6.Исследование нарушений ориентировки и сознания

Сознание — это наивысшая, свойственная только человеку функция, выражающаяся в целенаправленном отражении мира, предварительном построении действий, предвидении их результатов, регулировании взаимоотношений человека со средой и познании мира.

Основными характеристиками сознания являются: степень его ясности (уровень бодрствования), объем (широта охвата явлений окружающего мира и собственных переживаний), содержание (полнота, адекватность и критичность оценки используемых запасов памяти, мышления, эмоционального отношения) и непрерывность (способность осознавания и оценки прошлого, настоящего и будущего).

Понятие сознания в психиатрии не совпадает с его философским и психологическим содержанием. В качестве критериев нарушения сознания берутся:

• дезориентировка во времени, в месте, ситуации;

• отсутствие отчетливого восприятия окружающего;

• разные степени бессвязности мышления;

• затруднения воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.

В психиатрии выделяют разные формы нарушения сознания: непсихотические и психотические.

Непсихотические формы нарушения сознания - это «простые» нарушения сознания, по типу угнетения ясности осознания. К непсихотическим формам нарушения сознания относятся обморок, обнубиляция и оглушение, сомноленция, сопор, кома. Обморок — кратковременная потеря сознания в результате преходящей анемии мозга. Обнубиляция — колеблющееся по интенсивности легкое затемнение сознания с затруднением осмысливания ситуации, понимания смысла происходящего и чужой речи. Под сомноленцией (сонливостью) понимают легкую степень оглушения с замедленностью психических процессов, недостаточностью ориентировки в месте и во времени. Четких границ между такими состояниями, как обнубиляция, сомноленция и оглушение нет.

Наиболее распространенными видами выключения сознания являются оглушение, сопор и кома. Оглушенное состояние сознания. Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах. Оглушенное состояние сознания характеризуется резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. При этом происходит нарушение осмысления окружающего и самого себя вследствие резкого повышения порога восприятия, угнетения психических функций. Больные отвечают на вопросы как бы «спросонок», сложное содержание вопроса не осмысливается. Ориентировка в обстановке неполная или отсутствует. Состояние оглушения сознания длится от нескольких минут до нескольких часов.

Выраженная степень оглушения граничит с сопором (полным выключением сознания с сохранностью оборонительных реакций и других безусловных рефлексов), а последний с комой (глубоким выключением сознания с появлением патологических рефлексов и на­рушением функций жизненно важных систем).

Психотические формы нарушения сознания это «сложные» нарушения сознания, «качественные» синдромы помрачения сознания. Им свойственны неотчетливость, затруднение, фрагментарность или полная невозможность восприятия; дезориентировка во времени, месте и ситуации; ослабление и даже исключение способности к суждениям; затруднение запоминания текущих событий и собственных переживаний, отрывочность или отсутствие воспоминаний о периоде помрачения сознания.

Синдром растерянности («аффект недоумения») характеризуется расстройством самосознания, познания и приспособления к окружающему. Больной беспомощен, на лице — мимика недоумения, взгляд блуждаю­щий, движения и ответы на вопросы неуверенные, вопро­сительные и непоследовательные, прерываемые молчанием. Иногда больные просят объяснить, что происходит с ними и вокруг.

Синдром астенической спутанности сопровождается «мерцанием» ясности сознания, выраженной истощаемостью психических процессов, углублением помрачения сознания к вечеру. В начале беседы больные еще могут четко отвечать на вопросы, а затем их речь становится невнятной, «бормочущей», нарушается контакт с окружающими. Синдром астенической спутанности часто наблюдается у детей и подростков при инфекционных заболеваниях, в ночное время он нередко сменяется делирием.

Делириозное помрачение сознания. Это состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка в окружающем мире при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков вос­поминаний. Возникает не просто дезориентировка, а ложная ориентировка во времени и пространстве. На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, иногда более стойкие иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи.

