2. Основні поняття про патологічні стани кістково-м’язової системи у дітей (викривлення хребта, плоскостопість), профілактика.

Проблеми профілактики і виправлення порушень постави і стопи ще далекі від повного вирішення і дуже актуальні. Сучасне вчення про реабілітацію хворих з функціональним і статичним порушеннями органів опори і руху виходить за рамки вузької спеціальності.Серед порушень органів опорно-рухового апарату людини, є такі, які розвиваються поступово, проте дуже часто бувають причиною різних страждань і нерідко призводять до інвалідності.Дослідження багатьох фахівців свідчать, що одним із найпоширеніших захворювань є плоска стопа, яка спостерігається у 40-50% дорослих і дітей.Деформація у вигляді плоскої стопи дуже негативно впливає на дитячий організм оскільки це захворювання порушує ресорну та амортизаційну функції склепіння стопи. Струси та вібрації під час ходьби, бігу та інших рухів передаються внутрішнім органам, що призводить до порушення їх функції. Струси хребта і головного мозку спричиняють мікротравми і головну біль, підвищену втомлюваність, загальне нездужання, що звичайно знижує працездатність, або призводить до її втрати.Під час обстеження дітей з плоскою стопою помічено 2 типові ознаки захворювання – це опущення поздовжнього склепіння і відхилення п’ятки назовні. Треба пам’ятати, що стопа є конструктивно складною частиною опорно-рухового апарату, яка складається з великої кількості кісток і зв’язок. Пластичність і легкість ходи, здатність стопи витримувати значні поштовхи під час трибків і бігу визначаються формою її кістяка і функцією м’язово-зв’язкового апарату.

Велика кількість авторів зазначає, що дитяча стопа порівняно з дорослою коротка, широка, а в п’ятці звужена; пальці розходяться, тоді, як у дорослих вони щільно прилягають один до одного. У дітей на підошві сильно розвинута підшкірна клітчатка, яка заповнює склепіння стопи.Обсяг рухів дитячої стопи більший, ніж дорослої, внаслідок більшої еластичності м’язово-зв’язкового апарату. Через це дитяча стопа найменш пристосована до статичних навантажень, швидко втомлюється і легко піддається деформації.Заслуговує на увагу і той факт, що між плоскою стопою і правильною поставою існує певний зв’язок. Неправильне положення тіла, ніг і стоп разом з несприятливим впливом навколишнього середовища може спричинити, особливо під час росту дитячого організму, розвиток деформацій і захворювання постави.Відомо, що постава – це вміння тримати своє тіло, навичка як а зовнішньо відображає запас тілесних і душевних сил людини. Правильна постава – результат виховання, навчання, тренування і своєчасного лікування різних функціональних деформацій. При неправильній поставі зазвичай голова опущена, плечі напружені і зведені вперед або одне плече вище від іншого, живіт виступає вперед, значно посилений поперековий згин, відставлений назад таз, кругла спина і запала грудна клітка. У процесі фізичного розвитку дитини формуються фізіологічні кривизни хребта, набуваються звички правильного утримання голови, сидіння, стояння. Все це забезпечує високі ресорні властивості органів опори, оберігає від небажаного впливу внутрішні органи і ЦНС. Адже неправильна постава і плоска стопа призводять до кіфотичної, сколіотичної або кіфосколіотичної постави, що в свою чергу погіршує діяльність серцево-судинної, нервової і дихальної систем, а також печінки і нирок. Найчастіше плоска стопа спостерігається у дітей ослаблених, які часто хворіють, мають різні порушення стану здоров’я, фізичного розвитку.

