3.5. Основные принципы лечения острых отравлений метанолом

Лечение острых отравлений метанолом осуществляется на основе общих принципов терапии острых экзогенных отравлений.

Основная задача первой помощи – скорейшее удаление метанола из желудка. Для этого необходимо немедленно вызвать рвоту, провести промывание желудка 1 – 2 % раствором гидрокарбоната натрия или слабым раствором перманганата калия. Поскольку метанол и продукты его метаболизма повторно элиминируются слизистой желудка, рекомендуется неоднократное промывание или длительное гастральное орошение раствором питьевой соды.

Важным элементом комплексного лечения отравлений токсифицирующимися спиртами, в том числе и метанолом, является антидотная терапия. Основным антидотом на сегодняшний день является этиловый спирт, конкурирующий с метанолом за АДГ и уменьшающий образование формальдегида и муравьиной кислоты. Высокое сродство этанола к АДГ, а также относительно низкая собственная токсичность и определяет его использование в качестве антидота при отравлениях всеми спиртами, токсичность которых, в основном, определяется продуктами их биотрансформации (метанол, этиленгликоль и его эфиры, тетрагидрофурфуриловый спирт).

Считается, что сродство АДГ к этанолу значительно выше, чем к другим токсифицирующимся спиртам, в том числе – к метанолу. Это обеспечивает преимущественное расщепление данным ферментом этанола и торможение биотрансформации метилового спирта. Поскольку взаимодействие метилового и этилового спирта с АДГ носит конкурентный характер, очень важно обеспечить постоянное присутствие этанола в биосредах на уровне не ниже 1 г/л. При этом этанол необходимо вводить до тех пор, пока уровень метилового спирта в крови будет неопределяем. Обычная продолжительность терапии этанолом составляет от 2 до 5 сут, а показанием к его назначению являются малейшие подозрения на отравление метиловым спиртом. Этанол назначают внутрь в виде 20 – 40 % раствора (чаще всего – 30 %) или в вену в виде 5 – 10 % раствора из расчета 2 г 96^о этанола на 1 кг массы тела. Поддерживающая доза зависит от толерантности к этанолу: алкоголики должны получать 110 – 150 мг/кг в час, люди непьющие от 60 до 70 мг/кг в час. В случае проведения процедуры гемодиализа терапия этанолом обычно ограничивается первыми сутками, но поддерживающая обычно увеличивается и может составить до 7 г этилового спирта в час.

По мнению Ю.Ю. Бонитенко с соавторами (2000), более предпочтительным является внутривенное капельное введение этанола под контролем его концентрации в крови. Это объясняется тем, что при пероральном применении этанол способен увеличивать скорость всасывания метилового спирта из желудка, а это может привести к росту концентрации яда в тканях и ускорению биотрансформации метанола. С другой стороны, острая интоксикация метанолом сопровождается развитием токсического гастрита, сопровождающегося многократной рвотой, что также может существенно влиять на количество всосавшегося этанола при пероральном применении.

Кроме того, нельзя не отметить, что высокие дозы этанола не безразличны для организма. Этиловый спирт может способствовать усилению церебральных и гемодинамических нарушений, а также метаболических сдвигов в организме за счет образования значительных количеств ацетальдегида и ацетата. Кроме того, высокие дозы этанола могут спровоцировать развитие гипогликемического шока. Поэтому для лечения острой интоксикации метанолом и другими токсифицирующимися спиртами вполне оправданным представляется применение препаратов, способных подавлять токсификацию ядов, но лишенных недостатков этанола.

