10% Раствор хлористого кальция или глюконата кальция для борьбы с гиперкалиемией,

глюкокортикоидные гормоны,

ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол),

для профилактики и лечения ОПН - простенон (простагландин Е2 ),

дезагреганты (трентал, курантил).

При уровне калия более 7 ммоль/л требуются экстракорпоральные методы детоксикации. При массовом поступлении пострадавших и отсутствии аппаратов для экстракорпоральной детоксикации расширяются показания к ампутации конечности.

Реанимация и интенсивная терапия при акушерской патологии.

Лекция 8 (для фельдшеров)

Асфиксия новорожденного.

Асфиксия новорожденного – состояние, которое характеризуется неэффективными и нерегулярными дыхательными движениями или отсутствием дыхания при наличии сердечной деятельности.

Различают первичную (врожденную) и вторичную (возникающую в первые послеродовые часы) депрессию новорожденного.

Чаще причинами развития этого состояния являются:

Гипоксия плода вследствие осложнений течения беременности и родов (токсикозы беременных, перенашивание и инфицирование плода, экстрагенитальные заболевания матери, предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода, длительное стояние головки плода у входа в таз);

Пневмопатии плода

Родовые травмы (внутричерепное кровоизлияние и нарушение мозгового кровообращения)

Применение наркотических анальгетиков, анестетиков, атарактиков, нейролептиков для обезболивания во время родов или операции кесарева сечения.

Успех оживления и дальнейшее восстановление жизненно важных функций прежде всего зависит от правильной оценки тяжести гипоксии!

Для определения степени депрессии новорожденного пользуются специальной шкалой, предложенной Apgar.

Признак Оценка в баллах

0 1 2

Сердцебиение

Дыхание

Мышечный тонус

Рефлексы

Цвет кожи Отсутствует

Отсутствует

Снижен, самопроизвольное сгибание конечн.

отсутствует

отсутствуют

синюшный или бледный Меньше 100 в 1мин

Замедленное, нерегулярное, гиповентиляция, слабый крик

Некоторое сгиба-

ние конечностей

слабые движения и гримасы в ответ на

раздражения

розовый цвет тела и синюшный конеч-

ностей Больше 100 в 1мин.

Регулярное , громкий крик

Активные движения,

Руки согнуты в локтях, ноги в тазобедренных суста

вах

активные движения, энергичный крик

все тело розового цвета

Состояние плода оценивают через 1-2 минуты после рождения. В первую минуту оценивается исходное состояние новорожденного, а на 5 минуте – результат и прогноз реанимационных мероприятий.

Если оценка в сумме составляет 7-10 баллов, состояние новорожденного считают удовлетворительным. Сумма 5-6 баллов свидетельствует о легкой, а 1-4 балла – о тяжелой депрессии новорожденного. Оценка 0 означает, что плод появился на свет мертвым. Если через 5 минут начальная низкая оценка не повышается, то риск смерти ребенка значительно возрастает.

Реанимация новорожденных – это комплекс мероприятий, направленных на восстановление адекватного самостоятельного дыхания, устранение гипоксии, нормализацию гемодинамики, коррекцию метаболических нарушений и энергетического баланса организма. Чем раньше начата реанимация, тем благоприятнее ее прогноз.

Различают 2 этапа реанимационной помощи: 1 этап – первичная реанимация. Проводят в родзале. Восстанавливают дыхание и сердечную деятельность, корригируют метаболические расстройства. 2-й этап осуществляют в палате интенсивной терапии. Все усилия направлены на стабилизацию жизненно важных функций, коррекцию нарушений гомеостаза, сохранение функций ЦНС.

Осуществляют следующие мероприятия:

В момент появления головки плода из родовых путей отсасывают слизь из полости рта;

Немедленно перерезают пуповину и переносят ребенка на столик, где согревают его с помощью источника лучистого тепла

Отсасывают содержимое ротоглотки, желудка, трахеи и бронхов

Проводят ингаляцию кислорода, а при отсутствии самостоятельного дыхания – интубацию трахеи и ИВЛ

Повторно выводят содержимое желудка с помощью зонда

Проводят коррекцию метаболических нарушений и симптоматическую терапию.

Основная и первоочередная цель реанимации – восстановление проходимости дыхательных путей и обеспечение удовлетворительной оксигенации организма.

Абсолютные показания к проведению ИВЛ:

Отсутствие самостоятельного дыхания на протяжении 1 минуты после рождения

Нерегулярное дыхание

Повторное апноэ длительностью больше 25 секунд.

Она способствует быстрейшему восстановлению самостоятельного дыхания и предупреждает развитие ателектазов в раннем неонатальном периоде. ИВЛ у детей выполняют через плотно прижатую к лицу маску, которую подсоединяют к сжимаемому рукой дыхательному мешку.

При невозможности проведения ИВЛ с помощью мешка и маски используют метод изо рта в рот и изо рта в нос. Вдох должен быть строго дозированным (50-60мл)! Всегда существует угроза разрыва бронхиол и тканей легких и развития пневмоторакса, а также инфицирования легких, перерастяжения желудка, возникновения рвоты и аспирации рвотных масс.

При эффективной вентиляции через 1 минуту восстанавливается самостоятельное дыхание, исчезают цианоз и слабость мышц. Если это не происходит и наблюдается урежение ЧСС меньше100 в 1 минуту, проводят интубацию трахеи и продолжают ИВЛ. По окончании масочной вентиляции в желудок вводят зонд и отсасывают воздух, который туда попал.

Применение дыхательных аналептиков показано только при условии развития депрессии дыхательного центра, вызванной препаратами, используемыми для обезболивания родов.

С целью рефлекторного возбуждения дыхательного центра вводят в артерию пуповины смесь, которая состоит из 3 мг 10% раствора глюконата кальция, 6-7 мл 10% раствора глюкозы, а также 0,2-0,3 мл 2,4% р-ра эуфиллина.

Одновременно с терапией дыхательной недостаточности проводят коррекцию метаболических сдвигов. Для этого в пупочную вену медленно вводят комплекс препаратов, который состоит из 3-4 мл/кг 10-20% р-ра глюкозы, 50-100 мг аскорбиновой кислоты, 25 мг кокарбоксилазы и 10 мг цитохрома С.