Плоска стопа – це деформація, яка характеризує зниження висоти склепіння стопи, її “розплющення”. Плоска стопа може бути природженою (до 5%) і набутою (до 95%). природжена плоска стопа буває дуже рідко. Вона зв’язана з внутрішньоутробним розвитком кістяка дитини. Ця деформація стопи дитини потребує особливої уваги рідних. Займатися цією патологією треба вже через 2 тижні після пологів. Під час кожного сповивання 10-20 разів на день слід обережно прогинати склепіння стопи, тримаючи однією рукою за п’ятку і гомілку, а другою – за склепіння і пальці. (6-8 разів на кожній нозі). Після лікувальних пасивних вправ треба помасажувати підошовну поверхню стопи. Тримати стопу треба двома руками, а великими пальцями рук від п’ятки до пальців глибоко масажувати підошву (10-12 разів кожну ногу). У повзунки необхідно вкладати щільний валик. Коли дитина навчиться сидіти, то під стопи підкладають круглу палицю діаметром 1,5 – 2 см і вчать катати її по підлозі. Як тільки дитина почне вставати у взутті, треба впоперек склепіння стопи вкласти щільний ватяний валик. Коли дитина почне ходити, необхідно замовити супінатори і регулярно виконувати спеціальні фізичні вправи. Влітку рекомендується ходити босоніж по піску, гальці, проводити пасивні вигинання склепіння стопи, масаж і спеціальні фізичні вправи. Всі ці заходи треба проводити до 3-5 років доти, поки не відновиться нормальне склепіння стопи. Надалі спеціальні фізичні вправи слід проводити як профілактичний захід.

Набута плоска стопа може бути статичною, рахітичною, травматичною і паралітичною.Рахітична плоска стопа розвивається, як результат хвороби рахіт, при якому кістки стають м’якими, піддатливими і легко деформуються під час навантаження.

Лікування – загальнозакріплювальне, вітамінотерапія, фізіотерапія. При нефіксованих формах показані гіпсові пов’язки, ортопедичні устілки, а при фіксованих деформаціях треба використовувати ортопедичне взуття.Травматична плоска стопа є результатом неправильного зростання кісток стопи при переломах і пошкодженні м’язів склепіння стопи. Лікування включає фізіотерапевтичні процедури, ортопедичні устілки, взуття, лікувальну гімнастику і масаж.Паралітична плоска стопа утворюється при паралічі м’язів, які деформують склепіння стопи, найчастіше внаслідок поліомієліту. В легкому випадку рекомендуються ортопедичне взуття, фізіотерапія, масаж і лікувальні фізичні вправи.

Найчастіше трапляється набута статична плоска стопа, яка формується протягом життя, статична плоска стопа може бути з поперечною або поздовжньою деформацією. Причини цієї патології можуть бути зовнішніми або внутрішніми. Зовнішні – це перевантаження, зв’язані з тривалим перебуванням на ногах, невідповідним взуттям. Внутрішні причини полягають у спадково-конституційній схильності, первинній слабкості м’язово-зв’язкового апарату. Реалізація цих причин пов’язана з початком ходьби, інтенсивним ростом дитини, статевою зрілістю. У дітей сила і тонус м’язів слабші, ніж у дорослих, а формування скелета ще не зовсім завершене. Тому раннє вставання на ноги ще при порівняно слабкому м’язово-зв’язковому апараті призводить до порушення постанови стопи. Дитина звикає до такого положення стопи і при слабкості м’язово-зв’язкового апарату, ослабленому здоров’ї та інших захворюваннях формується плоска стопа. Не останню роль у деформації стопи в дитини відіграють швидке нарощування ваги і відносна слабкість м’язів.Важливим етапом профілактики лікування ускладнень у разі плоскої стопи є раннє виявлення, своєчасне і якісне лікування дитячої патології опорно-рухового апарату, особливо нижніх кінцівок. У результаті масового обстеження у дошкільних закладах і школах виявлено велику кількість дітей з порушеннями постави, скривленням хребта і різними деформаціями стопи, що викликає занепокоєння лікарів, педагогів і батьків.Проблема з фізичної підготовки в школі деякою мірою передбачає вправи, які зміцнюють м’язово-зв’язковий апарат нижніх кінцівок і тулуба, але відсутня адекватна комплексна реабілітація дітей дошкільного і раннього шкільного віку, з використанням різних засобів і методів кінезіотерапії.

