70-75 кг у здорової жінки ОКЦ компенсується за рахунок аутогемоде-люції завдяки переходу інтерстиціальної рідини до судинного русла.

При крововтраті вище фізіологічної виникає криза мікроциркуляції — ГШ.

За класифікацією Ваker в модифікації П. Г. Брюсова розрізняють 4 ступеня ГШ (табл. 1).

При І ступені ГШ має місце помірна гіповолемія. Загальний стан середньої тяжкості. Свідомість не втрачена, слабкість, серцебиття. Шкірні покриви бліді.

При ІІ ступені ГШ має місце виражена гіповолемія. Загальний стан тяжкий. Слаокість, запаморочен­ня, потемніння в очах, спрага, пітливість, задишка, глухість серцевих тонів, загальмованість. Виражена блідість шкіряних покровів, акроцианоз, похолодіння кінцівок. Гіповолемія супроводжується розвитком тяжкої тканинної гіпоксії, декомпенсованим ацидозом, активацією викиду біологічно активних речовин (серотоніну, кеніну, простагландинів, гістаміну та ін.), делятацією судин. Цей процес сприяє зростанню диспропорції між ємкістю судинного русла й ОКЦ.

За показників крововтрати більше 1500 мл спостерігається тяжка гіповолемія. Гемодинаміка значно порушена, стан хворої тяжкий і оцінюється як НІ ступінь ГШ. Стан вкрай тяжкий, свідомість сплутана, сту­пор, занепокоєння, зниження температури тіла, різка блідість шкіряних покровів, периферичний ціаноз.

За показників крововтрати більше за 2,5-3% маси тіла спостерігається позамежна гіповолемія. Стан жінки вкрай тяжкий, свідомість відсутня. Загальна блідість, "мармуровість" кінцівок. Пульс слабкий, іноді й зовсім не визначається, можна підрахувати лише ЧСС (частоту серцевих скорочень), дихання по­верхневе, тахіпноє, патологічне рухове збудження, гіпорефлексія, анурія, знижена температура тіла. Де­компенсований метаболічний ацидоз (IV ступінь ГШ).

Таблиця 1. ОЦІНКА СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ ГЕМОРАГІЧНОГО ШОКУ за класифікацією Ваker в модифікації П. Г. Брюсова.

Несвоєчасне або неадекватне лікування ГШ зумовлює подовжений період ділятації мікроциркуля-торного судинного русла, що супроводжується переходом внутрішньосудинної рідини та дрібнодисперс­них білків (альбуміну) в інтерстиціальне русло. Згущується сироватка крові, порушується її реологія, на­ростає розпад та агрегація еритроцитів, тромбоцитів та клітин ендотелію судин, накопичується тромбо-пластин, активізуються процеси її осадження, протромбін переходить в тромбін, фібриноген — в фібрин. Розвивається синдром ДВЗ крові.

Залежно від індивідуальних особливостей організму, від ступеня анатомічної та функціональної по­вноцінності життєвоважливих органів, від критичних резервів органів проявляється порушення функції того чи іншого органу: шокова нирка, шокові легені, шокова печінка.

Основні принципи лікування акушерських кровотеч та ГШ:1) зупинка кровотечі;2) визначення стадії компенсованої крововтрати;3) відновлення ОКЦ;4) нормалізація тонусу судинного русла;5) корекція реології крові, її структурного, біохімічного, електролітного складу, КЛС, копоїдно-ос-мотичних властивостей;6) дезінтоксикація;7) десенсибілізація;8) корекція функції згортальної, антизгортальної, фібринолітичної та протеазної систем;9) регуляція діяльності життєвоважливих органів;10) профілактика інфекційних ускладнень.

Способи реалізації принципів лікування ГШ визначають, враховуючи передусім характер акушерсь­кої патології, стадію ГШ й ДВЗ.

Відновлення ОКЦ — це основа інфузійної програми при гострій крововтраті. Організм може ви­жити при втраті 2/3 об'єму еритроцитів, але не перенесе втрати 1/3 об'єму плазми. Тому під час ви­бору препарату для інфузії необхідно враховувати, що при масивній крововтраті першим інфузійним засобом є не тільки кров, а і кровозамінники, які швидко і стійко ліквідують гіповолемію. Це обумовлено тим, що гіпоксія при масивній крововтраті є результатом циркуляторної, а не гемічної недостатності.

При компенсованій крововтраті без проявів централізацій кровообігу (тобто при крововтраті до 15-20% ОКЦ) показані інфузії колоїдних кровозамінників (рефортан, стабізол, поліглюкін, желатиноль, плазма крові) в поєднанні з кристалоїдами (розчин Рінгера, пактасоп, квартасоль) у співвідношенні 1:2.

