Работа 4. Выслушивание тонов сердца у человека.

Необходимо для работы: фонендоскоп.

Фломастером отмечают на груди у одного из студентов места проекции клапанов и места их выслушивания

Выслушивают тоны сердца в четырех точках проекции клапанов. Необходимо отличить первый тон от второго и описать их различия.

После выслушивания тонов сердца в покое, испытуемого просят сделать несколько приседаний. После мышечной нагрузки снова выслушивают тоны сердца. Отмечают их изменения.

Нормальная фонокардиограмма у взрослых в подавляющем большинстве случаев представлена только двумя основными тонами сердца — систолическим I тоном (им начинается акустическая систола сердца) и диастолическим II тоном, начало которого соответствует окончанию систолы и началу диастолы. Длительность акустической систолы (интервал между началами I и II тонов) зависит от частоты сердечных сокращений; в сопоставлении с интервалами Q—Т на ЭКГ (электрическая систола) она в норме короче на 0,04—0,05 с, а при нарушениях обмена в миокарде может удлиняться. Реже регистрируются непостоянные диастолические (т.е. в период диастолы — между II и I тонами) III и IV тоны, крайне редко — другие дополнительные тоны.

Название клапана	Проекция	Место выслушивания
Двустворчатый (метральный)	Слева от грудины в III межреберном промежутке	На верхушке сердца
Трехстворчатый	Середина линии от хряща III левого ребра до VI правого	Справа на уровне 5-6 реберных хрящей
Полулунный аортальный	Слева от грудины на уровне III межреберного промежутка	Справа у края грудины во II межреберном промежутке
Полулунный легочного ствола	Место прикрепления хряща III левого ребра	Слева у края грудины во II межреберном промежутке

Фонокардиография — неинвазивный безопасный и не имеющий никаких противопоказаний метод графической регистрации тонов и шумов сердца, наиболее часто применяемый для диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца.

При работе сердца возникают звуки, которые называют тонами сердца. При выслушивании (аускультации) тонов сердца на поверх­ности левой половины грудной клетки слышны два тона: I тон (систолический), II тон — в начале диастолы (диастолический). Тон I более протяжный и низкий, II — короткий и высокий.

 Детальный анализ тонов сердца стал возможным благодаря при­менению электронной аппаратуры. Если к груди обследуемого при­ложить чувствительный микрофон, соединенный с усилителем и осциллографом, можно зарегистрировать тоны сердца в виде кри­вых — фонокардиограммы (ФКГ). Эта методика называется фонокардиографией.

Сужение клапанных отверстий или неплотное смыкание створок и лепестков клапанов вызывает появление сердечных шумов, воз­никающих вследствие вихреобразного (турбулентного) движения крови через отверстия клапанов. Эти шумы имеют важное диагно­стическое значение при поражениях клапанов сердца.

На ФКГ, помимо I и II тонов, регистрируются III и IV тоны сердца (более тихие, чем I и II, поэтому неслышные при обычной аускультации).

Тон III возникает вследствие вибрации стенки желудочков при быстром притоке крови в желудочки в начале их напол­нения.

Тон IV имеет два компонента. Первый из них возникает при сокращении миокарда предсердий, а второй появляется в самом начале расслабления предсердий и падения давления в них.

 Регистрацию фонокардиограммы производят в специально оборудованной изолированной комнате, где можно создать полную тишину. Обычно ФКГ регистрируют после 5-минутного отдыха обследуемого в горизонтальном положении. Предварительная аускультация и клинические данные определяют выбор основных и дополнительных точек записи (см. рисунок 11), а также использование специальных приемов запись в положении на боку, сидя, стоя, после физической нагрузки. В диагностических и исследовательских целях возможно, кроме того, проведение специальных проб с применением ряда фармакологических средств.

Рис. 2 . Места выслушивания тонов сердца и схема фонокардиографии.

ФКГ записывают обычно на выдохе, а при необходимости на высоте вдоха и при свободном дыхании. Для получения качественной ФКГ большое значение имеет фиксация микрофона рукой исследователя или специальным ремнем. Микрофон должен плотно, но не сильно, прилегать к поверхности грудной клетки. Увеличение силы, с которой прижимают микрофон, снижает амплитуду записываемых звуков.

Рис.3 . Механизм возникновения тонов сердца.

Микрофон обычно распола­гают в точках, общепринятых для аускультации сердца. Однако в ряде случаев с дифференциально-диагностической целью рекомендуется запись ФКГ и с других точек, что позволяет выявить важные для диагностики элементы.

При патологии возможно ослабление или усиление интенсивности соответствующего тона, изменение отдельных компонентов, образующих тон, появление в их составе высоко­частотных компонентов. Наличие подобных изменений свидетельствует о поражении миокарда, ослаблении его функционального состояния.

При поражении сердечно-сосудистой системы часто возникают патологические сердечные шумы. При их ха­рактеристике необходимо учитывать фазовость, форму, амплитуду, частотность, продолжительность, отношение к тонам, точку максимальной интенсивности, проводимость на другие точки регистрации, а также изменение харак­тера шумов под влиянием различных факторов (фазы дыхания, перемены положения тела, нагрузки). Чаще всего шумы возникают при врожденных или приобре­тенных пороках клапанного аппарата сердца.

Рис. 4 . 1. — нормальная ФКГ; 2, 3 — ФКГ при пороках сердца

Важной особенностью ФКГ у детей является наличие у 80—100 % здоровых детей функционального систоли­ческого шума, обусловленного ускоренным кровотоком через легочную артерию. Такой шум фиксируется чаще всего в диапазоне средних частот во втором-третьем межреберье слева от грудины, занимает половину или две трети систолы, имеет небольшую амплитуду, вере­тенообразную или убывающую формы. Функциональный систолический шум может иметь неодинаковую форму и амплитуду колебаний в разных сердечных циклах, сле­довать непосредственно за I тоном или отстоять от него на 0,02—0,05 с. Обычно он не проводится за пределы сердца, уменьшается или исчезает в вертикальном поло­жении ребенка. У некоторых здоровых детей на ФКГ может выяв­ляться и диастолический шум, свя­занный с колебаниями стенки желудочков в момент заполнения их кровью.

Описание и анализ ФКГ. Если нет аускультативных и других указаний на возможные изменения ФКГ, описание и за­ключение могут быть краткими: «Тоны без особенностей, шумов и экстратонов нет, ФКГ без патологических из­менений».

Примерное описание ФКГ при патологии:

«У больного В. I тон ослаблен за счет его основного компонента, не запаздывает. Регистрируется систоли­ческий шум у верхушки сердца, высокочастотный, наслаи­вается на I тон. Конфигурация шума веретенообразная, с короткой фазой нарастания на месте I тона. Тон II уси­лен. Обнаруживается интенсивный патологический III тон. Систолический шум начинается после появления на ЭКГ желудочкового комплекса РК5. Диагноз: отмечен­ные изменения на ФКГ характерны для недостаточности митрального клапана».