56. Исторические подходы к проблеме нормы и патологии

ПАТОЛОГИЯ, раздел медицины, изучающий природу и причины болезней, а также вызываемые ими структурные и функциональные изменения. Исследования в области патологии проводятся в рамках почти всех медицинских дисциплин, но в первую очередь патологической анатомии, включая патоморфологию, и патологической физиологии. Патологию обычно разделяют на общую и частную. Общая патология исследует основные процессы, вызывающие болезнь и определяющие ее развитие; предмет частной патологии – изучение отдельных заболеваний. Следует отметить, что словом «патология» обозначают также любое отклонение от нормы.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Античные представления о болезни.

Человек несомненно размышлял о природе болезни с древнейших времен. Однако не только в первобытном обществе, но и в развитых древних цивилизациях Египта, Месопотамии и Персии болезнь оставалась таинственным событием, вызывавшим к себе религиозное отношение. Научный подход к проблеме впервые отразился в трудах школы Гиппократа (4 в. до н.э.). Ученые Древней Греции и Рима оставили множество отличных описаний внешних признаков болезней и травм, и сами такие описания впервые возникли в рамках научной патологии; однако без вскрытия трупов, конечно, невозможно было продвинуться дальше. Античные авторы допускали существование четырех жидкостей (крови, флегмы, желтой и черной желчи), четырех элементов (воздуха, воды, огня и земли) и четырех качеств (тепла, холода, влажности и сухости), которые все были связаны между собой. Так, кровь считалась теплой и влажной, как воздух; флегма – холодной и влажной, как вода; желтая желчь – теплой и сухой, как огонь; а черная желчь – холодной и сухой, как земля. Правильное сочетание жидкостей во всем теле и отдельных его частях обеспечивало здоровье; неправильное – порождало соответствующую болезнь.

Гален ( 129 или 131 — около 200 или около 210) — античный медик, описал около 300 мышц человека. Доказал, что не сердце, а головной и спинной мозг являются «средоточием движения, чувствительности и душевной деятельности». Сделал вывод, что «без нерва нет ни одной части тела, ни одного движения, называемого произвольным, ни единого чувства». Доказал, что по артериям движется кровь, а не «пневма», как считалось ранее. Создал около 400 трудов по философии, медицине и фармакологии, из которых до нас дошло около сотни. На основе наблюдений отсутствия крови в левых отделах сердца убитых животных и гладиаторов, а также обнаруженных им при анатомировании трупов недоношенных младенцев отверстия в межжелудочковой перегородке создал первую в истории физиологии теорию кровообращения (по ней считалось, в частности, что артериальная и венозная кровь — жидкости суть разные, и коль первая «разносит движение, тепло и жизнь», то вторая призвана «питать органы»), просуществовавшую до открытий Везалия и Гарвея.

Гален систематизировал представления античной медицины в виде единого учения, являвшегося теоретической основой медицины вплоть до окончания средневековья.

Расцвет патологической анатомии.

Теория четырех жидкостей торжествовала до конца Средних веков, когда с общим пробуждением интереса к физическому миру, характерным для эпохи Возрождения, основным методом исследования стало вскрытие и препарирование трупов. Везалий (1514–1564), прославившийся в основном исследованиями и рисунками нормального строения тела, интересовался и многими отклонениями от нормы, а такие ученые, как Ж.Фернель из Амьена и М.Донатус из Мантуи, своими описаниями посмертных изменений положили в 16 в. начало современным структурным представлениям в области патологической анатомии. Многочисленные вскрытия, проводившиеся на протяжении последующих двух столетий во всей Европе, и все бóльшая точность наблюдений ученых позволили получить массу патологоанатомических сведений, к которым впоследствии немногое удалось добавить. Среди анатомов того времени выделялись У.Гарвей (1578–1657), прославившийся открытием кровообращения; К.Тульп из Амстердама (1593–1674), которого обессмертил Рембрандт картиной Урок анатомии доктора Тульпа; и Дж.Морганьи (1682–1771), выдающийся анатом падуанской школы.

