Хирургическая инфекция

К хирургической инфекции относятся заболевания, вы­зываемые внедрением в организм гноеродных микробов, со­провождающиеся гнойно-воспалительными процессами в органах и тканях, требующие оперативного вмешательства.

Классификация хирургической инфекции

По источнику воспалительного процесса:

1. Острые гнойные заболевания (фурункул, карбункул, мас­тит, абсцесс и др.).

2. Острые хирургические заболевания внутренних органов (аппендицит, холецистит, перитонит, плеврит и др.).

3. Нагноение послеоперационных ран.

4. Нагноение открытых и закрытых травм.

По характеру клинических и паталогоанатомических проявлений:

1. Острая хирургическая инфекция:

• неспецифическая гнойная инфекция;

• гнилостная;

• анаэробная;

• специфическая.

2. Хроническая хирургическая инфекция:

• неспецифическая;

• специфическая.

Наряду с этим острую и хроническую инфекцию целесо­образно подразделять на общую и местную.

Причины развития гнойно-воспалительных заболеваний зависят:

1) от состояния защитных сил организма человека, которые определяются способностью иммунитета оказать со­противление инфекции;

2) от вирулентности и дозы патоген­ной флоры;

3) от своевременно проведенных профилактиче­ских мероприятий;

4) от нарушения целостности кожно-слизистого барьера, представляющего собой входные ворота для проникновения микробов в глубже лежащие ткани.

Этиология, патогенез

Чаще всего развитие гнойных процессов вызывают ста­филококки, стрептококки, кишечная палочка, пневмококки, синегнойная палочка, протей и др. Иногда возбудителями гнойного процесса бывают несколько микроорганизмов.

Основным повреждающим ткани фактором являются эк­зотоксины, выделяемые стафилококком, и эндотоксины, ха­рактерные для жизнедеятельности грамотрицательной флоры.

В развитии гнойного процесса большое значение имеют пути внедрения и распространения возбудителей.

В предупреждении развития инфекции важную роль иг­рает местный иммунитет, который более выражен в местах по­стоянного контакта с инфекцией.

Развитию воспалительного процесса способствует рас­стройство кровообращения, лимфотока. наличие некрозов, кровоизлияний и другие факторы. В развитии воспалитель­ного процесса имеет значение иммунобиологическое состо­яние организма — реактивность и сопротивляемость.

Острая и хроническая гнойная инфекция

Фурункул и фурункулез

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление лу­ковицы волосяного фолликула, сальной железы и окружаю­щей их капсулы. Фурункул является наиболее час­тым заболеванием, локализующимся на различных частях тела. При воспалении только отдельно взятой луковицы во­лосяного фолликула имеет место фолликулит, примером ко­торого могут служить юношеские угри, сикоз бороды.

Фурункулезом называются - множественные фурункулы, располагающиеся на различ­ных участках, имеющие различные сроки развития, рецидвирующее течение. Фурункулез, как правило, развивается при резко сниженной реактивности орга­низма больного и в ряде случаев может быть первым прояв­лением сахарного диабета, реже — другой патологии.

Развитие фурункула чаще всего вызывают золотистый, реже белый стафилококки, которые проникают по волосяно­му каналу в глубь кожи. Предрасполагают к заболеванию на­рушения личной гигиены, травматизация кожи в местах тре­ния одежды, неблагоприятные производственные и другие экзогенные и эндогенные факторы (сахарный диабет, гипо­витаминоз, анемия, гипотрофия и др.).

На месте внедрения инфекции возникает очаг серозного воспаления, которое быстро переходит в некротическую ста­дию. Возникает болезненный, гиперемированный, конусовидно возвышающийся инфильтрат кожи размером 1,5-2 см. ко­торый спустя 2-3 суток увеличивается до 3-4 см и на верши­не его к этому времени появляется пузырек с гноем — пустула. Последняя лопается, покрывается гнойной коркой, после уда­ления которой виден гнойно-некротический стержень белого цвета. В течение 3-5 дней происходят гнойное расплавление некротических тканей, секвестрация их наружу с образовани­ем гранулирующей раны, которая заживает звездчатым руб­цом. Больные в начале заболевания жалуются на умеренную боль, затем интенсивность ее нарастает, приобретает пульси­рующий характер, а потом уменьшается и полностью прохо­дит по мере отторжения гнойно-некротических тканей и за­живления раны.