Начальная оценка по Апгару ниже 2 баллов – показание для немедленной интубации трахеи!

Интубационную трубку длиной 10-20 см с наружным диаметром 2,5-4 мм вводят на глубину не больше, чем 1,5-2 см от голосовой щели. Ее выполняют быстро (5-10 сек), не чаще 1 раза за 3-5 минут, чтобы не мешать проведению ИВЛ. При проведении этих мероприятий медсестра кладет ребенка на бок и делает перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, что способствует эффективному выведению мокроты.

ИВЛ прекращают после того, как удается достичь стойкого равномерного дыхания и устранить явления острой кислородной недостаточности, о чем свидетельствует порозовение кожи и появление рефлексов.

Введение дыхательных аналептиков новорожденным с тяжелой депрессией противопоказано!

При отсутствии сердечных сокращений, возникновении брадикардии с ЧСС меньше 80 в минуту или при неэффективной сердечной деятельности (отсутствие пульсации в области проекции сердца) на фоне ИВЛ делают закрытый массаж сердца. Для этого указательный и средний пальцы руки кладут на среднюю часть грудины (середина линии, проведенной между сосками) и ритмично нажимают на нее в фазе выдоха с частотой 100-120 в 1 минуту, смещая грудину на 1,5-2 см.

При неэффективности массажа на протяжении 3-5 минут в пупочную вену вводят 0,1-0,2 мл предварительно разведенного в 10 раз раствора адреналина гидрохлорида. Одновременно в пупочную вену медленно вводят 5 мг/кг 1% р-ра натрия гидрокарбоната. Массаж сердца необходимо прерывать через каждые 30-60 сек, чтобы определить, не восстановилась ли самостоятельная сердечная деятельность.

Если при проведении реанимационных мероприятий на протяжении 15-20 минут самостоятельное дыхание не восстанавливается, оживление прекращают независимо от наличия сердечной деятельности.

При проведении СЛР и после восстановления сердечной деятельности корригируют патологические метаболические и реологические нарушения, применяют мероприятия, направленные на устранение отека мозга.

Для устранения нарушений гемодинамики у новорожденных, перенесших гипоксию, применяют сердечно-сосудистые препараты.

Для профилактики и лечения отека мозга вводят 10 мл/кг 10% раствора альбумина или 10 мл/кг плазмы, 0,5-1 г/кг/сутки 15-20% р-ра манитола с 1-3 мг/кг/сутки лазикса и 1-2 мг/кг преднизолона. Раннее применение осмодиуретических средств предупреждает развитие многих неврологических осложнений.

Прогноз. Если на протяжении 4 минут с момента начала реанимации депрессию удается устранить, никаких патологических изменений ЦНС в дальнейшем не наблюдается. Если депрессия держится до 10 минут, состояние новорожденного нормализуется только на 8-10 сутки. Более длительная гипоксия приводит к развитию судорог, поражению ЦНС и психическим расстройствам.

Эклампсия.

Поздний токсикоз беременных (гестоз) – патологическое состояние, которое развивается после 20 недель беременности и характиризуется развитием различных нарушений функций жизненно важных органов и систем организма.

Клиника гестоза характеризуется наличием триады симптомов Цангемейстера:

Отеки (локализованные или генерализованные) и значительное увеличение массы тела (более 570 г в неделю)

Гипертензия ( АД диастолическое выше 90 мм рт.ст.)

Протеинурия ( выше 1 г/л в любой порции мочи или выше 300 мг/л в суточной моче).

Эклампсия – самая тяжелая форма токсикоза беременных, которая развивается на фоне преэклампсии. Самым характерным ее симптомом являются судороги мышц тела, которые сопровождаются потерей сознания (комой). Эклампсия может развиваться во время беременности (28%), родов (50%) и после родов (22%).

Клинически судорогам предшествуют усиление головной боли, ухудшение зрения, бессонница, беспокойство, повышение АД и содержания белка в моче. Приступы судорог держатся 1-2 минуты. Различают такие периоды эклампсии:

Предсудорожный – фаза фибриллярных сокращений мышц. Сначала возникает подергивание языка и век, которое затем распространяется на мышцы лица и верхних конечностей. Голова наклонена набок и дергается. Глазные яблоки медленно двигаются по кругу. Дыхание не нарушено. Длится 20-30 секунд.

Тоничных судорог мышц всего тела – тело напрягается, дыхание прекращается, лицо и слизистые оболочки синеют, наблюдается потеря сознания. Длительность этого периода – 20-30 секунд. Он очень опасен для матери и плода.

Клонических судорог – проявляется бурным хаотическим сокращением мышц лица, туловища, конечностей. Держится 20-30 секунд. Потом судороги слабеют, возникает хриплое дыхание, изо рта выделяется пена, которая вследствие прикусывания языка окрашена кровью.

Разрешение приступа –судороги прекращаются, больная еще некоторое время пребывает в коматозном состоянии. Сознание восстанавливается постепенно. О том, что с ней случилось, больная ничего не помнит. Продолжительность комы различна, иногда несколько часов.

Эклампсия может протекать без судорог, при этом больная сразу впадает в кому. Прогноз при такой форме токсикоза неблагоприятный.

При эклампсии значительно повышается возбудимость ЦНС, поэтому любые внешние раздражения (яркий свет, громкий разговор, боль) приводят к ее новому приступу. Во время приступа или после него женщина может умереть.

Неотложная помощь при эклампсии.

Лечение больной в ОРиТ проводят совместно анестезиолог и акушер-гинеколог.

Первоочередным при этой патологии является купирование приступов судорог и предупреждение их. Если судорог еще нет (предсудорожный период) необходимо провести ингаляцию фторотана, ввести дроперидол (2-4 мл) с сибазоном (1-2 мл) или промедолом (1-1,5 мл 1% раствора).

Для купирования приступа эклампсии применяют наркоз: барбитураты – р-р тиопентала натрия (5-7мг/кг) в/в, миорелаксанты – р-р дитилина (2мг/кг) в/в с интубацией трахеи и ИВЛ .

Немедленная операция: кесарево сечение. Оптимальное анестезиологическое пособие – эпидуральная анестезия на уровне IХ-Х I грудных позвонков с ИВЛ, после удаления плода – нейролептаналгезия или атаралгезия.

В послеоперационном периоде проводят продленную ИВЛ (до 24 часов и дольше), мониторинг жизненно-важных функций, контроль почасового диуреза:

а) седативная терапия:

- атарактики (сибазон – 10мг в/в каждые 6 часов)

- нейролептики (дроперидол- по 2 мл каждые 4 часа)

- барбитураты (тиопентал натрия по 250-300мг в/м каждые 4 часа)

б) лечение гипертензии:

- ганглиоблокаторы (р-р пентамина – по 2-8 мл в/в капельно)

- нитропруссид натрия (2-8 мкг/кг/мин; 30мг растворить в 200 мл 5% р-ра глюкозы, вводить капельно, 20-80 кап/мин)

- р-ры дибазола (1%-2-4 мл), папаверина гидрохлорида (2%-2мл), клофелина (0,01% - 1-2мл)

При проведении гипотензивной терапии АД снижают каждые 6-12 часов на 30% от предыдущих значений. АД необх. = (АД б-го + АД норм.) : 2

в) коррекция микроциркуляции, ликвидация ликворной гипертензии и отека мозга.

Инфузионная терапия – в режиме умеренной гипогидратации.

- реополиглюкин-гепариновая смесь (реополиглюкин 400мл, гепарин 6 ед/кг) с компламином – 2,0 или тренталом – 6,0 в/в

- глюкозо-новокаиновая смесь (по 150мл 20% р-ра глюкозы и 0,25% р-ра новокаина, 8 ед инсулина в/в)

- р-р альбумина (нативной плазмы) по 100-200мл

- р-р унитиола по 10мл каждые 12 час в/в

- р-р гепарина, по 2,5 тыс.ед каждые 6 час п/к, контрикал 20-30тыс. ЕД каждые 12 час в/в (для профилактики синдрома ДВС)

г) улучшение процессов метаболизма в ЦНС:

- дексаметазон - по 4мг через 6 час в/в

- витамин Е - 30% по 2мл через 12 час в/м

- р-р изоптина по 2 мл через 12 час в/в кап.

- р-р цитохрома «С» по 5 мл через 12 час в/в кап.

- р-р курантила по 2 мл в/в кап.

- пирацетам 5,0 дважды в сутки в/в

- витамины гр.В в терапевтических дозах

- не позже 2-х суток – р-р липостабила (5мл х 2 р.) или эссенциале (5мл х 2р.)

д) энтеральное или парентеральное питание (калораж – 3000ккал/с)

Стимуляция перистальтики кишечника.

е) стимуляция маточных сокращений: р-р маммофизина по 1 мл в/м 2 р. в сутки

При тонических судорогах, необходимо ввести роторасширитель или вложить между зубами шпатель, обернутый марлей. После введения роторасширителя язык захватывают языкодержателем и выводят наружу для того, чтобы предупредить западение языка, корень которого перекрывает дыхательные пути.

Во время клонических судорог больную необходимо защитить от падения и ударов (одеялами, подушками)

После прекращения приступа судорог проводят ингаляцию кислорода

Помощь при развитии комы.

Больную укладывают на ровную поверхность, избегая повреждений, и поворачивая ее голову на бок.

Освобождают дыхательные пути, открывают рот с помощью ложки или шпателя, вытаскивают вперед язык и по возможности аспирируют содержимое полости рта.

При восстановлении спонтанного дыхания после приступа дают кислород. При длительном апноэ немедленно начинают вспомогательную вентиляцию.

При прекращении сердечной деятельности параллельно с ИВЛ выполняют закрытый массаж сердца и все приемы сердечно-сосудистой реанимации.

Эмболия околоплодными водами.

Тяжелое осложнение родов. Частота – 1:8 тыс – 1: 80 тыс родов. Уровень материнской смертности – до 86%.

Причина – при схватках амниотическая жидкость в норме в кровь не попадает. Условия:1/существенное повышение амниотического давления, 2/зияние венозных сосудов.

Группы риска:

снижение венозного Д – гиповолемия при лечении диуретиками, при сахарном диабете, при пороках сердца. Тяжелые формы гестозов. Необоснованное назначение беременным сосудорасширяющих и антигипертензивных средств.

Амниотическое Д может превысить Д венозное при:

-стремительных родах

-многоводии

-многоплодии

-усиленной стимуляции

-амниоцентезе

-в/утробной смерти плода.

2 – Зияние венозных сосудов возможно:

преждевременная отслойка

оперативное вмешательство на матке

плодоразрушающие операции

атония матки после родов.

При попадании околоплодных вод в кровеносное русло развиваются:

1 – кардиопульмональный шок

2 – коагулопатия.

причина – повышение легочного сосудистого сопротивления под воздействием простогландина – спазм коронарных сосудов. В более ранних сроках – коагулопатия, позже – кардиоваскулярный шок.

Неприятный вкус во рту после отделения последа, озноб, тошнота, рвота, возбуждение, кашель, судороги. Основные признаки – загрудинные боли, цианоз, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кома – остановка сердца и дыхания. Признаки легочного сердца – повышение ЦВД(набухание шейных вен) – застой в малом круге.

обусловлена коагулопатическими свойствами амниотической жидкости. Коагулопатия может предшествовать кардиопульмональному шоку или завершать его.

Смерть в течение 2-4 часов.

ЭОВ необходимо дифференцировать с:

разрывом матки

ТЭЛА

Геморрагическим шоком

Симптомом Мендельсона

Септическим шоком

Церебро-васкулярным нарушением

Воздушной и жировой эмболией.

На ЭКГ – признаки гипоксии, тахикардия, ишемия миокарда. Рентгенограмма- картина интерстициального сливного отека (вид бабочки с уплотнением в прикорневой зоне). В случае успешного лечения – быстрый регресс.

Лечение.

1 – борьба с ОДН

2- лечение шока

3- лечение геморрагических осложнений.

Лечение ОДН – ИВЛ.

Контроль ЦВД. При ЦВД < 8 см водн.ст. – коррекция волемии – коллоиды:кристаллоиды= 2:1 -–5 мл/мин. СЗП.

Ингибиторы протеолиза – 50-500 тыс ед/сут дробно (по контрикалу) – лучше постоянно, но можно разделить на 4 приема.

Этамзилат, дицинон – начальная доза с 6 мл.

Обязательно взять для исследования кровь из центральной вены, мокроту или смывы из трахеи – на наличие околоплодных вод.

Понятие об анестезиологии и реаниматологии. Виды общей анестезии. Местная анестезия.

Лекция 9

БОЛЬ – неприятное ощущение или страдание, вызванное раздражением особых нервных окончаний в повреждаемых либо уже поврежденных тканях организма. Биологическое значение боли состоит в том, что она служит настораживающим сигналом и заставляет снизить физическую активность при травме или в течение болезни, что облегчает процесс выздоровления. Таким образом, боль представляет собой как предупредительную так и защитную систему. Болевые раздражения могут возникать в коже, глубоких тканях и внутренних органах. Эти раздражения воспринимаются ноцицепторами, расположенными по всему телу, за исключением головного мозга.

В ЦНС боль проводится по двум основным проводящим путям: 1)специфический путь: задние рога спинного мозга - специфические ядра таламуса - кора задней центральной извилины. Этот путь является малонейронным, быстрым, проводит пороговую, эмоционально неокрашенную, точно локализованную боль (эпикритическая боль) .

2) неспецифический путь: задние рога спинного мозга - неспецифические ядра таламуса - кора лобной и теменной долей диффузно. Проводит подпороговую, эмоционально окрашенную, плохо локализованную боль. Проводимые по неспецифическому болевому пути импульсы возбуждают эмоциональные центры лимбической системы, вегетативные центры гипоталамуса, продолговатого мозга. Поэтому боль сопровождается страхом, тягостными переживаниями, учащением дыхания, пульса, подъемом АД, расширением зрачка, диспепсическими расстройствами.

Действию болевой ноцицептивной системы противодействует антиноцицептивная система.

Анестезиология – это раздел медицины, который изучает методы защиты организма от операционной травмы.

Анестезиология решает две основные задачи: обеспечение обезболивания и психологического комфорта больного во время хирургических операций и любых травматичных и болезненных манипуляций, и обеспечение безопасности человека на операционном столе.

Виды обезболивания: местное и общее.

Препараты для местной анестезии. Наиболее часто применяемыми являются:

Новокаин. Новокаин используют для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Для м/а чаще используют 0,25-0,5% растворы препарата. При этом анестезия продолжается до 1,5 часов. В течение 1 часа, допустимо вводить до 2 г новокаина. Чаще препарат используют в комбинации с адреналином. Адреналин добавляют непосредственно перед обезболиванием. Добавляют по 2-3 капли 0,1% р-ра на 100 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. Это позволяет в 1-1,5 раза уменьшить дозу анестетика и снизить его токсичность.

Лидокаин. Редко вызывает аллергические реакции. Действует в 4 раза сильнее, чем новокаин. В 2 раза токсичнее последнего. Анестезия наступает сразу и длится 3-5 часов. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25-0,5% раствор лидокаина, для проводниковой – 1% р-р, для эпидуральной – 2%. Максимальная разовая доза р-ра лидокаина без адреналина для взрослых составляет до 200 мг, а с адреналином -500 мг

Виды местной анестезии (в зависимости от места введения анестетика):

- Терминальная анестезия - анестезия слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей, мочеиспускательного карала, носовых ходов при эндоназальной интубации, проведении желудочного зонда, бронхоскопии. Анестезия может быть осуществлена тремя способами: смазыванием, аспирацией или ингаляцией раствора анестетика.

- Инфильтрационная анестезия по Вишневскому.

- Проводниковая анестезия. Раствор анестетика вводят пери- или эндоневрально. Используют чаще всего 1% или 2% р-ры новокаина или 1% р-р лидокаина.

Вариантами проводниковой анестезии являются:

Стволовая анестезия. Раствор анестетика вводят по ходу нерва, иннервирующего данную область.

Анестезия нервных сплетений. Ее производят путем введения анестезирующего раствора в область сплетения, иннервирующего конечность, например плечевого сплетения при операциях на руке.

Паравертебральная анестезия. Сущность метода заключается в блокаде нервных стволов у места выхода их из межпозвоночных отверстий. Паравертебральную анестезию применяют в комбинации с общей анестезией при операциях на органах грудной полости, а также для устранения болей после операций на грудной клетке и при множественных переломах ребер.

Пресакральная анестезия. Вариант паравертебральной. Анестезирующий раствор вводят в место выхода чувствительных нервов из пяти крестцовых отверстий. Метод позволяет получить хорошую анестезию органов малого таза и промежности.

Спинальная анестезия. Раствор вводят в субарахноидальное пространство проколом твердой мозговой оболочки. Спинальная анестезия позволяет получить обезболивание всей нижележащей части тела.

Эпидуральная анестезия. Раствор местного анестетика вводят в эпидуральное пространство, которое расположено между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового канала. Перидуральное пространство выполнено рыхлой соединительной тканью, в которой располагаются венозные сплетения, проходят передние и задние корешки спинномозговых нервов.

В отличие от общей анестезии, при применении местной анестезии сознание больных не выключается.

Компоненты общего обезболивания: наркоз, анальгезия, нейровегетативная блокада, обездвиживание (миоплегия), поддержание адекватного газообмена, поддержание адекватного кровообращения.

Виды наркоза: ингаляционный, неингаляционный, комбинированный. Ингаляционный наркоз основан на введении в организм общих анестетиков в виде пара или газа через дыхательные пути с последующей диффузией их из альвеол в кровь. В зависимости от способа введения наркотического вещества различают масочный наркоз и эндотрахеальный.

Для ингаляционного наркоза чаще всего используются: эфир, фторотан, закись азота.

Закись азота. Бесцветный газ, без запаха. Выпускают в стальных баллонах серого цвета. Применяется для наркоза только в смеси с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. Самостоятельно для наркоза не применяется. Используется с другими анестетиками для усиления их действия.

Фторотан. Летучая жидкость с характерным запахом. Длительность засыпания – 5-7 минут, длительность пробуждения – 5-10 минут. Фторотан оказывает выраженное наркотическое действие, угнетает симпатико-адреналовую систему (снижает АД, ЧСС), повышает чувствительность миокарда к катехоламинам (может привести к развитию аритмий). Фторотан угнетает дыхательный центр. Оказывает гепатотоксическое действие ( противопоказан при заболеваниях печени), снижает тонус гладкой мускулатуры бронхов (может купировать приступ бронхиальной астмы), проходит через плацентарный барьер (оказывает выраженное токсическое воздействие на плод).

Эфир – бесцветная летучая жидкость со специфическим запахом. Выпускается во флаконах из темного стекла емкостью 100 или150 мл. Сильно действующий анестетик. Выключает сознание, вызывает аналгезию и расслабление мышц. Оказывает симпатомиметическое действие (вызывает тахикардию, повышает АД, повышает уровень сахара в крови, стимулирует дыхательный центр). В токсических дозах угнетает деятельность сердца, печени, почек. Эфир – универсальный анестетик, относительно безопасный в использовании вследствие большой широты терапевтического и наркотического действия. Необходимо помнить, что эфир для наркоза взрывоопасен!

В процессе насыщения организма наркотическим веществом наблюдается закономерная стадийность в ответной реакции жизненно важных функций организма и в первую очередь центральной нервной системы, дыхания и кровообращения. Отдавая дань традиции, рассмотрим эти стадии на примере одного из наиболее старых анестетиков – эфира.

Наиболее распространена в практической анестезиологии классификация Гведела, в которой выделяют четыре стадии наркоза:

I стадия – стадия анальгезии. Охватывает период от начала вдыхания паров эфира до потери сознания, продолжительность составляет в среднем 3-8 минут. В конце I стадии исчезает болевая чувствительность, полностью выключается сознание.

II стадия – стадия возбуждения. Начинается тотчас за потерей сознания, когда подкорковые образования головного мозга выходят из-под контроля коры. Отмечаются некоординированные движения головы, туловища и конечностей. Двигательное беспокойство сопровождается бессвязной речью, выкриками, стонами. Больные пытаются сорвать маску с лица, соскочить с операционного стола. Глаза совершают непроизвольные плавательные движения, зрачки расширены и реагируют на свет. Челюсти сомкнуты. АД повышено, пульс частый. Кашлевой, глоточный и рвотный рефлексы повышены.

В период возбуждения надо продолжать насыщать организм эфиром.

III стадия – хирургическая. По мере насыщения организма эфиром признаки стадии возбуждения начинают угасать, и больной переходит в следующую стадию наркоза, когда уже можно производить хирургические вмешательства. Диапазон хирургической стадии наркоза велик. Он охватывает период от легкого наркоза до глубокого, граничащего с резким угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров. В зависимости от глубины наркоза Гведел в этой стадии выделяет 4 уровня: III-1, III-2, III-3, III-4.

Первый уровень хирургической стадии наркоза. Наступление спокойного сна на фоне глубокого равномерного дыхания. Зрачок сужен до нормальных пределов и четко реагирует на свет. Сохраняются активный роговичный и глоточно-гортанные рефлексы. АД и пульс склонны к нормализации. Мышечный тонус сохранен, в связи с чем полостные операции без мышечных релаксантов затруднительны.

Второй уровень хир. ст. наркоза. Прекращение движения глазных яблок. Зрачки начинают расширяться. Реакция зрачков на свет начинает ослабевать. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют. Дыхание равное, глубокое. АД в нормальных пределах. Пульс несколько учащен. Мышечный тонус понижен, что позволяет производить брюшнополостные операции.

Третий уровень хир.ст. наркоза. Начинает четко проявляться токсическое влияние эфира на жизненно важные органы. Зрачки расширены и практически не реагируют на свет. Глаза становятся сухими, утрачивают блеск. Дыхание поверхностное, асинхронное, маятникообразное (вначале сокращается диафрагма, а затем межреберные мышцы). Выраженная тахикардия, АД падает. Мышечный тонус предельно снижается.

Четвертый уровень хир. ст. наркоза. На этом уровне больной не должен оказаться ни при каких обстоятельствах. Характерные признаки: предельное расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, сухие, тусклые роговицы, полный паралич межреберных мышц, низкое АД, слабый, нитевидный, учащенный пульс. Больной в этот период стоит на грани жизни и смерти.

IV стадия – агональная. Прекращается дыхание, исчезает пульс, не определяется АД, появляется липкий холодный пот, сероватый оттенок кожных покровов, зияние сфинктеров, непроизвольное выделение мочи и кала. После остановки дыхания через 2-3 минуты останавливается сердце и наступает клиническая смерть.

Стадия пробуждения. После прекращения вдыхания наркотических веществ больной проходит стадии наркоза в обратном порядке.

Аппаратура для наркоза.

Наркозный аппарат – специальный прибор, предназначенный для подачи больному точно дозированных количеств (концентраций) газовых и летучих наркотических веществ и создания оптимальных условий газообмена в легких. При необходимости наркозный аппарат должен обеспечить искусственную и вспомогательную вентиляцию легких.

Любой наркозный аппарат состоит из 3 узлов: резервуар (источник) газов – кислорода, закиси азота, циклопропана; дозиметр газов и испаритель для летучих наркотических веществ (эфир, фторотан, трилен и др.); дыхательный контур.

Источником газов называют баллоны, в которых газ находится под давлением, что обеспечивает большую емкость при относительно малом объеме, редукторы и дозиметры. Баллоны с кислородом окрашены в голубой, с закисью азота – в серый и с циклопропаном – в красный цвет. Чтобы уменьшить давление на выходе из баллонов с кислородом и закисью азота и обеспечить постоянство этого низкого (3-4ат) давления, используют редукторы.

Дозиметры. Приборы, предназначенные для подачи точных количеств кислорода, закиси азота и циклопропана. На большинстве аппаратов установлены ротаметрические дозиметры (ротаметры). При одновременном поступлении в камеру нескольких газов, например кислорода и закиси азота, кислорода и циклопропана, в камере происходит их смешивание, и из нее они поступают к больному одновременно. Концентрация их будет зависеть от величины потока, установленной на каждом ротаметре.

Испарители. Дозированную подачу жидких наркотических веществ осуществляют при помощи приборов, в которых эти вещества превращаются в пар (испаряются). Больной вдыхает их уже в виде паров. Испарители состоят из камеры, в которую наливают наркотическое вещество, и дозирующего устройства. Последнее позволяет пропустить весь или часть потока газа через камеру или вовсе миновать ее. В последнем случае по выходе из испарителя газ не будет содержать паров наркотического вещества. Если весь поток пройдет через камеру, то газ будет максимально насыщен наркотическим веществом. В промежуточных положениях насыщение газа будет меньше, чем при полном «открытии» испарителя.

Дыхательный контур. Обеспечивает подачу кислорода и анестетиков от дозиметров и испарителей в дыхательные пути (легкие) больного и выведение из легких выдыхаемой смеси. Дыхательный контур может быть двух типов: без реверсии и с реверсией газов. Нереверсивный контур. Больной вдыхает кислород и другие газы из дыхательного мешка или атмосферы, а выдохнутый воздух поступает в атмосферу. В зависимости от того, что является резервуаром газов – атмосфера или дыхательный мешок – систему (или контур) называют открытой или полуоткрытой.

Реверсивный контур. Выдыхаемая больным газонаркотическая смесь полностью (закрытая система) или частично (полузакрытая система) вновь вдыхается больным. При использовании этих систем возникают две трудности: удаление высоких концентраций углекислого газа и обеспечение заданной концентрации наркотических веществ. Углекислый газ удаляют с помощью адсорберов, содержащих гранулированный химический поглотитель углекислоты. Одна порция рассчитана на 2-2,5 ч работы.

Неингаляционный наркоз в зависимости от пути введения анестетиков делят на в/в, в/м, пероральный, внутрикишечный. Последние три находят применение в детской анестезиологии. Характерная особенность неингаляционного наркоза – его плохая управляемость, т.е. полная зависимость его течения от длительности обезвреживания и выведения анестетика из организма. К ингаляционным анестетикам относятся барбитураты (гексенал, тиопентал натрия), оксибутират натрия, виадрил, кетамин, сомбревин, пропофол.

Тиопетал натрия. Выпускается во флаконах, содержащих 1 г сухого вещества.

Применяют главным образом для вводного наркоза, а также при различных манипуляциях (напр., бронхоскопии), длящихся не более 30 минут, при церебральной реанимации, для купирования приступа судорог. Используют свежеприготовленные растворы тиопетал-натрия в концентрации 1-2,5%. При в/в введении препарата в дозе 5-10 мг/кг введение в наркоз наступает «на конце иглы».

Тиопентал натрия угнетает дыхание. При отсутствии условий для проведения ИВЛ начинать наркоз барбитуратами запрещается. Барбитураты угнетают симпатико-адреналовую систему (снижают АД), повышают тонус блуждающего нерва. Обязательна премедикация атропином.

Натрия оксибутират. Ампулы по 10 мл 20% раствора. Время введения в наркоз – 3-10 минут, длительность наркоза – 15-45 минут. Оказывает выраженное гипнотическое и слабое аналгетическое действие, не оказывает значительного влияния на функции жизненно важных органов и систем, уменьшает потребности сердца и мозга в кислороде и повышает их толерантность к гипоксии.

Препарат вводят в/в медленно (при быстром введении могут возникнуть судороги). В интенсивной терапии оксибутират натрия используют для предупреждения и купирования судорог, а также при эклампсии, отеке мозга, ИВЛ, для седирования при возбуждении.

Кетамин. Терапевтическая доза – 2-8 мг/кг. Длительность наркоза составляет 10-15 минут при в/в введении препарата и 30-40 минут – при в/м.

Кетамин стимулирует деятельность симпатоадреналовой системы (повышает АД, вызывает тахикардию). Недостаточно расслабляет поперечно-полосатую мускулатуру. Характеризуется выраженной аналгезией.

Для уменьшения галлюциногенного действия необходимо введение 5-10 мг диазепама. После кетаминового наркоза больной должен оставаться под наблюдением медперсонала не менее 30-40 минут.

Сомбревин. Вводят из расчета 7-10 мг/кг в/в в 5% или, лучше, 2,5% растворе. Скорость введения 20-30 с. Больной «засыпает на кончике иглы». Сразу же вслед за потерей сознания начинается гипервентиляция, которая продолжается 30-40 секунд. Фаза гипервентиляции является сигналом к началу операции. Нередко вслед за гипервентиляцией наступает фаза гиповентиляции, иногда апноэ. Длительность наркоза обычно 4-6 минут.

Применяется при кратковременных манипуляциях в хирургии, акушерстве, стоматологии, травматологии. Сомбревин противопоказан при тяжелой сердечной и печеночной недостаточности, гиповолемическом шоке, выраженной аллергии. При его введении анестезиологическая бригада должна быть готова к лечению анафилактического шока.

Пропофол (диприван). Выпускается в виде жировой эмульсии белого цвета в ампулах по 20 мл или во флаконах по 50 и 100 мл. Оказывает выраженное гипнотическое и седативное действие, незначительный аналгетический эффект. Поэтому для наркоза его сочетают с аналгетиками. После диприванового наркоза (даже длительного) больные быстро, в течение 10 минут, просыпаются. Эта особенность, а также минимальное количество осложнений и противопоказаний позволяют считать пропофол препаратом выбора в современной анестезиологии.

Для достижения общей анестезии наиболее эффективно применять комбинацию нескольких анестетиков. В этих случаях доза каждого анестетика уменьшается (а, следовательно, и их токсичность), терапевтический же эффект потенцируется.

Для нормальной работы хирургов в глубине операционной раны необходимо расслабление мышц, которое достигается применением мышечных релаксантов. Мышечные релаксанты делятся на деполяризующие (дитилин) с непродолжительным действием (4-6 мин.) и антидеполяризующие (тубокурарин, ардуан, тракриум) с длительным расслаблением мышц.

В качестве многокомпонентного в/в наркоза с миорелаксацией и ИВЛ чаще всего используют нейролептаналгезию, атаралгезию, центральную аналгезию.

Для проведения нейролептаналгезии используют нейролептик дроперидол и наркотический аналгетик фентанил.

Атаралгезия - это общее обезболивание с применением седативных препаратов (атарактиков – диазепам, реланиум, сибазон) и наркотических аналгетиков.

Предоперационная подготовка больных (премедикация) делится на отдаленную (комплекс мероприятий, которые проводят больным накануне плановой операции) и непосредственную (препараты вводятся в/м за 30-40 минут до операции или в/в на операционном столе).

