Марксизм

В философии диалектического материализма всеобщее в мышлении понимается как форма отражения объективного единства многообразных явлений природы и общества в сознании человека. Как таковое оно выражается в сознании не в виде абстракции, фиксирующей тождество всех единичных и особенных явлений друг другу в отвлечении от всех их очевидных различий, а в форме системы абстрактных определений, отражающих тождество различий, тождество противоположностей, в движении которых только и состоит реальное (конкретное) единство всех многообразных вещей (явлений) в составе некоторого целого. Абстрактно-всеобщее (то есть всеобщее, выделенное путём сравнения и зафиксированное термином) играет в познании важную, но ограниченную роль момента, аспекта постижения конкретно-всеобщего и представляет собой скорее принцип образования общего представления. Логическим (методологическим) принципом образования понятия выступает всегда конкретно-всеобщее, выражающее «положенную нераздельность моментов в их различии», а не в их абстрактном тождестве друг другу. «…“Не только абстрактно всеобщее, но всеобщее такое, которое воплощает в себе богатство особенного, индивидуального, отдельного” (все богатство особого и отдельного!)…» — отмечал Ленин (там же, с. 90). «Воплощает в себе» — значит здесь: выражает непосредственно в своих конкретных определениях и притом в двояком смысле. Во-первых, в том, что оно внутри себя расчленено на особенные моменты, и, во-вторых, — в том, что данная форма реальности, будучи вполне “особенной” в ряду других особенных форм того же конкретного целого, является — и именно в силу своей особенности — всеобщим основанием всех других. Так, понятие стоимости в политической экономии выступает как всеобщее не в качестве абстракции, фиксирующей одинаковость всех явлений развитого товарного хозяйства, а как конкретное понятие, отражающее внутреннюю диалектику простой товарной формы в её особенности и даже единичности (Х товара холст = У товара сюртук). Именно на этом пути находится всеобщее выражение всех других категорий явлений, их исторически и логически простейшая форма.

Всеобщее в диалектике понимается не как абстрактно-общее правило, под которое может и должен подводиться без противоречия каждый особенный и единичный случай, а как закон превращения (перехода) различных и противоположных явлений друг в друга, как тенденция, как общая необходимость, пробивающая себе дорогу через случайности, через своё собственное «отрицание» и «отрицание отрицания». Другими словами, каждый частный (особенный и единичный) случай, взятый порознь, может формально «опровергать», отрицать абстрактные определения всеобщего, и только вся масса таких случаев, взаимно корректирующих друг друга, реализует и доказывает («утверждает») своё собственное всеобщее. Абстрактно понятое всеобщее поэтому может стать в антиномическом отношение к формам своего собственного проявления, к своим собственным «особенным» формам (например, закон стоимости в его всеобщей форме и факт прибыли, прибавочной стоимости). Выступая в «бытии» (в природе и общественном развитии) как закон, как необходимость взаимного полагания (перехода, превращения) различных и противоположных форм развития материи, всеобщее раскрывается в познании через конкретный анализ всей цепи таких переходов и превращений, а не через абстракцию (отвлечение) от их конкретности, от их особенностей, не через фиксацию одинакового, абстрактно-тождественного в них. Форма всеобщности, по Энгельсу, «… есть соединение многих конечных вещей в бесконечное» (Маркс К. и Энгельс Ф., Соч., 2 изд., т. 20, с. 548—49) и именно поэтому составляет форму их «внутренней завершённости» (там же), внутреннюю (диалектическую) противоположность их конечности, их особенности, их единичности, их внутренней незавершённости, полагаемой извне другими вещами, другими дискретными моментами в непрерывной связи развития. Именно поэтому человеческое мышление способно выявить всеобщее в качестве внутренне необходимого момента «особенного», то есть по необходимости ограниченного во времени и пространстве круга явлений, не нуждаясь для этого в исследовании всех явлений в бесконечном пространстве и времени, всех без исключения частных случаев. Для выявления всеобщего оказывается достаточно исчерпывающего анализа типичного «частного» случая, проверенного практикой, экспериментом.

В советский период развития патофизиологии обсуждение проблем общей нозологии было искусственно привязано к «государственной философии» и ограничено рамками диалектического материализма. Исходя из положения о том, что данная причина при неизменных условиях всегда вызывает только [43] одно следствие, отечественные теоретики блестяще критиковали монокаузализм, но при рассмотрении проблемы полиэтиологических заболеваний вынуждены были делать шаг назад в его объятия (на наш взгляд, это происходило в результате подцензурности медицинской и, вообще, любой опубликованной мысли в ту эпоху).

На вопрос «Существуют ли болезни, для развития которых необходим более чем один причинный фактор?», — в учебниках всегда давался отрицательный ответ.

В руководствах по патофизиологии, изданных в советский период, порой отражено категорически негативное отношение к концепции полиэтиологических болезней. Иногда это выражается в наступательно эмоциональных фразах: так, в одном из учебников патофизиологии пятидесятых лет издания студент может найти сведения о полиэтиологических болезнях в разделе, клеймящем буржуазные «извращения» в общей нозологии.

Если же подойти к этому вопросу без эмоций и «наступательного духа», приходится признать, что он сложен и решается с учетом диалектики единичного и особенного, а последовательный диалектизм в этом вопросе совсем не исключает признания реальности плюрикаузальных патологических процессов.

