Работа 2. Анализ нормальной электрокардиограммы человека.

Электрокардиография — метод, который позволяет сде­лать заключение о физиологических свойствах сердечной мышцы и функциональном состоянии сердца.

Оценка результатов и ход анализа ЭКГ. При оценке ЭКГ необходимо:

- убедиться в отсутствии помех на ЭКГ. Они могут быть вызваны наведенными токами, плохим контактом электродов с кожей, мышечным тремором и т. д. Если помехи значительны, необходимо запись ЭКГ повторить;

- определить амплитуду калибровочного сигнала, рав­ного 1 мВ. Она должна быть около 1 см. В дальнейшем при подсчете вольтажа зубцов пользуйтесь формулой В=А:n, где В—вольтаж зубца, мВ; А—амплитуда зубца, мм; n- амплитуда калибровочного сигнала, мм;

- проверить скорость движения бумажной ленты. Обыч­но она составляет 25, 50 или 100 мм/с. В дальнейшем расчет длительности интервалов и зубцов проводится по формуле Т = М:В, где Т — длительность интервала или зубца, с; М — продолжительность интервала или зубца, мм; В — скорость движения ленты, мм/с.

С кривой ЭКГ снимают следующие показатели:

1. Заключение об автоматии дается по результатам анализа правильности ритма сердца, частоты сердечных сокращений, локализации водителя ритма.

а) оценка правильности ритма – характеризуется постоянством продолжительности сердечных циклов (интервалов RR). Для ее оценки необходимо измерить не менее 5 интервалов RR (расстояние между верхушками зубцов двух последовательных сердечных циклов) и рассчитать среднюю продолжительность одного цикла. Если продолжительность каждого из взятых циклов не отличается от среднего значения более чем на 10%, то ритм считается правильным. При большем откло­нении делают вывод о неправильном ритме или аритмии.

б) Частота сердечных сокращений (ЧСС) характери­зуется числом сердечных сокращений в минуту. Для ее определения необходимо среднюю продолжитель­ность одного сердечного цикла (время интервала КК), выраженную в секундах, подставить в формулу ЧСС=60:RR.

В норме при ЧСС 60—80 уд/мин делают вывод о нормокардии, замедление ЧСС (менее 60уд/мин) на­зывается брадикардия, ускорение ЧСС (более 80 уд/мин) называется тахикардией.

в) Локализация водителя ритма определяется по после­довательности и направлению зубцов ЭКГ с учетом ЧСС. Локализация водителя ритма в синоатриальном узле характеризуется правильным расположением и направ­лением зубцов ЭКГ. Такой ритм называется синусовым.

При локализации пейсмеккера в атриовентрикулярном узле ЧСС будет 40—60 уд/мин, зубец Р — отри­цательным и может располагаться перед комплексом (ЗКЗТ, после него, накладываться на желудочковый комплекс или вовсе не определяться. Такой ритм называется атриовентрикулярным.

При локализации водителя ритма в центре автоматии 3-го порядка (пучок, ножки Гисса) ЧСС — менее 40 уд/мин, при этом вследствие необычного распростра­нения возбуждения комплекс РК5 становится расши­ренным, неправильной формы. Из-за отсутствия синусо­вого водителя ритма наблюдается фибрилляция предсер­дий, которая на ЭКГ выглядит в виде частых малых волн. Такой ритм называется желудочковым.

2. Заключение о проведении возбуждения по сердечной мышце состоит из двух частей: заключение о положении электрической оси сердца и о функциональной целостнос­ти проводящей системы сердца.

а) Заключение о положении электрической оси сердца делается при сравнении амплитуд зубцов R в трех стан­дартных отведениях ЭКГ.

Построить треугольник Эйнтховена (равносторонний треугольник со стороной 10 см, направленный вершиной вниз). Основание треугольника соответствует первому стандартному отведению, левая сторона (aVR) - второму отведению, правая сторона (aVL) - третьему отведению. Из вершин треугольника провести высоты на противоположные стороны и отметить центр треугольника, в точке пересечения срединных линий.

Измерить величину комплекса QRS в первом отведении. При этом величину зубцов Q и S берут со знаком минус, а зубца R - со знаком плюс. Величина зубцов определяется в мм. Вычислить арифметическую сумму этих зубцов. Аналогично измерить величину комплекса QRS в III стандартном отведении. Вычислить арифметическую сумму.

Величину суммарного комплекса QRS I отложить на верхней стороне треугольника. Если эта величина положительная, то ее откладывают вправо от средней точки, если отрицательная, то влево.

Величину суммарного комплекса QRS III откладывают на правой стороне треугольника. Если он положительный, то его откладывают вниз от средней точки, если отрицательный - вверх.

К вершине I и III векторов проводят перпендикуляры так, чтобы они пересекались. Точку пересечения соединяют с центром треугольника и получают величину суммарного вектора I и III отведений и направление электрической оси сердца. Для определения ее направления в градусах

через центр треугольника проводят прямую параллельную основанию треугольника и замеряют транспортиром градусную меру между средней линией и полученным вектором (угол a).

Сектор	Позиция вектора электрической оси сердца
от 0 до 90 градусов	Левограмма, смещенная влево
от 0 до +40	левограмма
от 40 до 70	нормограмма
от 70 до 90	правограмма
от 90 до 180	Правограмма, смещенная вправо

Проверьте правильность определения электрической оси по шестиосевой схеме. Для этого радиусом 5 см провести окружность и разделить ее на 12 секторов. Вправо отметьте положительные значения (30, 60, 90, 120, 150, 180 градусов), влево отрицательные (рис. 1)

На оси I отведения отложить арифметическую сумму зубцов QRS в I отведении с учетом полученного знака. На оси III отведения отложить арифметическую сумму зубцов QRS полученную в III стандартном отведении. Провести перпендикуляры из конца полученных векторов. Соединить точку пересечения с центром окружности. Это и будет направление электрической оси сердца.