Роль Вирхова.

На протяжении 18 в. и первой половины 19 в. многие энергичные и выдающиеся исследователи заполняли пробелы и добавляли новые штрихи к изучению болезней. Однако не было ни новой концепции, ни общей идеи, которая явилась бы основой для дальнейшего продвижения вперед, пока в 1858 не вышел труд Р.Вирхова Целлюлярная патология. Уже поколения ученых пользовались микроскопом, а ботаник М.Шлейден (1804–1881) и анатом Т.Шванн (1810–1882) успели опубликовать свое учение о клетке как структурной основе всего живого, но вирховский постулат «всякая клетка из клетки», означавший, что только сами клетки являются теми живыми образованиями, которые воспроизводят друг друга, и все они возникают из других клеток, прозвучал как нечто совершенно новое. Вирхов подверг критике существовавшие мистические представления о природе болезней и показал, что болезнь тоже проявление жизни, протекающее, однако, в условиях нарушенной жизнедеятельности организма. Ученый применял свою концепцию к объяснению процессов воспаления, роста опухолей и практически ко всем другим областям патологии, поистине совершив революцию в умах патологов .

Инфекционная патология.

Вторая половина 19 в. прошла также под знаком идей Л.Пастера (1822–1895) о бактериальных причинах болезней. В течение относительно короткого периода было обнаружено множество микробов – возбудителей отдельных инфекционных заболеваний. Представление о том, что их причиной служит проникновение в тело чужеродных организмов, позволило выяснить причины и тех заболеваний, которые вызываются более крупными (небактериальными) паразитами.

СОВРЕМЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ

Методы общей патологии.

Как и другие естественные науки, патология использует два метода: описательный и экспериментальный. Только их сочетание позволяет понять феномен болезни. Современная патология базируется на вскрытиях. Посмертное исследование внутренних органов, выявление тех структурных изменений в них, которые сопровождают многие заболевания, дают возможность понять саму болезнь. Знания анатомических отклонений от нормы самого по себе может быть достаточно для объяснения механизма функциональных нарушений, проявляющихся объективными признаками и субъективными симптомами болезни. Однако для окончательного решения проблемы нередко приходится воспроизводить аналогичные заболевания в экспериментах на животных, тем более что такой подход позволяет более точно установить причину болезни. Если отклонения от нормы, обнаруживающиеся в органах или тканях в результате болезни или повреждения, удается воспроизвести с помощью воздействий, которые предположительно играют причинную роль, то можно сделать вывод, что именно эти факторы и являются причиной данных изменений. Значение комбинированного подхода, включающего наблюдение и эксперимент, для выяснения причины болезни хорошо иллюстрирует история изучения туберкулеза. Эта болезнь имеет различные проявления и поражает различные органы; в результате несмотря на то, что многие авторы на основании посмертных исследований составили прекрасные описания ее разнообразных форм, долго не удавалось понять, что все эти формы отражают общий процесс и вызваны одной и той же причиной. Единство различных свойственных туберкулезу изменений удалось установить благодаря применению микроскопа и вирховской концепции клеточной патологии. Р.Кох (1843–1910) сделал важнейший шаг вперед, обнаружив постоянное присутствие туберкулезной палочки в пораженных тканях. Затем он дополнил это наблюдение экспериментом: выделил микроб из тканей, отделил от других микроорганизмов и ввел восприимчивому к туберкулезу животному. В очагах этой искусственно вызванной болезни вновь обнаруживалась та же палочка. Необходимость такой последовательности действий для подтверждения причины инфекционного заболевания получила название «постулатов Коха».

Частная патология. Задача общей патологии – выявление основных закономерностей патологических процессов путем наблюдения и экспериментов. Частная патология использует полученные таким образом знания для установления точного диагноза в каждом отдельном случае. Патолог (патологоанатом, патоморфолог) регистрирует видимые изменения тканей и органов и исследует их под микроскопом для выявления морфологических (гистологических) изменений.