Діагноз плоскої стопи ставлять на основі огляду, рентгенографії, плантографії, подометрії. Лікуванню підлягають ті діти, в яких у 4-річному віці вже є ознаки плоскої стопи і хоча б у одного з батьків є це захворювання. Лікування в основі своїй консервативне і комплексне, в ньому провідне місце посідають лікувальна гімнастика, масаж і фізіотерапія. Спеціальні фізичні вправи зміцнюють м’язи, які підтримують склепіння стопи, сприяють натягуванню зв’язкового апарату, коригують хибну постанову стоп, виховують стереотип правильного положення всього тіла і нижніх кінцівок під час стояння, сидіння і ходьби, зміцнюють організм, поліпшують обмін речовин, активізують руховий режим. Особливе місце належить спеціальним вправам, які спрямовані на виправлення деформації стопи.На початку курсу лікування вправи виконують у вихідному положенні сидячи або лежачи, що виключає вплив ваги, тіла на склепіння стопи, коли м’язи ще недостатньо зміцніли. Надалі призначаються вправи з вихідного положення стоячи або в ходьбі, які надають змогу, крім тренування і зміцнення м’язів коригувати склепіння стоп і вальгусне встановлення їх. Всі ці вправи рекомендується включати в режим дня дітей (ранкова гігієнічна гімнастика, уроки фізкультури в школі, спеціальні вправи для домашніх занять і процедура лікувальної гімнастики). Для зміцнення м’язів, які активно беруть участь у підтриманні нормальної висоти склепінь, крім лікувальної гімнастики, треба застосовувати вправи. які необхідні в природних умовах, - ходьбу босоніж по пухкій землі, піску, колоді, лазіння по канату, жердині, підгрібання піску стопами, плавання.Під час лікування і для профілактики плоских стоп широко застосовують масаж. Особливо він показаний при появі болю і втоми в ногах після довгого стояння, ходіння, наприкінці дня. Лікувальний масаж належить до найбільш адекватних фізіологічних методів впливу на організм дитини з патологією стопи. Особливо важливу роль він відіграє у відновному лікуванні, бо сприяє нормалізуванню порушених функцій та зміцненню захисних сил організму. Масаж має широкий спектр дії на організм, з якого слід виділити, як найбільш важливі, вплив на макро – і мікро-циркуляцію, регулювання тонусу м’язів і функції з’єднувальної тканини, дію на больові рецептори – гіпоальгезію та седативний ефект. Крім нервово-рефлекторної дії масажу на організм, слід відзначити його безпосередній механічний тиск на м’які тканини стопи дитини, що сприяє утворенню в шкірі і м’язах високоактивних хімічних речовин (гістомін, ацетил-холін), які спричинюють розширення капілярів і забезпечують мобілізацію захисних сил організму дитини. Масаж проводять курсами протягом 1,5-2 місяців, тривалість однієї процедури – 10-15 хв.Усі згадані заходи дуже важливі під час лікування плоскостопості, але необхідно знати і пам’ятати, що лікувати вже сформовану плоскостопість значно складніше, ніж застерегти появу цієї патології. У цьому разі спеціальні фізичні вправи і масаж просто необхідні, оскільки в основі профілактики плоскостопості лежать зміцнення м’язово-зв’язкового станату стопи, підвищення тонусу і сили м’язів стопи і гомілки.

Профілактика плоскостопості складається з організації правильного фізичного виховання дітей у всіх вікових періодах, зміцнення м’язово-зв’язкового апарату нижніх кінцівок, забезпечення дітей національним взуттям. Також необхідно слідкувати за правильною ходою дитини і гігієною стоп. Для оздоровлення рекомендуються ті види спорту, які не зв’язані з перевантаженням нижніх кінцівок, наприклад плавання. Таким чином, систематичне використання спеціальних фізичних вправ і комплексних порад з профілактики дають змогу запобігти плоскостопості або стабілізувати процес деформації, зняти біль у м’язах і суглобах і підвищити можливості всього опорно-рухового апарату дитини.

