Жидкостный баланс

Пациенты с хронической печеночной недостаточностью и асцитом обычно удерживают натрий и воду, теряют калий, у них развивается гипоальбуминемия. Метаболический ацидоз или алкалоз и гипогликемия также являются признаками заболевания печени. Гипокалиемия, метаболический алкалоз и гипогликемия усиливают энцефалопатию. Эти нарушения необходимо корректировать на ранней стадии. Точная диагностика ацидоза или алкалоза требует проведения анализа газов крови. Результаты клинической оценки обычно бывают неточными, и коррекция скорее приведет к ухудшению, чем к положительным сдвигам в состоянии пациента. В большинстве случаев кислотно-щелочной баланс можно легко скорректировать без анализа газов крови, устранив гипокалиемию и дегидратацию, что приведет к улучшению тканевой перфузии, особенно в почках. При наличии ацидоза вводят раствор Рингера — Локка, в то время как при алкалозе следует применять изотонический раствор декстрозы с добавлением калия. Большую осторожность необходимо соблюдать при введении растворов, содержащих высокие уровни натрия, который часто удерживается при хроническом заболевании печени. Асцит гепатического происхождения может быть следствием задержки натрия и воды, гипоальбуминемии или портальной гипертензии. Коррекцию асцита можно отложить, если он не препятствует нормальному дыханию. Уменьшения асцита достигают, применяя диуретики, диеты с низким содержанием соли и в некоторых случаях абдоминальный парацентез. Такие диуретики, как фуросемид, часто используют для быстрого удаления жидкости. Их следует применять осторожно, так как они приводят к еще большим потерям калия. Спиронолактон (Aldacton; Searle Pharmaceuticals) в дозе 1—2 мг/кг дважды в день и тиазид (Vetidrex; Ciba-Geigy Agrochemicals) в дозе 2 мг/кг ежедневно относятся к калиесберегающим препаратам и гарантируют безопасность длительного использования. Абдоминальный парацентез нежелателен для коррекции асцита, потому что он еще больше уменьшает уровень белка, повышает риск перитонита и может вызвать гиповолемический шок. Жидкость, удаленная таким способом, часто накапливается вновь за несколько дней, если не скорректировать основную проблему. Единственным показанием для парацентеза брюшной полости является выраженная дыхательная недостаточность. Плазмозаменители для внутривенного применения, такие как Гемакцель (Hoechst Animal Health), могут быть полезными в некоторых случаях развития асцита. Препарат увеличивает объем циркулирующей крови, улучшает почечную перфузию и увеличивает образование мочи, что помогает удалить удерживаемую жидкость.

Коррекция энцефалопатии

Энцефалопатии различной степени тяжести довольно распространенная патология среди собак, но редко встречается у кошек. Проблемы возникают из-за нарушения преобразования в печени кишечного аммиака в мочевину, так что аммиак остается в кровотоке и в центральной нервной системе, что приводит к снижению уровня возбудительных нейротрансмиттеров и повышению уровня ингибиторных нейротрансмиттеров. Абсорбируемые меркаптаны и летучие жирные кислоты, вырабатываемые бактериями в кишечнике, также участвуют в развитии энцефалопатии. При развитии печеночной комы следует немедленно начать лечение, чтобы уменьшить уровень аммиака в крови. Оно включает перерыв в кормлении, опорожнение толстого кишечника посредством клизм, введение неомицина и лактулозы в лечебной клизме и проведение внутривенной инфузионной терапии для коррекции гипокалиемии, гипогликемии и метаболического алкалоза. Внутривенное введение аминокислот с разветвленной цепью также помогает в лечении. Если энцефалопатия не угрожает жизни, то лечение следует направить на уменьшение образования и абсорбции аммиака в кишечнике. Этого можно достигнуть, создавая менее благоприятную среду для мочевинообразующих бактерий, редуцируя рН в пределах кишечника, а также ускорив перенос фекального вещества через толстый кишечник без индуцирования выраженной диареи. При низком рН аммиак превращается в аммиачную соль, которая хуже аборбируется. Этого достигают и применением лактулозы (Lactulose Solution BP; Duphar Laboratories), полисинтетического дисахарида, перорально 1—2 мл/кг три раза в день, хотя дозировку следует подбирать для каждого пациента и по характеру испражнений. У кошек доза лактулозы составляет 1 мл дважды в день перорально. Развитие микрофлоры подавляют применением антибактериальных препаратов. Для этой цели подходит неомицин в дозе 20 мг/кг дважды в день, однако замечены случаи развития резистентности бактерий и токсикоза, особенно у кошек. Метронидазол (Flagyl; RMB Animal Health) также оказывает положительный эффект в контроле за энцефалопатией в дозе 7,5 мг/кг дважды в день. Некоторые авторы для контроля за энцефалопатией рекомендуют пробиотики, однако другие находят эти препараты недостаточно эффективными. Предлагается также пероральное введение лактулозы вместе с неомицином на начальных стадиях энцефалопатии, по достижении же достаточной степени контроля неомицин можно отменить, оставив лактулозу. 10—20 мл 1%-го раствора неомицина с 5—10 мл лактулозы можно вводить ректально. Для уменьшения бактериального роста предлагают также вводить в толстый кишечник 10%-ный раствор повидона и йода в дозе 5—10 мл. Процесс превращения аммиака в мочевину можно усилить путем поддержания уровня сахара в крови, а дополнительного уменьшения энцефалопатии достигают коррекцией гипокалемии, азотемии и алкалоза. Кроме того, следует направить максимум усилий на уменьшение катаболизма белка, который увеличивает образование аммиака и требования к преобразованию его печенью в мочевину. Наличие аргинина также обязательно в цикле образования мочевины, и его можно применять при острой энцефалопатии. Необходимо избегать использования любых седативных средств, транквилизаторов и анестетиков, так как они еще больше угнетают центральную нервную систему. Не следует также применять метионин и липотропные препараты, так как они увеличивают образование меркаптана. Необходимо контролировать кровотечение в желудочно-кишечном тракте вследствие образования язв, для чего используют циметидин в дозе 4 мг/кг дважды в день перорально, так как при кровотечении появляется источник белка для бактериального брожения и выработки аммиака. В некоторых случаях энцефалопатии необходимо скорректировать сосудистую патологию, такую как портосистемный анастомоз. При этом до хирургического вмешательства следует провести медикаментозное лечение, чтобы уменьшить риск анестезии.