В настоящее время известно значительное количество соединений, способных подавлять активность АДГ. Это пиразолы, амиды, сульфоксиды, оксимы и ингибиторы АДГ иной природы, действие которых обусловлено блокадой цинка, входящего в состав энзима, связыванием тиоловых групп, конкуренцией за фермент с кофактором или субстратом и т.д. В клинической практике в настоящее время применяется, в основном, специфический конкурентный ингибитор АДГ пиразол и его менее токсичные производные, в частности, 4-метилпиразол. К положительным качествам пиразолов относится и то, что они способны также ингибировать МЭОС и каталазу, однако лишь в концентрациях, значительно превышающих те, которые подавляют активность АДГ. Применение 4-метилпиразола осуществляется по следующей схеме: первое введение проводится внутривенно в дозе 15 мг/кг в виде 0,5 % раствора, в дальнейшем – по 10 мг/кг через каждые 12 ч в течение 2 сут. В связи с активацией метаболизма препарата ферментативными системами, связанными с цитохромом Р₄₅₀, дозу 4-метилпиразола после вторых суток снова увеличивают до 15 мг/кг.

При интоксикации метанолом в качестве средства специфической терапии, вызывающего ускорение метаболизма муравьиной кислоты, может также применяться лейковорин (внутривенно по 1 мг/кг, не более 100 мг) в сочетании с фолиевой кислотой. В ряде исследований отмечена высокая лечебная эффективность парентерального введения перманганата калия и других окисляющих агентов, однако эти методы терапии пока не вышли за рамки экспериментов на животных и без проведения соответствующих испытаний не могут применяться в клинической практике.

Весьма важным в лечении интоксикации метиловым спиртом является и раннее назначение фолиевой кислоты (до 30 – 50 мг в первые сутки), способствующей детоксикации метаболитов метанола. По другим схемам фолиевую кислоту вводят внутривенно по 1 мг/кг каждые 4 ч на протяжении нескольких дней. Пиридоксин и тиамин рекомендуют вводить по 100 мг.

Одним из наиболее эффективных методов ускоренного выведения метанола и его метаболитов из организма является гемодиализ. Показано, что при проведении процедуры гемодиализа время полувыведения метанола сокращается до 2,5 – 3,5 ч. Гемодиализ проводится до полного устранения метанола и его метаболитов из крови, а если уровень метилового спирта и продуктов его биотрансформации определить невозможно, то гемодиализ проводят до устранения явлений метаболического ацидоза. Гемосорбция при интоксикации метиловым спиртом нецелесообразна, так как активированными углями ни метанол, ни его метаболиты практически не поглощаются.

Важное значение в терапии интоксикации играет и ранняя ликвидация нарушений кислотно-основного состояния, поскольку длительное существование метаболического ацидоза, развивающегося при отравлениях метанолом, способно само по себе оказывать выраженное неблагоприятное влияние на различные функциональные системы организма. В настоящее время используются два основных способа коррекции метаболического ацидоза: с помощью ощелачивания диализирующего раствора при проведении гемодиализа и путем энтерального или внутривенного введения корригирующих препаратов. В качестве такого препарата чаще всего используется раствор гидрокарбоната натрия. В первые сутки интоксикации может вводиться до 1,5 – 3,0 л 4 % раствора гидрокарбоната натрия, в дальнейшем – до 1,0 – 1,5 л таких растворов (под контролем показателей кислотно-основного состояния!). При отсутствии возможности определения этих показателей, корригирующие растворы вводят до появления слабо кислой или щелочной реакции мочи и уменьшения частоты дыхания до 18 – 20 в минуту.

Профилактика и лечение энцефалопатии, нарушений функции сердечно-сосудистой и пищеварительной системы, органов дыхания, гемокоагуляции, деятельности паренхиматозных органов, инфекционных и иных осложнений проводится по общим правилам. В качестве патогенетической и симптоматической терапии при отравлениях метанолом применяют также инфузии кровезаменителей, глюкозо-солевых растворов, введение антиагрегантов, глюкокортикоидов, ноотропов, витаминов В₁, В₆, В₁₂ и С.

Необходимо помнить и о том, что в лечении пациентов с отравлением метиловым спиртом обязательное участие должны принимать врачи-неврологи и офтальмологи.

Профилактика отравлений обеспечивается строгим соблюдением правил хранения, учета и использования метанола, целенаправленной санитарной пропагандой об опасности употребления метанола внутрь и тяжелых последствий этой интоксикации, а также санитарно-гигиеническим контролем рабочих помещений и строгим соблюдением правил техники безопасности.