Компонент – «лекарственное средство» Требования, предъявляемые к антимикробным препаратам:

1. владения высокой антимикробной активностью;

2. выраженная избирательность действия;

3. наличие необходимого антимикробного спектра действия;

4. наличие бактерицидного характера действия;

5. высокая проницаемость через биологические мембраны (в том числе через гематоэнцефалический барьер);

6. высокая эффективность в различных биологических средах;

7. не должен вызывать быстрого развития резистентности среди микроорганизмов и сенсибилизации макроорганизма;

8. отсутствие побочных эффектов;

9. минимальная токсичность;

10. большая широта терапевтического действия.

Наиболее частые причины неэффективности антимикробной терапии.

Со стороны препарата: неправильный выбор, неадекватная доза, неправильный путь введения, плохого всасывания , увеличена скорость вывода или инактивации, плохое проникновение в очаг инфекции (например, головной мозг, глаз, предстательная железа) Со стороны организма больного: недостаточность механизмов защиты, недренованний гнойный очаг, наличие инфицированного инородного тела, мертвая ткань.

Со стороны возбудителя: развитие лекарственной устойчивости, суперинфекция другим возбудителем, изначально двойная инфекция при определении только одного из возбудителей и назначения соответствующего лечения.

Классификация антимикробных препаратов

По химической структуре:

1. Антибиотики, имеющие в структуре бета-лактамное кольцо (пенициллины, цефалоспорины, карбапенем , монолактамы).

2. Антибиотики, имеющие в структуре макроциклическое лактамное кольцо (макролиды , азалиды).

3. Антибиотики – ингибиторы ДНК - гиразы (хинолоны, фторхинолоны).

4. Антибиотики, содержащие в молекуле аминосахара (аминогликозиды).

5. Антибиотики, структурной основой которых является четыре конденсированных шестичленных цикла (тетрациклин).

6. Линкозамиды.

7. Гликопептиды.

8. Оксазолидиноны.

9. Антибиотики – производные диоксиаминофенилпропана (хлорамфеникол (левомицетин )) .

10. Производные 8- оксохинолин .

11. Производные нитрофурана .

12. Производные хиноксалина .

13. Нитроимидазолы .

14. Сульфаниламиды.

15. Противотуберкулезные средства .

16. Противогрибковые средства .

17. Другие антимикробные препараты (фузафунгин, Фузидиевая кислота).

По механизму действия:

1. Нарушение синтеза клеточной стенки бактерии :

а) путем инактивации реакции транспептидирования и препятствия нормальной сборке пептидогликанового слоя клеточной стенки (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактам , гликопептиды (ванкомицин)

б) путем угнетения синтеза промежуточных предшественников пептидогликанов (гликопептиды (тейкопланин), фосфомицин)

2. Нарушение проницаемости цитоплазматической мембраны или активного транспорта через клеточную мембрану (полимиксины, противогрибковые препараты).

3. Нарушение внутриклеточного синтеза белков рибосомами бактерий:

а) необратимо (на неспецифическом рецепторе 30S-субъединицы 70S-рибосомы бактерии):

- Тетрациклины;

- Аминогликозиды;

б) обратно (на специфическом рецепторе 50S-субъединицы 70S-рибосомы бактерии):

- Макролиды ;

-Линкозамиды;

- Хлорамфеникол.

4. Нарушение синтеза нуклеиновых кислот:

а) нарушение синтеза РНК (рифампицин);

б) нарушение синтеза ДНК путем блокирования ДНК-гиразы (хинолоны, фторхинолоны, нитроимидозолы, нитрофураны, производные 8-оксихинолина, производные хиноксалина);

в) нарушение синтеза ДНК путем подавления синтеза фолиевой кислоты (сульфаниламиды, изониазид, триметоприм).

По степени проникновения лекарственного средства (ЛС) в бактериальную клетку:

1. Низкая степень проникновения (внутриклеточная концентрация ЛС/внеклеточная концентрация ЛС менее 1): пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы , стрептомицин, изониазид, нитроимидазола.

2. Средняя степень проникновения (внутриклеточная концентрация ЛС/внеклеточная концентрация ЛС от 1 до 10): тетрациклин , хлорамфеникол , гентамицин , линкозамиды , рифампицин , полимиксины , гликопептиды , фосфомицин , большинство фторхинолонов.

3. Высокая степень проникновения (внутриклеточная концентрация ЛС/внеклеточная концентрация ЛС более 10): макролиды, некоторые фторхинолоны (спарфлоксацин).

По типу действия :

1. Бактерицидные – препараты, вызывающие гибель микроорганизмов: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы, аминогликозиды, фторхинолоны, полимиксины, гликопептиды, рифампицин, нитроимидазол, оксазолидинолы.

2. Бактериостатические – препараты, временно тормозят рост микроорганизмов: макролиды*, тетрациклины, хлорамфеникол* линкозамиды (линкомицин, клиндамицин*), сульфаниламиды, нитрофураны, производные 8-оксихинолина, производные хиноксалина, триметоприм, Фузидиевая кислота*.

* - В высоких концентрациях препарат обладает бактерицидным действием.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ

1. Точно поставленный диагноз: локализация воспалительного процесса, предполагаемый , прогнозируемая чувствительность возбудителя к антибиотику.

2. Наличие необходимости применения антибиотика. При этом следует обязательно учитывать, что острые процессы значительно лучше поддаются лечению, чем хронические, так как последние характеризуются формированием тканевых барьеров, затрудняющих проникновение препарата в очаг.

3. Выбор оптимального препарата:

а) специфичность в отношении предполагаемого возбудителя , предпочтительны антибиотики с узким спектром активности;

б) учет особенностей фармакокинетики;

в) учет особенностей больного (возраст, масса тела, аллергологический анамнез , функция почек и печени , беременность и кормление грудью, сопутствующая патология , прием других лекарственных препаратов).

4. Выбор оптимальной дозы, кратности и пути введения .

5. Определение достаточной продолжительности курса. Следует, во-первых, исходить из клинических данных и, во-вторых, учитывать бактериологические показатели. Однако при инфекции МВП на перове место по значимости выходят данные бактериологии.

6. Эффективность назначенного препарата следует оценивать в течение 3-4 дней.

При отсутствии эффекта от применения антибиотиков следует думать:

а) является бактериальная инфекция?

б) правильно ли выбран препарат?

в) не присоединилась ли суперинфекция?

г) не сформировался абсцесс, нет инородного тела?

д ) не вызвана ли лихорадка самым антибиотиком?

Антимикробная терапия может быть двух видов – этиотропная и эмпирическая. Этиотропная терапия – целенаправленное применение антибиотиков против установленного возбудителя заболевания. Это более совершенный и предпочтительный вид терапии. Однако в повседневной практике уточнения бактериологического диагноза не всегда возможно. Поэтому чаще проводят эмпирическую терапию, т.е. назначают препарат с учетом наиболее вероятных возбудителей данной инфекции и их наиболее вероятной чувствительностью к нему. Расходы лечебных учреждений на приобретение лекарственных средств в среднем составляют 15-20 % от бюджета, из них на долю антиинфекционной препаратов приходится 50-60 %, что заставляет искать новые подходы к их применению. Одним из таких подходов является ступенчатая терапия (в англоязычной литературе: sequential therapy, streamline therapy, step-down therapy switch therapy, follow - on therapy, deescalation therapy).

Ступенчатая терапия – двухэтапное применение антиинфекционной препаратов с переходом с парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный ) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении продолжительности парентерального введения антиинфекционной препаратов, что может привести к значительному уменьшению стоимости лечения, сокращение срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии.