33.Психотерапия детей и подростков.

Концептуальным основанием детско-подростковой психотерапии является тот факт, что психофизический облик ребенка, в отличие от взрослого, качественно меняется в течение короткого времени, и тем быстрее, чем младше возраст. Возвращение в прежнее, доболезненное состояние психики не может служить оптимальной целью в работе с ребенком, находящимся в процессе интенсивного роста и развития. Поэтому важно, чтобы психическое состояние к моменту окончания психотерапии характеризовало пациента не до болезни, а соответствовало тому уровню развития психики, который сформировался бы к этому времени при сохранении благоприятных внешних и внутренних условий созревания.

В отличие от взрослых, решение о начале психотерапии у детей принимается родителями. Кроме того, отсутствуют другие необходимые для психотерапии у взрослых компоненты: сознание болезни, добровольное решение и воля к выздоровлению. Нередко и сам симптом у ребенка несет в себе «послание к взрослым» или является средством борьбы с ними, и таким образом с его помощью ребенок отвоевывает свое место. Необходимость учитывать и корректировать внутрисемейную ситуацию, социальное окружение (детский сад, школа) ребенка делает детского психотерапевта в какой-то мере всегда системным (семейным или групповым) психотерапевтом.

Внушение присутствует при любых видах психотерапии. Оно может проводиться наяву. И тогда оно разделяется на прямое и косвенное. У маленьких детей используется механизм импржтинга (запечатления), который состоит в произнесении коротких фраз во время игры без ее прерывания для вызывания ориентировочной реакции и запечатления. Внушение может быть даже шоковым. Прямое внушение во сне может использоваться не только психотерапевтом, но и родителями. Оптимальная фаза для проведения прямого внушения во сне - фаза поверхностного сна, так как в глубоком сне внушение не воспринимается, а в фазе сновидений внушение может вступить в непредсказуемое сочетание с содержанием сновидений. Родителями может использоваться этот вид внушения после обучения терапевтом, в том числе записанный на пленку. Прямое внушение эффективно при невротических реакциях, неврозах, психосоматических и поведенческих симптомах. При косвенном внушении используются посредники: родители, игры, игрушки, режимные и лечебные моменты и процедуры, медикаменты. В родительском косвенном послании используется периферический слух. Родители в разговоре между собой, находясь в поле досягаемости слуха ребенка, используют суггестивные формулы позитивного значения («Я знаю, что она сможет») или говорят что-то информирующее или убеждающее (рассказ о том, что кто-то это уже сделал). С косвенным посланием связан и плацебо-эффект от назначения индифферентного вещества с информацией о его положительном эффекте. Родительский плацебо-эффект особенно важен при работе с маленькими детьми, которым еще невозможно дать прямые установки. Наиболее действенное внушение производится в состоянии гипноза.

Гипноз, особенно его мягкие, "недирективные варианты, широко используется в детской практике. Дети поддаются гипнозу легче, чем взрослые. В настоящее время считается, что гипноз возможен с того времени, когда «ребенок может слушать сказку». Широкое применение находит собый вид гипноза - эриксоновский гипноз, заключающийся в особой недирективной технике гипнотизации, использующей язык образов.

Гипноз у детей можно использовать для лечения фобий, энуреза, энкопреза, мутизма, заикания, сосания пальца, выдергивания волос, обгрызания ногтей, тиков. Находит применение гипноз в лечении таких психосоматических и соматоформных расстройств у детей и подростков, как экзема, астма, неосложненные формы сахарного диабета, рвота, психогенные боли и боли физического происхождения, эмоциональные срывы, конверсионные реакции. Гипнотический транс может оказывать поразительное влияние на боль. Особенно часто он используется у больных с ожогами, онкологическими заболеваниями, при операциях у стоматолога и перед первым гинекологическим обследованием у девочек. Гипноз может способствовать снижению выраженности посттравматических стрессовых расстройств, устранять трудности засыпания, ночные страхи и кошмары.

Самовнушение, использующее многие техники, обращено прежде всего к ресурсам психики, а не к проблеме. Оно возможно у детей с 7-8-летнего возраста, достаточно психомоторно стабильных и мотивированных на лечение. Аутогенная тренировка, предложенная Дж.Шульцем, наиболее эффективна при функциональных и психосоматических нарушениях. В развернутом виде применима не ранее подросткового возраста, хотя ее элементам ребенок может быть обучен и гораздо раньше.

Игровая психотерапия опирается на основные функции детской игры. Она широко применяется в, детском возрасте при терапии большого круга психических расстройств, нарушений поведения и социальной адаптации, особенно часто - при неврозах у детей. Игровая психотерапия позволяет посредством символизации и механизма фантазийного «исполнения желаний» отреагировать и разрешить внутриличностные конфликты. Будучи воспроизведенными в игре, травматические переживания подчиняются «хозяину игры». Таким образом, ребенок подчиняет себе ситуацию, в которой он в реальности чувствует себя бессильным. Помимо этого, в процессе игры ребенок учится достигать отделения себя от матери или человека, ее заменяющего. Это особенно важно для детей с эмоциональными расстройствами. Кроме того, в процессе игры ребенок усваивает необходимые социальные навыки (вступать в контакт, расставаться, делиться игрушками и др.). Он учится примерять желанные взрослые роли, адаптируется в среде людей, у него уменьшается страх смерти. Игровая психотерапия используется у детей и подростков в индивидуальной, семейной и групповой формах. Может проводиться как амбулаторно, так и в стационаре, в условиях школьной работы психолога.