новая папка / АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГИИ 2019г

-контрацептив вводят на 4-5 день менструации, возможно введение после

аборта, родов

-в течение первых 10 дней требуется наблюдение

-устанавливается на 5 лет.

Противопоказания:

-острые воспалительные процессы, или обострения хронических процессов любой локализации.

-инфекционно-септические заболевания (гепатит, туберкулез)

-истмико-цервикальная недостаточность.

-опухоли матки и придатков.

-пороки развития.

-нарушения свертывающей системы крови.

5.Хирургические методы.

Добровольной хирургической стерилизации (ДХС) отводится особое место в программе планирования семьи, так как, во-первых, данный метод сопряжен с хирургическим вмешательством и, во-вторых, отличается необратимостью.

Женская стерилизация основана на создании искусственной непроходимости маточных труб хирургическим путем во время лапароскопии, мини-лапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения). В современной медицине предпочтительным является использование лапароскопического доступа как наименее травматичного вмешательства. Могут подвергаться женщины, имеющие не менее двух детей, старше 35 лет.

В литературе описаны различные способы создания искусственной окклюзии маточных труб, среди которых наиболее распространенные можно разделить на 4 группы:

Методы перевязки и разделения (по Померою, по Паркланду) - маточные трубы лигируют с помощью шовного материала (перевязка) с последующим пересечением (разделение) или иссечением (резекция) фрагмента трубы. Метод Помероя - маточную трубу складывают с образованием петли, перетягивают рассасывающимся шовным материалом и иссекают вблизи места перевязки. Метод Паркланда - маточную трубу перевязывают в двух местах с удалением небольшого внутреннего участка.

Механические методы основаны на блокировании маточной трубы с

помощью специальных устройств - силиконовых колец, зажимов (зажим Фильши, изготовленный из титана, покрытого силиконом; пружинный зажим Халка-Вульфа). Зажимы или кольца накладывают на истмическую часть маточной трубы на расстоянии 1-2 см от матки. Преимуществом зажимов является меньшая травматизация тканей трубы, что облегчает проведение реконструктивных операций с целью восстановления фертильности.

Методы с использованием теплоэнергетического воздействия (моно- и

биполярная электрохирургия, фульгурация, диатермия) заключаются в коагуляции и блокировании маточных труб на расстоянии 3 см от матки.

Прочие методы - введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ, вызывающих образование рубцовой стриктуры труб.

Контрацептивный эффект- 0.05-0.4 беременностей на 100 женщин/лет.

Показания:

- наличие противопоказаний к беременности и родам по состоянию здоровья

женщины (тяжелые пороки развития и расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной системы, злокачественные новообразования, заболевания крови и т.д.);

-желание женщины.

Юридическая сторона вопроса требует документального оформления согласия пациентки на проведение ДХС. Стерильность достигается непосредственно после хирургического вмешательства (в отличие от мужской стерилизации).

Противопоказания:

абсолютные (но временные):

- острые воспалительные заболевания органов малого таза;

относительные:

-генерализованная или очаговая инфекция;

-декомпенсированные соматические заболевания;

-опухоли, локализованные в малом тазу;

-коагулопатии;

-спаечная болезнь органов брюшной полости и/или малого таза.

Мужская стерилизация – вазэктомия. Частота осложнений сравнительно низкая. Отдаленные эпидемиологические исследования не выявили каких-либо отрицательных последствий вазэктомии.

Контрацептивный эффект: вазэктомия считается самым эффективным методом мужской контрацепции. Индекс Перля варьирует в пределах 0.1-0.5%. Причинами "неудач" могут быть: реканализация семявыводящего(их) протока(ов), операционный дефект, врожденная дупликатура протока.

Противопоказания:

-заболевания, передаваемые половым путем

-паховая грыжа

-тяжелый сахарный диабет.

6.Гормональная контрацепция.

Самый популярный метод контрацепции. Предпосылками внедрения гормональной контрацепции стали данные о гормональной регуляции менструального цикла, продолжительности фаз маточного и овариального цикла, времени овуляции и т.д., полученные в начале 30-х годов ХХ века, а также разработки последующих исследований фармакологической регуляции овуляции и промышленной технологии получения половых стероидов.