Цель отдаленной премедикации – обеспечить психоэмоциональный покой больному накануне операции. Для достижения седативного эффекта можно использовать барбитураты большой и средней длительности действия (люминал, барбамил), небарбитуровые снотворные (ноксирон, эуноктин), большие и малые транквилизаторы (дипразин), нейролептики (дроперидол) и атарактики (седуксен). Эти препараты назначают на ночь перед операцией и за 1,5-2 часа до нее.

Задачи премедикации непосредственно перед операцией: седативный и потенцирующий эффект, торможение нежелательных рефлекторных реакций, подавление секреции слизистой оболочки дыхательных путей.

атропин 0,1% из расчета 0,01 мг/кг; оказывает ваголитический, бронходилатирующий эффект, уменьшает слюноотделение и секрецию слизистых оболочек дыхательных путей;

антигистаминный препарат – димедрол, супрастин, пипольфен

по показаниям в премедикацию можно включить транквилизаторы, наркотические аналгетики, глюкокортикоиды и т.д.

Осложнения анестезии.

1. Нарушение газообмена и дыхания:

- гипоксия, гиперкапния, остановка дыхания;

- ларингоспазм, бронхиолоспазм.

2. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:

- тахикардия, брадикардия, аритмия

- артериальная гипертензия, гипотензия

- остановка кровообращения

3. Осложнения со стороны центральной и периферической нервной системы:

- замедленное пробуждение после общей анестезии

- судороги

- возбуждение, галлюцинации

4. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:

- рвота, регургитация, икота.

Задача медсестры при подготовке больного к операции - активно помогать врачу при обследовании и лечении больного, которого готовят к операции:

- создать условия психологического комфорта для больного

- следить за состоянием больного и докладывать врачу о малейших изменениях

- квалифицированно выполнять необходимые манипуляции ( подключение системы, введение катетера в мочевой пузырь, введение зонда в желудок)

- скрупулезно придерживаться правил асептики и антисептики при проведении манипуляций

- проводить непосредственную премедикацию.

Л.П. Чепкий «Реаниматология и интенсивная терапия» стр. 68-75

Физиология как наука, ее задачи. Эксперимент.

Лекция 1

Физиология – это медико-биологическая наука, которая изучает:

1 - функции живого организма, физиологических систем, органов, клеток и отдельных клеточных структур

2 - механизмы их регуляции

3 - закономерности жизнедеятельности организма

4 - взаимодействие его с окружающей средой.

«Задача физиологии состоит в том, чтобы понять работу машины человеческого организма, определить значение каждой его части, понять, как эти части связаны, как они взаимодействуют и каким образом из их взаимодействия получается результат – общая работа организма» (Павлов).

Физиология, как наука, тесно связана:

с морфологическими науками (анатомией, цитологией, гистологией);

физикой и химией, т.к. все явления, происходящие в организме, связаны с процессами, основанными на законах этих наук;

с общей биологией

с эмбриологией

с конца ХХ в. - с электроникой, информатикой.

(Написать реферат на тему: «История развития физиологии»)

Методы исследования в физиологии.

2 основных метода: наблюдение и эксперимент.

Эксперимент может быть острым и хроническим:

1 – острый опыт осуществляется в условиях вивисекции (резать по живому) и позволяет изучить какую-то функцию за короткий промежуток времени. Недостатки: наркоз, травма, кровопотеря могут извратить нормальную функцию организма.

2 – хронический эксперимент позволяет в течение длительного времени изучать функции организма в условиях нормального взаимодействия его с окружающей средой.

Функции органов могут быть изучены не только в целостном организме, но и вне его, при искусственной их изоляции. Объектом исследования могут быть мышечные, нервные и другие клетки. По изменению биоэлектрической активности клетки судят о ее функции.

Физиология и медицина неотделимы друг от друга. Знание физиологии необходимо для распознавания заболевания, выбора и проведения правильного лечения, для разработки научно обоснованных профилактических мероприятий.

Организм – это целостная, динамичная система. Клетки образуют ткани, из тканей формируются органы, из органов на функциональной основе – системы органов, а из них – целостный организм.

Необходимыми условиями и свойствами организма являются:

обмен веществ

раздражимость и возбудимость

адаптация

саморегуляция

изменчивость и наследственность

репродуктивная функция

рост, развитие, старение, смерть

движение – одно из основных отличий животного организма от растительного.

Адаптация – способность организма приспосабливаться к воздействиям окружающей среды.

Адаптация бывает физиологической и патологической.

Физиологическая адаптация - это приспособительные реакции здорового организма. Главными из них являются:

акклиматизация

температурная адаптация

адаптация к условиям гипоксии и высоте

зрительная адаптация, слуховая и пр. адаптации, связанные с органами чувств

социальная адаптация и др.

В адаптации организма принимают участие все органы и системы, но прежде всего ЦНС и эндокринная система. Для развития адаптации нужно время – от нескольких секунд (зрительная адаптация) до недель и даже месяцев (климатическая или социальная адаптация).

Патологическая адаптация – это приспособительные реакции к хроническим болезням, болезненным состояниям или отдельным симптомам и синдромам.

В зависимости от силы раздражителя, все адаптационные реакции можно разделить на три группы:

слабый раздражитель – реакция тренировки, которая характеризуется небольшим напряжением иммунной системы. Со стороны ЦНС – состояние охранительного торможения (сонливость, усталость)

более сильный раздражитель – реакция активации, характерно усиление иммунного ответа. Со стороны ЦНС – бодрое состояние, даже некоторая эйфория.

Сильный, сверхсильный, а тем более неадекватный раздражитель – стресс-реакция, в которой в свою очередь различают 3 этапа:

состояние тревоги – максимальная мобилизация защитных сил организма →возбуждение мозгового вещества надпочечников →выработка адреналина, норадреналина;

состояние повышенной резистентности (невосприимчивости, сопротивляемости) к данному раздражителю – собственно стресс-реакция, которая приводит к снижению иммунитета и сопротивляемости организма;

состояние истощения – срыв устойчивости организма.

Для нормального функционирования организма необходимо постоянство состава его внутренней среды. Понятие о внутренней среде организма было введено в ХIХ веке французским физиологом Клодом Бернаром. Под внутренней средой организма понимают совокупность жидкостей (кровь, лимфа, тканевая и цереброспинальная жидкость), принимающих участие в процессах обмена веществ и поддержании гомеостаза организма.