Версій про причину виникнення сколіотичної деформації багато і з кожним днем їх стає все більше, відповідно і пропонованих методів лікування стає все більше, але, на жаль, частина з них не терпить ніякої критики, деколи виявляючись не просто не ефективними, але і небезпечними для здоров'я.Сколіоз (scoliosis; грецьк. skoliosis викривлення) - це захворювання опорно-рухового аппарата, що характеризується викривленням хребта у фронтальній (бічний) площині з розворотом хребців навколо своєї осі, що веде до порушення функції грудної клітки, а також до косметичних дефектів.Хребет, якщо дивитися на нього ззаду, повинен бути прямим. У деяких він, проте, приймає S-образну форму (сколіоз). У легких випадках це не веде до яких-небудь ускладнень. При значному викривленні хребта, коли він повертається навколо своєї осі, іноді виникають болі і його здатність нормально функціонувати зменшується. З погляду біомеханіки, процес формування ськоліотичної деформації - це результат взаємодії чинників, що порушують вертикальне положення хребта, і пристосовних реакцій, направлених на збереження вертикальної пози.Терміном «сколіоз» позначається бічне викривлення хребта. Причому цей термін вживається як відносно функціональних вигинів хребта у фронтальній площині («функціональний сколіоз», «сколіотична постава», «антальгічний сколіоз»), так і відносно прогресуючого захворювання, що приводить до складної, деколи важкої деформації хребта («сколіотична хвороба», «структуральний сколіоз»).

Сколіотична хвороба, або сколіоз, на відміну від функціональних викривлень хребта у фронтальній площині, характеризується прогресуючою в процесі зростання клиновидною і торсіонною деформацією хребців, а також деформацією грудної клітки і тазу.  Структуральний сколіоз розвивається при деяких обмінних захворюваннях, що приводять до функціональної неповноцінності сполучнотканинних структур - синдромі Марфана, синдромі Элерса-Данлоса, гомоцистінурії, рахіті. При цих захворюваннях ськоліотична деформація виступає як один з симптомів, причому не найголовніший.  Статичним сколіозом прийнято називати структуральний сколіоз, первинною причиною якого є наявність статичного чинника - асиметричного навантаження на хребет, обумовленого природженою або придбаною асиметрією тіла (наприклад, асиметрією довжини нижніх кінцівок, патологією тазостегнового суглоба або природженої кривошиї). При статичному сколіозі темп прогресування і тяжкість деформації залежать від співвідношень вираженості статичного чинника і чинника функціональної неспроможності структур, що забезпечують утримання вертикального положення хребта. При хорошому функціональному стані м'язово-зв'язкового апарату і міжхребцевих дисків викривлення хребта може тривало залишатися функціональним по характеру або зовсім не приводити до розвитку прогресуючого сколіозу. До тих пір, поки пульпозне ядро міжхребцевого диска зберігає центральне положення, передаваний на диск тиск ваги тіла розподіляється рівномірно за всією площею опорного майданчика нижчерозташованого хребця, не викликаючи прогресуючої клиновидно-торсіонної деформації. Якщо ж за наявності трохи вираженого статичного чинника слабкі компенсаторні механізми або є функціональна неповноцінність сполучнотканинних структур, сколіотичний чинник формує і обумовлює прогресування деформації. При функціональній неспроможності м'язів велика частина навантаження по утриманню вертикальної пози переноситься на зв'язки. Достатній ступінь натягнення зв'язок досягається за рахунок значного збільшення кута викривлення хребта, що приводить до збільшення навантаження на міжхребцеві диски, стійкого бічного зсуву пульпозного ядра і формуванню таким чином сколіотичного чинника. Статична компенсація грубої асиметрії тіла може досягатися за рахунок значного викривлення хребта. При цьому міжхребцеві диски піддаються великому асиметричному навантаженню, яке приводить до формування сколіотичного чинника навіть за відсутності диспластичних змін, слабкості м'язів і конституціональної слабкості сполучнотканинних структур.