Закономерность фертильных и нефертильных периодов на протяжении менструального цикла была описана Кнаусом (Австрия) и Огино (Япония). В 1934 г. Корнер и Берд выделили прогестерон, а в 1937 г. Мейкпис в экспериментах на кроликах вызвал подавление овуляции прогестероном. В 50-е годы нашего столетия были созданы и внедрены противозачаточные таблетки (Пинкус), которые в последние десятилетия стали наиболее распространенным методом предупреждения беременности. Во всем мире гормональные средства используют до 20% женщин.

Гормональные контрацептивы – это синтетические аналоги женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона. Собственно контрацептивный эффект достигается гестагенным (прогестероноподобным) компонентом. Эстрогены используют для контроля за менструальным циклом.

Механизм действия различных гормональных контрацептивов основывается на следующих принципах:

1)блокада овуляции вследствие подавления секреции гонадолиберина;

2)уплотнение и сгущение церквиальной слизи;

3)нарушение функции желтого тела;

4)нарушение имплантации за счет изменения морфологических свойств

эндометрия.

Взависимости от состава различают: комбинированные эстроген-гестагенные

препараты (таблетированные КОК) и только гестагенсодержащие препараты («чистые» гестагены). Последние, в свою очередь, подразделяются на таблетки с микродозами гестагенов (мини-пили), таблетки с большими дозами гестагенов (для посткоитальной контрацепции), импланты и инъекции гестагенов пролонгированного действия.

Наибольшее распространение получили комбинированные эстроген-гестагенные препараты (КОК). Действие КОК основано на обратимом подавлении овуляции путем торможения секреции гонадолиберина гипоталамусом и гонадотропных гормонов гипофизом, «железистой регрессии» эндометрия, уплотнении цервикальной слизи. Эстрогенный компонет - этинилэстрадиол. Гестагены - левоноргестрел, дезогестрел, гестоден и др.

Классификация КОК:

По характеру изменения (суточной) дозы гормонов в таблетке различают:

1. Монофазные препараты (с постоянной на протяжении приема ежедневной дозой эстрогена и гестагена): Марвелон, Ригевидон, Фемоден, Микрогинон, Логест и др.

2.

В монофазных препаратах содержание эстрогенного и гестагенного компонента одинаково на протяжении всего цикла. Обычный режим приема для монофазных КОК: прием 21-ой таблетки из упаковки в течение 21 дня, после чего следует 7-дневный перерыв, во время которого обычно начинается «кровотечение отмены». Необходимо помнить о том, что удлинение 7-дневного интервала в приеме КОК до 8-9 дней и более недопустимо, так как возрастает риск наступления беременности вследствие спонтанной овуляции, даже на фоне приема экзогенных стероидов.

3.Многофазные: двухфазные и трехфазные: Антеовин, Три-мерси, Триквилар,

идр. В отличие от монофазной контрацепции, в двуфазных контрацептивах содержание гестагенного компонента во 2-й фазе цикла повышается. При трехфазной контрацепции увеличение дозы гестагена происходит ступенчато, в 3 этапа, а доза эстрогена в первой и третьей фазах остается неизменной.

По дозам эстрогенного компонента в одной таблетке КОК различают:

1. высокодозированные препараты (содержание этинилэстрадиола более 35

мкг);

2.низкодозированные (от 35 до 20 мкг);

3.микродозированные (до 20 мкг этинилэстрадиола):

Согласно современным требованиям к безопасности контрацепции для этих целей должны использоваться КОК с дозой этинилэстрадиола 35 мкг и ниже.

По характеру действия гестагенного компонента на прогестероновые рецепторы, андрогенному и анаболическому потенциалу различают:

1.Первое поколение - это производные норэтинодрела и нортестостерона,

которые становятся активными после преобразования в норэтистерон (Эстраны), а также некоторые производные 17-гидроксипрогестерона (Прегнаны);

2.Второе поколение − норгестрел и левоноргестрел (Гонаны);

3. Третье поколение - производные левоноргестрела , такие как дезогестрел

(ДЗГ), его активное производное этоногестрел, гестоден и норгестимат и его активное производное норелгестромин;

4. Четвертое поколение – это прогестагены различного класса: диеногест (ДНГ), дроспиренон (ДРСП), несторон (НЕС), номегестрола ацетат (НОМАц) и тримегестон (TMГ).