Гомеостаз – это относительное постоянство состава и свойств внутренней среды и устойчивость основных физиологических функций. Гомеостаз характеризуется рядом биологических констант. Биологические константы – это устойчивые количественные показатели, которые характеризуют нормальную жизнедеятельность организма (рН крови, содержание сахара в крови, величина осмотического, артериального давления, температура тела и т.д.).

Для регуляции гомеостаза в организме имеются специальные механизмы. Однако функциональные возможности поддержания гомеостаза не беспредельны. При длительном пребывании организма в неблагоприятных условиях может произойти нарушение гомеостаза и, как следствие, болезнь, а в некоторых случаях и состояния, не совместимые с жизнью.

Основные принципы регуляции физиологических функций.

Лекция 2

Физиологическая регуляция – это активное управление функциями организма и его поведением для поддержания оптимального уровня жизнедеятельности, постоянства внутренней среды и обменных процессов с целью приспособления организма к меняющимся условиям среды.

Механизмы физиологической регуляции:

нервный

гуморальный.

Гуморальная физиологическая регуляция для передачи информации использует жидкие среды организма (кровь, лимфу, цереброспинальную жидкость и т.д.) Сигналы передаются посредством химических веществ: гормонов, медиаторов, биологически активных веществ (БАВ), электролитов и т.д.

Особенности гуморальной регуляции:

не имеет точного адресата – с током биологических жидкостей вещества могут доставляться к любым клеткам организма;

скорость доставки информации небольшая – определяется скоростью тока биологических жидкостей – 0,5-5 м/с;

продолжительность действия.

Нервная физиологическая регуляция для переработки и передачи информации опосредуется через центральную и периферическую нервную систему. Сигналы передаются с помощью нервных импульсов.

Особенности нервной регуляции:

имеет точного адресата – сигналы доставляются к строго определенным органам и тканям;

большая скорость доставки информации – скорость передачи нервного импульса – до 120 м/с;

кратковременность действия.

Для нормальной регуляции функций организма необходимо взаимодействие нервной и гуморальной систем.

Нейрогуморальная регуляция объединяет все функции организма для достижения цели, при этом организм функционирует как единое целое.

Организм находится в неразрывном единстве с внешней средой благодаря активности нервной системы, деятельность которой осуществляется на основе рефлексов.

Рефлекс – это строго предопределенная реакция организма на внешнее или внутреннее раздражение, осуществляемая при обязательном участии ЦНС. Рефлекс является функциональной единицей нервной деятельности.

Виды рефлексов по характеру ответной реакции (по биологическому признаку) делятся на пищевые, половые, оборонительные, двигательные и т.д.

По уровню замыкания рефлекторной дуги рефлексы подразделяются на:

спинальные – замыкаются на уровне спинного мозга;

бульбарные – замыкаются на уровне продолговатого мозга;

мезенцефальные – замыкаются на уровне среднего мозга;

диэнцефальные – замыкаются на уровне промежуточного мозга;

подкорковые – замыкаются на уровне подкорковых структур;

корковые – замыкаются на уровне коры больших полушарий головного мозга.

В зависимости от характера ответной реакции рефлексы могут быть:

соматическими – ответная реакция двигательная;

вегетативными – ответная реакция затрагивает внутренние органы, сосуды и т.п.

По И.П.Павлову различают рефлексы безусловные и условные.

Для возникновения рефлекса необходимо 2 обязательных условия:

достаточно сильный раздражитель, превышающий порог возбудимости

рефлекторная дуга

Рефлекторная дуга – это путь, по которому проходит нервный импульс при возникновении рефлекса.

Дуги делятся на простые (состоят из двух нейронов) и сложные (более двух нейронов).

Компоненты рефлекторной дуги:

рецептор

афферентный путь

рефлекторный нервный центр

эфферентный путь

рабочий орган (эффектор)

обратная связь

Рецептор – это структура, воспринимающая информацию. Рецепторы воспринимают энергию раздражителя и трансформируют ее в энергию нервного импульса.

Классификация рецепторов по месту восприятия информации:

экстерорецепторы (извне)

интерорецепторы (изнутри)

проприорецепторы (из опорно-двигательного аппарата)

Классификация рецепторов по виду воспринимаемой информации:

механорецепторы – воспринимают механическое возбуждение

терморецепторы – воспринимают температуру

хеморецепторы – реагируют на химические вещества

ноцицепторы – болевые рецепторы.

Афферентный путь – дендриты (отростки) чувствительных нейронов. Передает возбуждение от рецепторов в рефлекторный нервный центр.

Рефлекторный нервный центр – совокупность нейронов, расположенных на различных уровнях ЦНС и отвечающих за выполнение сложной рефлекторной функции.

Эфферентный путь представляет собой аксоны нейронов, передающие информацию от рефлекторного нервного центра к рабочему органу.

Эффектор – исполнительный орган, который в ответ на раздражение изменяет свою деятельность. Органами-эффекторами являются мышца или железа.

Обратная связь – это поток импульсов от рецепторов рабочего органа в ЦНС. Он несет информацию об эффективности ответной реакции. За счет обратной связи рефлекторная дуга замыкается в кольцо.

Функциональные системы организма.

Функциональная система организма – это постоянно изменяющаяся совокупность органов и тканей, относящихся к различным анатомо-физиологическим структурам и объединенных для достижения определенных форм приспособительной деятельности. Она формируется при отклонении от нормы тех или иных показателей с целью вернуть и в норму.

Функциональная система состоит из 4 звеньев:

звено полезного приспособительного результата;

центрального звена;

исполнительного звена;

обратной связи.

Полезный приспособительный результат – это тот результат, ради достижения которого и формируется функциональная система.

Центральное звено представляет собой нервные центры, которые участвуют в деятельности данной функциональной системы. Отклонившиеся от нормы показатели возбуждают рецепторы, от которых в ЦНС поступает поток импульсов, активирующих центральное звено. В нейронах центрального звена идет переработка информации, в результате чего образуется модель (эталон) будущего результата работы функциональной системы, а также программа его достижения.

Исполнительное звено – это те органы и ткани, которые работают для достижения нужного результата.