Онейроидное (сновидное) состояние сознания характеризуется причудливым сочетанием отражения реального мира и всплывающих в сознании ярких, чувственных представлений фантастического характера. Больные «совершают» межпланетные путешествия, «оказываются среди жителей Марса». Нередко встречается фантастика с характером громадности: больные присутствуют «при гибели города», видят, как «рушатся здания», «проваливается метро». Воспоминания о пережитом хорошо сохраняются. Одновременно больной может утверждать, что он находится в психиатрической клинике, что с ним разговаривает врач. Обнаруживается сосуществование реального и фантастического.

Аментивный синдром, или аменция, — это наиболее глубокая степень помрачения сознания, возникающая преимущественно в связи с длительными, истощающими организм болезнями, инфекциями и интоксикациями. Для аменции характерны дезориентировка в месте, во времени, нарушение синтеза восприятий, нестойкие иллюзии и галлюцинации, расстройства мышления вплоть до бессвязности (инкогеренции) и др.

Сумеречное состояние сознания. Этот синдром внезапно наступает, длится непродолжительное время и столь же внезапно прекращается, вследствие чего его называют транзиторным, то есть преходящим. Сумеречное состояние сознания характеризуется обшей дезориентировкой, возможным сохранением внешне упорядоченных и даже сложных действий, наличием образного бреда, ярких зрительных галлюцинаций, бурных аффектов (страха, тоски, злобы), полным или почти полным отсутствием воспоминаний, часто совершением сложных автоматизированных и нередко катастрофически опасных поступков.

Псевдодеменция — разновидность сумеречного со­стояния сознания. Она может возникнуть при тяжелых деструктивных изменениях в центральной нервной системе и при реактивных состояниях и характеризуется остро наступающими расстройствами суждения, интеллектуалыю-мнестическими расстройствами. Больные забывают названия предметов, дезориентированы, с трудом воспринимают внешние раздражители. Образование новых связей затруднено, временами можно отметить иллюзорные обманы восприятия, нестойкие гал­люцинации с двигательным беспокойством.

Наряду с различными формами нарушения сознания как отражения окружающей действительности в клинике выделяется своеобразная форма нарушения самопознавания — деперсонализация. Деперсонализация характеризуется чувством отчуждения собственных мыслей, аффектов, действий, своего «Я», которые воспринимаются как бы со стороны. Час­тым проявлением деперсонализации является нарушение «схемы тела» — нарушение отражения в сознании основных качеств и способов функционирования собственного тела, его отдельных частей и органов.

Проверка ориентировки в месте, времени и собственной личности позволяет в общих чертах выяснить уровень сознания пациентка. Она тестируется простыми вопросами, в том числе, где пациент находится, знает ли он дату (сезон, год) и знает ли, кто он такой. Ориентировка меняется при расстройствах сознания (делирий, онейроид, аменция, сумерки). Трудно отличить нарушения ориентировки от бредовой интерпретации окружающего, поэтому условно говорят о двойной ориентировке при бреде. При множественном личностном расстройстве может быть множественная ориентировка.

Хотя в клинической психологии часто между ориентировкой и сознанием ставится часто знак равенства, последнее понятие значительно шире. Исследование сознания основано на способности обследуемого реагировать на окружающие воздействия, в том числе на речь, прикосновение, боль, другие рефлекторные воздействия. Также изучаются особенностям внимания, восприятия, мышления, структуре речи (лингвистика измененных состояний сознания). К нему еще относятся представления о собственном Я (единичном или множественном), телесном образе и месте своего Я в отношениях с окружающими, а также целостность образа мира (форм, динамики, цвета). Сновидения и собственно сон тоже отражают эту психическую функцию.

Количественные расстройства сознания исследуют по речевому контакту, рефлексам, поведению, реакциям на стимулы. К признакам минимальных расстройств сознания относятся пассивное внимание, нечеткость восприятия, нарушения осмысления, ослабленное запоминание и воспоминание, затрудненное подыскивание слов, снижение способности к суждениям и умозаключениям. При этих расстройствах в речи отмечаются повторы (персеверации), повторы вопроса, увеличиваются расстояние между словами, число слов-«паразитов», недоговариваются окончания слов.

Расстройства сознания представляют либо собой завершенные синдромы (делирий, онейроид, аменция, сумеречное расстройство сознания), либо включены в диссоциативный синдром, органические расстройства личности.