У стадії централізації кровообігу (І стадія ГШ) використовують кровозамінники, які мають рео­логічну дію (реополіглюкін з альбуміном, лактосолом у різноманітних поєднаннях), гідроксиетильова-ний крохмаль (6% розчин рефортану та стабізолу) в дозі 20 мл/кг маси тіла.

Вказані препарати (рефортан та стабізол) споріднені з людським глікогеном і розщеплюються амілазою крові. На відміну від декстранів, їх молекула має не лінійну, а розгалужену структуру, що за­побігає навіть частковому проникненню молекул до інтерстіціального простору. Крім того, вони не вик­ликають набряку ендотелію капілярів, що запобігає порушенню мікроциркуляції.Введення рефортану та стабізолу не потребує часу для визначення сумісності як при гемотрансфузіях, що дозволяє швидко розпочати лікування. Крім цього, за гемодинамічним ефектом, впливом на реологічні властивості крові та відновленням мікроциркуляції гемотрансфузт значно поступається інфузії цих кровозамісних препаратів.При супутньому синдромі ДВЗ, а також з метою його профілактики рекомендоване раннє застосу­вання свіжозамороженої плазми (до 600-800 мл/добу), кріопреципітату.Не зважаючи на те, що першочерговим завданням профілактики геморагічного шоку і його наслідків є відновлення системної гемодинаміки, в подальшому суттєве значення має ступінь насичення крові киснем. На жаль, зараз у широкій практиці забезпечити кисневопереносну функцію крові можна ли­ше гемотрансфузією. У зв'язку з цим при крововтраті, яка перевищує 1,0% від маси тіла (вмісті гемо­глобіну нижче 80% та гематокриту меншому за 25%) після введення кровозамісних препаратів слід приступити до переливання препаратів крові.

Для зменшення побічних ефектів гемотрансфузії використовують еритроцитарну масу не більше 3-х діб консервації. На долю препаратів крові припадає біля однієї третини загального об'єму ІТ.Переливання необстеженої донорської крові (так зване "пряме"), згідно Закону України "Про за­побігання захворювання на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення", розділ II, ст. 10, проводиться у виняткових випадках," . коли існує реальна загроза життю пацієнтки і єдиним засобом порятунку хворий є екстрене переливання крові, а перевіреної донорської крові в запасі немає, дозволяється "пряме" переливання неперевіреної на ВИЛ-інфекцію крові за згодою пацієнтки або її законного представника. При цьому хвора або її законний представник повинні бути попереджені про можливий ризик зараження. Якщо пацієнтка без свідомості, рішення про переливання неперевіреної на ВИЛ-інфекцію донорської крові приймається консиліумом лікарів, що повинно бути письмово засвідче­не в історії хвороби" (Наказ № 5.09.05/671 МОЗ України від 26.11.98). Зразок перелитої необстеженої крові слід негайно відіслати для відповідного лабораторного обстеження.

Субкомпенсація кровообігу (ГШ II стадія) настійливо диктує необхідність активної терапії, і на пер­шому місці тут — переливання свіжозаготовленої донорської крові та призначення колоїдних та криста-лоїдних розчинів у співвідношенні 1:1.

У стадії оборотної декомпенсації (ГШ III стадії) тривають усі вищезазначені заходи. Переливання еритроцитної маси доцільне лише після стабілізації гемодинаміки та периферичного кровообігу. В про­тилежному випадку еритроцити не можуть виконати своєї головної функції переносу кисню і вливання буде в кращому випадку даремне.

Недоцільно використовувати для відновлення ОКЦ при крововтраті розчини глюкози. Остання швид­ко пересувається до внутрішньоклітинного сектора, істотно не збільшуючи ОКЦ. В той же час негативну роль відіграє кліткова гіпергідратація, що розвивається внаслідок введення великих кількостей глюкози.

УВАГА! У всіх стадіях ГШ для одночасної багатокомпонентної терапії слід використовувати 2-4 вени одномоментно (одну чи дві з них — центральні).

Швидкість інфузії (крапельна, струминна чи струминна під тиском) залежить від темпів і об'єму крововтрати, стану пацієнтки. При наявності геморагічного шоку, зниженні артеріального тиску вона має досягати 200 мл/хв. Таку висока швидкість інфузії можна забезпечити введенням препаратів у централь­ну (підключичну) вену чи 2-3 периферичні вени. У міру виходу пацієнтки з критичного стану — АТ на рівні 80-90 мм рт. ст. — швидкість інфузії поступово зменшують до 150-100, 50 мл/хв.

Зауваження:

1) При гіповолемійній гіпоксії не можна використовувати розчини глюкози, оскільки при гліколізі збільшується кількість метаболічної води й зростає потреба у кисні, наростає метаболічний ацидоз.