При сколіотичній хворобі, що виділяється в окрему нозологічну форму викривлення хребта - головний симптом. Терміном«сколіотична хвороба» об'єднують природжений, диспластичний і ідіопатичний сколіоз ( тобто сколіоз неясного генеза). Природжений сколіоз обумовлений грубими пороками розвитку скелета, такими, як додаткові бічні клинохребці хребта. При природженому сколіозі форма викривлення знаходиться в прямій залежності від локалізації і характеру аномалій.  Причина розвитку диспластичного сколіозу - дисплазія міжхребцевого диска, що виражається в ексцентричному розташуванні пульпозного ядра. При диспластичному сколіозі часто виявляються такі кісткові аномалії, як незарощення дужок хребців, порушення тропізма суглобових відростків, люмбалізація S - I, сакралізація L - V, що свідчать про наявність «диспластичного синдрома». При так званому ідіопатичному сколіозі сучасними засобами обстеження не вдається виявити безпосередньої причини розвитку викривлення хребта.  В юнацькому віці іноді виникає інша, більш небезпечна форма викривлення хребта, точна причина якого невідома. Тут йде мова про хворобу Шеєрманна-Мау. Захворювання виникає внаслідок нерівності майданчиків тіл уражених грудних, рідше верхніх поперекових хребців. Уражені хребці відстають в зростанні у висоту, тут формується кіфоз, пізніше - стоншування міжхребцевих дисков. Деформація в цьому випадку буває дуже сильною, відчуваються болі і відчуття «скутості» у області хребта, швидка стомлюваність. Для підлітків, про яких йде мова, викривлення спричиняє за собою також значні психологічні травми. Механогенез розвитку деформації при хворобі Шеєрманна-Мау представляється таким чином:  1. Первинно виникла патологічна кіфотична деформація в грудному відділі хребта приводить до зсуву центру тяжіння тулуба до переду. У відповідь для компенсації цього патологічного стану відбувається відкидання всього тулуба назад за рахунок розвороту тазу у тазостегнових суглобах, оскільки цей механізм компенсації є найбільш ефективним.   2. Знов виникла біомеханічна ситуація приводить до зміни навантажень в поперековому відділі хребта, який, будучи менш жорстким, ніж грудний відділ, під дією вигинаючих навантажень, що збільшилися, за рахунок збільшення плеча сили продовжує згинатися, що приводить до поступового посилення поперекового лордоза. Посилення лордоза, що продовжується, неминуче приводить до втрати вертикального положення тулуба. Для запобігання цій ситуації у міру посилення поперекового лордоза відбувається поступове повернення тазу в нормальне положення.  3. Нова патологічна біомеханічна ситуація рівноваги системи, що створилася, не виключає подальшого прогресування як грудного кіфоза, так і поперекового лордоза. М'язи тулуба, що включилися в процес компенсації, фіксують положення тазу і тим самим вимикають первинний механізм компенсації. Тепер продовження збільшення грудного, кіфоза може бути компенсоване тільки за рахунок згинання в колінних і тазостегнових суглобах, оскільки фізіологічні можливості перерозгинання поперекових рухових сегментів також вичерпані. Згинання в колінних і тазостегнових суглобах найвиразніше позначається на зміні просторового положення грудного відділу хребта, що виявляється в зміні положення хорди його дуги.  4. Формується типова поза хворого, яка дозволяє утримати тулуб у вертикальному положенні, але не запобігає повільному прогресування грудного кіфоза, який з віком і у міру завершення перебудови тіл хребців стає ригідним.  5. Інклінація, що виникає в дійсних суглобах поперекового відділу хребта приводить до виникнення больового синдрому, а наростаюча деформація - до появи неврологічних симптомів конфлікту спинного мозку і хребетного каналу.

Лікування сколіоза складається з трьох взаємозв'язаних ланок: мобілізація викривленого відділу хребта, корекція деформації і стабілізація хребта в положенні досягнутої корекції. Для корекції деформації хребта вельми ефективні методики мануальної терапії. Збереженню ж досягнутої корекції з їх допомогою можна сприяти лише побічно, за рахунок формування нового статико-динамічного стереотипу, адаптованого до змін, що вносяться у форму хребта. Зміна статико-динамічного стереотипу здійснюється шляхом цілеспрямованої дії на вище- і нижчерозташовані по відношенню до основного викривлення ланки опорно-рухового апарату і регуляції співвідношень тонусу зв'язаних м'язових груп, що беруть участь у формуванні постави. Проте основним і найбільш важким завданням, рішення якого визначає успіх лікування в цілому, є не мобілізація і корекція викривлення, а стабілізація хребта в коригованому положенні. Корекція деформації, не підкріплена заходами, що забезпечують стабілізацію хребта, неефективна.Консервативні методи лікування не можуть робити безпосереднього впливу на структурні зміни хребта. Тому безглузді спроби механічно «випрямити» викривлення хребта, викликане структурною перебудовою хребців і міжхребцевих дисків. Суть консервативного лікування полягає в корекції викривлення хребта за рахунок зменшення функціонального компоненту викривлення і стабілізації досягнутої корекції за рахунок поліпшення функціонального стану м'язово-зв'язкового апарату або за допомогою корсетування.