Специфічні запальні процеси щлд (актиномікоз, туберкульоз, сифіліс). Снід: класифікація, клінічний перебіг, діагностика, лікування. Пмк. Актиномікоз

Актиномікоз - це хронічна інфекційна хвороба, що викликається актиноміцетами (променистим грибком).

Етіологія і патогенез. Актиноміцет, проникаючи в тканини, викликає розвиток патологічного процесу. Більшість видів актиноміцетів є сапрофітами і персистують (постійно перебувають) в організмі людини. У хворого вперше був виділений і описаний збудник актиномікозу в 1878 році I. Israel. До теперішнього часу виділені види аеробів і анаеробних актиноміцетів, які можуть переходити з однієї форми в іншу. Найбільшою патогенністю володіють анаеробні форми.

Спасокукоцький С.І. (1940) і інші автори вказують на схожість актиномікотичного і туберкульозного процесу, а деякі дослідники (Кедровський В.І., 1935 і ін.) на схожість актиноміцета і туберкульозної мікобактерії. В даний час вважають, що в розвитку актиномікозу значне місце відводиться змішаній мікрофлорі. Піогенна (банальна) мікрофлора створює умови (ферментативний фон) для розвитку актиноміцетів. Патогенні актиноміцети утворюють колонії, які називають "друзами". Друзи складаються з ниток міцелію променистого грибка або окремих фрагментів міцелію, що переплітаються. Ниткиміцелію в друзах мають характерну будову - радіальну. По периферії друзи потовщують, утворюючи колби.

Мікроорганізми потрапляють в щелепно-лицеву область наступними шляхами: одонтогенним, стоматогенним, контактним, риногенним, тонзилогенним, отогенним, гематогенним і лімфогенним. Для розвитку актиномікозу потрібні особливі умови. У нормі постійна присутність променистих грибків в порожнині рота не викликає розвитку захворювання, оскільки між організмом людини і мікроорганізмом (актиноміцетом) існує динамічна рівновага, яка може бути порушена при зниженні імунологічної реактивності організму, алергічних і параалергічних (переохолодження, перегрів і ін.) реакціях, супутніх захворюваннях і травматичних пошкодженнях.

Патологічна анатомія. Актиноміцети, проникаючи в тканини щелепнолицевої області, формують актиномікотичну гранулему, яка представлена молодою грануляційною тканиною, в центрі якої знаходяться скупчення нейтрофілів. У гною містяться друзи актиноміцетів. За даними Т.Г. Робустової (1983) грануляційна тканина, яка утворюється по периферії актиномікотичного осередку складається з лімфоїдних, плазматичних, епітеліоїдних клітин, фібробластів і великої кількості новоутворених судин капілярного типу. Тут можуть утворюватися багатоядерні клітини - клітини "чужорідних тіл". Однією з характерних ознак актиномікозного процесу є наявність ксантомних клітин (у вигляді груп і полів), які містять ліпоїдні включення. При ураженні м'язів виникають актиномікозні інфільтрати, утворюється рубцювата сполучна тканина, яка заміщає м'яз. Ці інфільтрати розповсюджуються на окістя і кістку, що супроводжує утворення порожнин, заповнених грануляційною тканиною і що містять гній з наявністю друз актиноміцетів.

У 1962 році Т. Г. Робустова вперше описала морфологічну картину актиномікотичного лімфаденіту щелепно-лицьової області. Виділено два основні види морфологічних змін в лімфатичних вузлах - деструктивний і некробіотичний.

При ураженні слинних залоз актиномікозна гранулема утворюється між часточками залози. У гної містяться друзи променистого грибка. Актіномікозний інфільтрат може розповсюджуватися на тканини, які оточують залозу.

Клініка. Шкірна форма актиномікозу, по класифікації Т.Г. Робустової (1982) ділиться на пустульозне, бугоркове і змішане ураження. Впровадження інфекції відбувається одонтогенним і контактним шляхом, а також при порушенні цілісності шкірних покривів.