2) При масивній інфузійній терапії (на 150%-200% крововтрати) після нормалізації ОКЦ необхідно форсувати діурез із використанням еуфіліну, фуросеміду, лазиксу.

Надзвичайно важливою умовою успішної ІТ в практиці лікування акушерських кровотеч є забезпе­чення вливань лише підігрітих до температури тіла трансфузійних середовищ. Так, при масивних пере­ливаннях підігрітої до 30-36°С крові летальність у тяжких хворих дорівнювала 6%, а при трансфузіях холодної крові — 36%. Встановлено, що зігрівання розчинів до температури тіла збільшує хвилинний об'єм серця у тяжких хворих в середньому на 20-30%. У кожному акушерському відділенні має бути постійно включений нагрівач (водяна баня) для підігріву трансфузійних засобів.

Слід пам'ятати, що тривала гіпотензія не піддається швидкій корекції. Більш того, швидка "нор­малізація" недоцільна, тому що це переводить кровообіг у неврівноважений, нестійкий стан, що може спричинити перехід до глибшої декомпенсації. Тому рівень АТ слід довести до субкритичного (80-90 мм рт. ст.) і підтримувати його таким, не підвищуючи, до тих пір, поки не буде встановлена спонтанна стабілізація при мінімальній швидкості інфузії протягом 2-3 годин.

Інфузійно-трансфузійну терапію слід проводити під контролем пульсу, АТ, ЦВТ, погодинного діуре­зу, гемоглобіну, гематокриту, КЛС.Інфузійно-трансфузійна терапія, що спрямована на відновлення ОКЦ, може спричинити до позитив­ний ефект при лікуванні ГШ лише в тих випадках, коли водночас проводиться адекватна терапія, спря­мована на нормалізацію тонусу судинного русла: на І стадії ГШ, у зв'язку із спазмом судин, слід викори­стовувати спазмолітики (Но-Шпа, папаверин); на ІІ-ІІІ-ІУ стадіях, у зв'язку з делятацією судинного русла, необхідно використовувати глюкокортикоїди (преднізолон, гідрокортизон, дексаметазон). Адекватне по­повнення ОКЦ та нормалізація тонусу судинного русла при своєчасній зупинці кровотечі є факторами успішного лікування ГШ.Необхідно пам'ятати, що на усіх стадіях ГШ та ДВЗ-синдрому абсолютно протипоказане використан­ня фібріногену, препаратів сухої ппазми, селективних інгібіторів фібринолізу (епсилонамінокапронової та транексамової кислоти) та гепарину.Розвиток гіпоглікемії при масивній крововтраті змушує включати в ІТ концентровані розчини вугле­водів (10-20%). Введення таких розчинів не лише сприяє відновленню енергетичних ресурсів, але і по­тенціює гемодинамічний ефект.

У процесі лікування ГШ в зв'язку з порушенням обміну речовин необхідно проводити дезинтоксикацію, використовуючи неогемодез та інші препарати, а також проводити десенсибілізацію.Для профілактики розвитку "шокової" нирки, крім адекватного поповнення ОКЦ, дезинтоксикаційної і десенсибілізувальної терапії, необхідно забезпечити діурез на рівні 50-60 мл/год за допомогою еуфіліну (3 мг на 1 кг маси тіла), лазиксу (2-4 мг/кг) або фуросеміду (6-8 мг/кг) в комбінації з аль­буміном (10% -200,0), манітолом (1 мг/кг) або сорбітолом.Таку інфузійну терапію при необхідності можна повторювати через 6-12 годин протягом 2-3-х діб. У разі неефективності лікування та зростанні ознак "шокової" нирки необхідно ставити питання про про­ведення гемодіалізу.З метою профілактики "шокових" легенів, а також за наявності легенеію!' недостатності необхідно на фоні адекватного поповнення ОКЦ проводити штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) у режимі помірної гіпервентиляції із позитивним тиском у кінці виходу, покращити реологію крові (рефортан, реополіглюкін, гепарин), захистити від руйнування пневмоцити (глюкокортикоїди), катетеризувати та про­мивати трахею, застосовувати антибіотики широкого спектру дії, проводити дегідратаційну терапію (форсований діурез); із наростанням набряку легенів проводять ультрафільтрацію.Для профілактики й лікування "шокової" печінки необхідно впроваджувати своєчасне поповнення ОКЦ та нормалізацію мікроциркуляції, глюкокортикоїди, манітол або сорбітол, спазмолітики, глюкоза з інсуліном (під контролем цукру крові). Гепарин можна застосовувати лише як консервант при взятті крові від донорів.