Преимущества КОК, содержащих прогестагены третьего и четвертого поколения, заключаются в минимализации их влияния на углеводный обмен и резистентность к инсулину, на холестерино – липопротеиновый профиль крови, а также на систему гемостаза.

При использовании КОК индекс Перля колеблется от 0,01 до 0,04.

Показания для использования оральных контрацептивов.

-контрацепция

-нарушение менструального цикла

-снижение риска развития рака эндометрия, яичников, молочных желез.

Побочные действия:

-диспептические расстройства (тошнота, рвота, дискомфорт).

-увеличение массы тела.

-пастозность лица, конечностей, нагрубание молочных желез.

-увеличение концентрации липидов, холестерина.

-изменение реологии крови (увеличение концентрации тромбоцитов, увеличение агрегации что приводит к тромбообразованию.

Предпочтение у молодых женщин отдается трехфазным препаратам, так как они восстанавливают регуляцию менструального цикла. У женщин, имеющих врожденные эрозии шейки матки, мастопатии, фиброаденоматоз, показаны монофазные препараты, так

как они способствуют эпителизации, снижают риск развития рака яичников, молочных желез.

Гестагенсодержащие препараты («чистые» гестагены).

А. Мини-пили. Содержат микродозы гестагена. Препараты: Микролют, Экслютон, Чарозетта. Назначают в непрерывном режиме ежедневно с первого дня менструального цикла в течение 6-12 мес.

В настоящее время в большинстве «мини-пили» используются гестагены, производные 19-норстероидов различных поколений (норэтистерон, линестренол, этинодиол диацетат, левоноргестрел, дезогестрел). Половина беременностей, возникших на фоне приема «мини-пили», - результат несоблюдения режима приема, чаще всего увеличение интервала между приемами таблеток. Кроме того, существует обратная зависимость эффективности метода от возраста. Эффективность метода в возрасте 25-29 лет составляет 3,1 на 100 женщин/лет, в возрастной группе 45 лет и старше – 0,3 на 100 женщин/лет. Прием препарата следует начинать в 1-й день менструального цикла, ежедневно, в одно и тоже время суток в непрерывном режиме, по 1 таблетке в день. Максимум действия достигается через 3-4 часа после приема и продолжается 16-19 час.

Контрацептивное действие «мини-пили» заключается в подавлении овуляции (в 60% циклов), морфологических изменениях эндометрия, препятствующих имплантации яйцеклетки, сгущении слизи цервикального канала.

Показаниями для контрацепции с помощью «мини-пили» служат:

1.непереносимость эстрогенов, содержащихся в комбинированных таблетках;

2.курение в возрасте старше 35 лет;

3.необходимость контрацепции во время лактации;

4.сахарный диабет, гипертония, серповидноклеточная анемия, фокальная

мигрень.

Эти препараты не обладают выраженным системными побочными реакциями. Основная причина отказа женщин от «мини-пили» - это нарушения менструального цикла.

Б. Посткоитальные оральные контрацептивы.

Посткоитальная («аварийная») контрацепция распространена значительно меньше. Посткоитальные препараты – контрацептивы «разового» применения после полового акта, близкого к овуляции, их прием необходим в течение 24-72 часов после «незащищенного» полового акта.

Экстренная посткоитальная контрацепция рекомендуется:

- женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью; - после незащищенных сексуальных контактов;

- в случаях нарушения целостности барьерного метода контрацепции; - в случаях нарушении режима приема КОК.

В подобных ситуациях возможно использовать следующие средства:

Прогестагены – «Постинор» (0.75 мг гестагена), «Эскапел»: препарат необходимо принять в течение 72 часов после полового акта. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворенной яйцеклетки, вследствие изменений эндометрия и его отторжения, в ответ на спад гормонов после приема препарата. Много побочных эффектов в виде нарушения менструального цикла.