Пустульозне ураження характеризується появою пустул на фоні запального інфільтрату. Пустули розкриваються, залишаються свищі з серозним або гнійним відокремлюванням. При бугорковій формі з'являються окремі дрібні щільні інфільтрати у вигляді горбиків. Тривалий час ураження шкіри не турбує хворого. Надалі осередки розм'якшуються, шкіра над ними змінюється в кольорі (синюшна або бура) і потоншується, розкривається. З осередківвибухають грануляції і виділяється мізерне гнійне відокремлювання. Змішана форма характеризується розвитком як пустул, так і горбиків.

Підшкірна форма актиномікотичного ураження, по класифікації Т.Г. Робустової (1982), ділиться на три групи: абсцедуючу, гумозну і змішану. При абсцедуючій формі є помірно виражена інтоксикація організму і характеризується формуванням абсцесів, які частіше протікають як хронічні (холодні) абсцеси. Можуть спостерігатися періоди загострення. Гумозна форма відрізняється тривалою і млявою течією. У клітковині утворюється щільний вузол, який надалі розм'якшується і розкривається. З осередку вибухає млява грануляція, що легко кровоточить. Гнійного вмісту немає або виділяється в незначній кількості. При сприятливій течії вузол розсмоктується з формуванням келоїду. Змішана форма характеризується утворенням абсцесів і гумозних осередків. Підслизова форма актиномікозу зустрічається рідко, наголошується формуванням інфільтратів, що частіше виникають після травми і впровадження чужорідних тіл.

Подшкірно-м'язова форма характеризується утворенням специфічних гранулем в підшкірній, міжм'язовій і міжфасціальній клітковині. Актіномікотичний процес розповсюджується на шкіру, м'язи, кістки щелепний-лицевої області. Частіше локалізується в біля-вушно-жувальній, піднижньощелепній і щоковій областях. Дана форма захворювання розвивається поволі, протягом 1-3 місяців. Явища інтоксикації невиражені. Клінічнонаголошується формування запального інфільтрату, який може набувати дерев'янистої щільності. Клінічна симптоматика змінюється залежно від локалізації патологічного процесу (в області жувальних м'язів, язика і ін.). інфільтрати можуть нагноюватися, абсцеси самостійно або оперативним шляхом розкриваються. Гній густий, тягучий, містить друзи актиноміцетів. При загостренні виникає відповідна симптоматика. Запальний процес може розповсюджуватися на лицеві кістки і кістки черепа. Виникає ураження кістки (за типом кортикального остеомієліту).

Первинне ураження кістки зустрічається вкрай рідко і симулює пухлини щелеп і банальний остеоміеліт. На думку D. Laskin (1980) первинно-деструктивна форма актиномікозу щелепи протікає, як внутрішньокістковий абсцес або внутрішньокісткова гумма.

Актиномікоз лімфатичних вузлів зустрічається рідко. Захворюванням частіше вражаються лімфатичні вузли шиї, піднижньощелепної, щокової і підпідборідної областей. Ураження лімфовузлів клінічно характеризується абсцедуючим або гіперпластичним лімфаденітом, може ускладнюватися періаденітом і аденофлегмоною. Актиномікоз лімфовузлів протікає поволі, тобто має затяжну (мляву) течію. Поразка нижньощелепного лімфатичного вузла може ускладнитися вторинним актиномікотичним остеоміелітом.

Актиномікоз слинних залоз спостерігається як первинний, так і вторинний. Інфекція може проникати в залозу через її протоку при впровадженні чужорідних тіл, слиннокам’яної хвороби, пораненні, а також лімфогенним, контактним і гематогенним шляхом. Патологічний осередок локалізується в паренхімі залози або у внутрішньозалозистих лімфатичних вузлах. Клінічно наголошується обмежений або розлитий щільний вузол, який спаяний з навколишніми тканинами. Інфільтрат може розм'якшуватися і абсцедуватися. Інтоксикація, зазвичай, невиражена, симптоми її посилюються в період загострення процесу.