Во-первых, многие элементы болезней, в частности, типовые патологические процессы по природе своей многопричинны, так как различные причинные факторы могут спровоцировать срабатывание заложенных в организме программ, «нажимая на одну и ту же кнопку». Примеры приводились выше, при рассмотрении понятия «типовой патологический процесс». Тем не менее, это — относительная полиэтиологичность, ибо флогогенный агент может быть различным у разных больных, но остается единственным причинным фактором в каждом конкретном случае.

Во-вторых, диагностическая специфичность болезни не абсолютна и нозологические единицы историчны. Сахарный диабет, который со времен папируса Эберса (1500 лет до н. э.) и до середины XX века рассматривался, как единая болезнь, оказался группой болезней с разной этиологией, различным патогенезом, осложнениями и даже весьма специфическим лечением — и был переквалифицирован в синдром. Когда мы настаиваем, что причинный фактор, в отличие от условий, определяет первичную диагностическую специфичность болезни — это вовсе не означает автоматически, что причина единственна для всех индивидов, квалифицированных как пациенты с данным заболеванием. Нельзя забывать об историзме диагнозов, относительности процесса клинического распознавания и о том, что случаи, рассматриваемые как одна болезнь, могут, в действительности, оказаться разными, хотя и похожими недугами с разным решающим патогенным фактором в анамнезе.

Болезни, как особенные единицы нозологии, безусловно, существуют объективно. Но особенное существует, согласно тому же диалектическому материализму, «только в единичном и через единичное. Нет дома вообще, есть отдельные домы». (В.И.Ленин). Следовательно, болезнь вообще, например, классическая язвенная болезнь желудка существует только на страницах учебников факультетских клинических дисциплин. В мире живут отдельные индивиды, имеющие этот диагноз. Если мы рассматриваем любого из них, то, конечно же, среди множества факторов риска у каждого имеется тот, который именно в данном случае оказался решающим и вызвал данный конкретный случай болезни. У одного больного это helicobacter, у другого — необычные по силе и длительности стрессы с неудачным исходом, а у третьего бактерии не обнаружены и стрессы в жизни присутствуют, но не отличаются экстраординарной интенсивностью, зато вы находите у него в анамнезе длительный прием повышенных доз салицилатов. Для каждого какой-то из факторов был важнее всех остальных. В лечении первого вы можете исключить стрессы и аспирин, применить успокаивающие — но радикального эффекта не будет, пока с помощью антибиотиков желудок не будет санирован. В лечении третьего не будет успеха, пока продолжается прием салицилатов и т.п.

В каждом отдельном случае есть основания говорить о причине и об условиях. В каждом случае причинный фактор — тот, который наиболее прямо выводит на общее для всех случаев основное звено патогенеза — формирование хронического дефекта, проникающего в подслизистый слой желудка. Но это вовсе не значит, что причина у всех одинакова, впрочем, неодинакова и сама болезнь, хотя на данном этапе развития наших знаний о язвенной болезни разделять эти случаи на отдельные нозологические единицы, может быть, пока и нельзя. Такая полиэтиологичность относительна, ибо существует для болезни, как особенного, но на уровне единичных случаев причинный фактор у каждого больного один и определяет существенные черты того или иного случая болезни.

Признавая относительный полиэтиологизм болезней, И.В.Давыдовский писал: «Как правило, болезни человека не имеют в своем происхождении какой-то одной, для данной болезни специфической причины...».

Наконец, в-третьих, нельзя не отметить, что в эксперименте и в клинике зарегистрированы конкретные заболевания и патологические процессы, для осуществления которых у разных индивидов всегда равно необходимы два или более событий. Это уже абсолютная полиэтиологичность, на уровне единичного.

В современной онкологии доказан многошаговый (multistep) тип этиологии некоторых злокачественных опухолей. Так, ретинобластома, по Кнудсену, требует для своего возникновения двух независимых мутационных событий в одной клетке, причем одна из мутаций наследственна, а вторая приобретается. Колоректальная карцинома возникает из клона, являющего результатом четырех или даже пяти последовательных мутаций в разных частях генома одной и той же клетки, провоцируемых разными факторами (X. Корсмейер, 1994). При этом часть мутаций связана с блокадой действия антионкогенов, другие — с перемещением промоторов или экспрессией различных онкогенов.

При лечении алкоголизма антабусом и его аналогами лекарство изменяет реактивность организма, блокируя обычный путь метаболизма этилового спирта. На фоне этой терапии прием небольшой дозы алкоголя способен вызвать у пациента необычные патологические последствия, вплоть до сердечной недостаточности, так как алкоголь распадается иначе, Чем в отсутствие антабуса и дает высокотоксичные продукты. Легко заметить, что антабусно-алкогольная интоксикация имеет бинарную этиологию и не воспроизводится только алкоголем или только антабусом. [45]

Ганс Селье описал экспериментальную кальцифилаксию — обызвествление мезенхимальных тканей у подопытных животных в результате определенных воздействий. Оказалось, что кальцифилаксия может быть воспроизведена несколькими комбинациями факторов, которые не могут вызвать этот феномен по отдельности.

Для получения очагов кальцификации требовалось создать гипервитаминоз Д, насытить организм животного кальцием или иным аналогичным двухвалентным металлическим катионом и создать в тканях зоны повышенного аффинитета к кальцию путем дегрануляции тучных клеток, причем дегранулирующий сигнал мог быть различным. Автор постулировал, что ответ организма на стимул складывается из нескольких компонентов — повреждающего действия стимулятора, специфического ответа на стимул как сигнал, неспецифического компонента и отразил свои представления о полиэтиологических процессах в виде схемы (рис. 3).

Вышеприведённые факты клинической и экспериментальной патологии, на наш взгляд, убеждают, что плюрикаузальные процессы — реальность.