Пример Ваши результаты

Величина зубцов I отведения (в мм) Q = –2 R = +15 S = –3 S = +10 Величина зубцов в III отведении (в мм) Q = –1 R = +10 S = –4 S = +5

Величина зубцов I отведения (в мм) Q = R = S = S = Величина зубцов в III отведении (в мм) Q = R = S = S =

Пример – I +10 +

a VR aVL

– –

II III

+5

+ +

aVF

-90

- 120 -60

- 150 -30

±180 0

150 30

120 60

90

Иногда при этом учитывается и зубец S в I и III отведениях (см. выше). В норме электрическая ось сердца совпадает с анатомической. Нормограмма –40 до 70⁰. При этом R_II > R_I > R_III (то есть зубец R во II отведении больше зубца R в I отведении и больше зубца R в III отведении) и зубцы R больше зубцов Q и S.

При отклонении электрической оси вправо на ЭКГ определяется правограмма, для которой характерно соотношение RIII>RII>RI. Правограмма говорит о вертикальном анатомическом смещении оси сердца или о нарушении проведения возбуждения по правому желудочку. Правограмма –70 до 90⁰ при этом R_III > R_I, R_I = S_I, или S_I > R_I «Правограмма» - глубокий S в I отведении и высокий R в III отведении.

При отклонении электрической оси сердца влево, на ЭКГ определяется левограмма, для которой характерно соотношение RI>RII>RIII. Левограмма свидетельствует о горизонтальном анатомическом смещении оси сердца или о нарушении проведения возбуждения по левому желудочку. Левограмма –0 до 40⁰ при этом R_I > R_III , R_III = S_III или S_III >R_III. При «левограмме» наблю­дается высокий R в I и глубокий S в III отведении.

Аналогично определяют анатомическую ось сердца – по усиленным отведениям используя данные по aVL и aVF). Обратить на разницу в знаковой системе треугольника!).

+ – +

a VR aVL

0

- -

+

aVF

-90

- 120 -60

- 150 -30

±180 0

150 30

120 60

90

Сектор	Позиция вектора анатомической оси сердца
от 0 до 90 градусов	отклонение вектора влево
от 0 до +40	горизонтальная позиция вектора
от 40 до 70	срединная (нормальная) позиция
от 70 до 90	вертикальная позиция
от 90 до 180	отклонение вертикальной оси вправо

Срединная позиция – анатомическая ось - 40 до

R _AVL = R _AVF ; R _AVL > S _AVL ; R _AVL > S _AVF

Вертикальная позиция –70 до 90⁰

R _AVF > R _AVL; R _AVL = S _AVL; S _AVL > R _AVL.

Горизонтальная позиция –0 до 30⁰

R _AVL > R _AVF; R _AVF = S _AVF; или S _AVF > R _AVF

Если ТИП ЭКГ (электрическая ось) не соответствует позиции сердца (анатомической оси), то определяют направление отклонения электрической оси от анатомической, это возможно за счет гипертрофии левой или правой половины сердца.

б) Заключение о функциональной целостности проводящей системы сердца делают на основании анализа продолжительности зубцов и интервалов на ЭКГ.

Определяем продолжительность интервалов, сегментов и зуб­цов ЭКГ.

Интервал РQ измеряется от начала зубца Р до на­чала зубца Q. В норме он составляет 0,12—0,20, с у взрослых и 0,10—0,13 с — у детей.

Длительность зубца Р в норме: восходящая часть не более 0,05 с, нисходящая — не более 0,05 с.

Сегмент Р-Q измеряется от конца зубца Р до на­чала зубца Q. В норме он равен не более 0,1 с.

Комплекс QRS измеряется от начала зубца Q до конца зубца S. В норме составляет 0,06—0,1 с.

Сегмент SТ (отрезок от конца комплекса QRS до начала зубца Т) указывает на то, что миокард желу­дочков полностью охвачен возбуждением. Зубец Т соот­ветствует процессам прекращения возбуждения желудочков. По форме Т напоминает треугольник с закруг­ленной вершиной.

Интервал QRST, называемый электрической систолой, в норме должен продолжаться для мужчин 0,37/RR с, а для женщин — 0,4/RR с (т. н. формула Базетта).

Систолический показатель СП = QRST/R-R х 100%

Нарушение проводимости предсердий характеризуется удлинением и нарушением формы зубца Р правого предсердия — восходящей части, а левого предсердия — нис­ходящей.

Частичная атриовентрикулярная блокада характери­зуется удлинением сегмента РQ, а при углуб­лении степени блокады могут наблюдаться выпадения отдельных желудочковых комплексов. При полной атрио-вентрикулярной блокаде предсердия сокращаются в своем синусном ритме, а желудочки — в своем. В результате зубцы R и QRS на ЭКГ не связаны друг с другом.

Нарушение проведения возбуждения в желудочках (склероз, ишемия, инфаркт миокарда) характеризуются расширением комплекса QRS и смещением сегмента SТ выше или ниже изолинии более, чем на 1 мм.

3. Определяем переходную зону регистрируется в грудных отведениях зубец R = зубцу S, т.е. проекция активного электрода лежит на уровне межжелудочковой перегородки.