Описана актиномікотичне ураження мигдалин, язика, верхньощелепних пазух, придатків ока, верхніх і нижніх повік, які зустрічаються рідко.

Лікування актиномікозу патогенетичне і полягає в застосуванні хірургічних методів, специфічній імунотерапії, антибіотикотерапії супутньою актиномікозу мікрофлори, підвищення неспецифічної резистентності організму, гіпосенсибілізуючого лікування і фізіотерапії.

Хірургічне лікування полягає в розтині гнійних актиномікотичних осередків, видаленні грануляції і змінених лімфатичних вузлів, ревізії кісткових порожнин, а також санації патологічних осередків, що з'явилися вхідними воротами інфекції (видалення зубів або чужорідних тіл, лікування захворювань вуха, горла, носа і ін.).

Для специфічної імунотерапії використовується актинолізат і актиноміцетна полівалентна вакцина (АПВ). Лікування актинолізатом здійснюється по методах Сутєєва або Асніна, або внутрішньошкірним методом в модифікації Сутєєвой. По методу Сутєєвої Г.О. актинолізат вводять внутрішньом'язовий по 3 мл 2 рази в тиждень (на курс лікування - 20 ін'єкцій). По методу Асніна Д.І. актинолізат вводиться підшкірно (у внутрішню поверхню передпліччя) 2 рази в тиждень (на курс 25 ін'єкцій). Схема методу Асніна: 1-а ін'єкція -0,5 мл, 2-а -0,7 мл, 3-а -0,9 мл, з 4-ої ін'єкції кожну дозу збільшують на 0,1 мл і до 14-ої ін'єкції вона досягає 2 мл і утримується такий до 25-ої (останньою) ін'єкції. Внутрішньошкірний метод в модифікації Сутєєвой Т.Г. (у передпліччі): 1-а ін'єкція -0,3 мл, 2-а - по 0,5 мл в кожне передпліччя,  - по 0,5 мл в три точки предпліч, 4-а, - по 0,5 мл в чотири точки предпліч. Доза в 2 мл залишається без змін до завершення курсу лікування. На курс лікування - 25 ін'єкцій по 2 рази в тиждень, тобто через 2-3 дні.

Актіноміцетна полівалентна вакцина (АПВ) вводиться 2 рази в тиждень. Перша ін'єкція складає 0,1 мл АПВ підшкірно в передпліччі. При кожній подальшої ін'єкції додають по 0,1 мл, таким шляхом збільшується кількість точок введення. На 10-ій ін'єкції доза складає 1 мл і вона залишається такою до завершення курсу вакцинації. Всього на курс -20-25 ін'єкцій.

Після проведення першого курсу специфічної терапії роблять одномісячну перерву і виконують профілактичний курс лікування, який складається з 15-20 ін'єкцій актинолізату або актиноміцетної полівалентної вакцини. Курси лікування потрібно повторювати до повного одужання.

Т.П. Робустова (1983) вважає, з чим не можна не погодитися, що укорочення курсу ін'єкцій (до 10-15) при проведенні специфічної імунотерапії неприпустиме, оскільки такий метод лікування не приводить до одужання.

Для дії на супутню актиномікозу мікробну флору (стафілококи, стрептококи і ін.) необхідно призначати антибіотики широкого спектру дії. З останніх, тільки тиєнам (іміпенем) проявляє високу активність відносно актиноміцетів. Позитивний ефект отриманий при введенні препаратів йоду (калія йодид- по 1ст. ложці 10-20% розчину 4 рази на день, натрію йодид - по 0,3-1,0г 3-4 рази на день або у вигляді 10% розчину внутрішньовенно по 5-1 Омл через 1-2 дні, курс лікування складається з 8-12 вливань). Препарати йоду також можна вводити шляхом електрофореза.Хворим проводять загальнийстимулююче і гіпосенсибілізуюче лікування, фізіотерапію. Всі ці методи лікування актиномікозу не відрізняються від таких при неспецифічних запальних захворюваннях.

Шийно-лицева форма актиномікозу.Неускладнена форма.