Лечение — в серозно-инфильтпративной стадии фурунку­ла показано консервативное лечение. Назначают полусинтетические пенициллины в сочетании с сульфаниламидами или другими антисептиками. Местно — покой, фурункул обрабаты­вают 70%-ным этиловым спиртом, 3%-ным спиртовым ра­створом йода, накладывают повязки с антисептиками, гипер­тоническими растворами, обкалывают очаг воспаления раство­ром новокаина с антибиотиками (20 мл 0,5%-ного раствора новокаина с антибиотиком под основание очага), применяют УВЧ-терапию, электрофорез с антисептиками, УФО.

В гнойно-некротической стадии фурункул вскрывают, удаляют гнойно-некротический стержень и накладывают по­вязки с протеолитическими ферментами, гипертоническими растворами, мазями «Левомиколь». «Диоксиколь». «Репареф-1». Вскрытие фурункула выполняется под местной анестези­ей. При фурункулезе больные нуждаются в выявлении причи­ны снижения устойчивости организма и целенаправленной ее коррекции. Большого внимания заслуживает фурункул лица, располагающийся над линией, соединяющей уголки рта, об­ласть. от которой крово- и лимфоток направлены в сторону мозга, что может вызвать внутричерепные гнойные осложне­ния, такие как абсцесс мозга, тромбоз кавернозного синуса, менингоэнцефалит и др. Риск этих осложнений возрастает при выдавливании фурункула.

Больные с фурункулом лица нуждаются в госпитализации в стационар.

Карбункул — острое гнойное воспаление нескольких ря­дом лежащих волосяных фолликулов, сальных желез и ок­ружающей их жировой клетчатки с формированием очага воспаления.

Поскольку в воспалительный процесс может быть вовле­чено от 5 до 10 и более волосяных фолликулов с распростра­нением воспаления на всю толщу кожи и жировую клетчатку, возникает больших размеров воспалительный инфильтрат, до­стигающий в ряде случаев более 10 см в диаметре. По мере прогрессирования в тканях формируется гнойный очаг, откры­вающийся во внешнюю среду множественными отверстиями, через которые отторгаются гнойно-некротические массы.

Состояние больных довольно часто бывает средней и тя­желой степени. Интоксикация проявляется высокой темпера­турой (до 38-40°С), слабостью, плохим сном, анорексией, головной болью, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом вле­во, повышенным СОЭ. Часто наблюдается лимфангиит и лим­фаденит. при вовлечении в процесс вен может развиться тромбофлебит.

Клиника — на месте инфильтрата появляются зуд. жжение, быстро нарастающая боль, иногда выраженной интенсивнос­ти, особенно в местах прилежания костей, вследствие во­влечения надкостницы. Через 3-5 дней кожа на верхушке при­обретает багрово-синюшную окраску, а при пальпации инфиль­трат резко болезненный, спаянный с подлежащими тканями.

Лечение. Больные с карбункулом подлежат госпитализа­ции в стационар. Им показано детоксикационное антибакте­риальное лечение путем назначения антибиотиков и анти­септиков.

При серозно-инфильтративной стадии проводится кон­сервативная терапия, какая применяется при фурункуле. При гнойно-некротической стадии под общим обезболиванием производится кресто- и Н-образный разрез карбункула с мак­симальным иссечением гнойно-некротических тканей.

Лечение раны проводится антисептиками с вакуумированием или обработкой ее пульсирующей струей антисептиче­ских растворов, с тампонированием 10%-ным раствором на­трия хлорида, мазями на гидрофильной основе, редко мазью Вишневского. Эффективным методом лечения является ис­пользование плазменной струи и расфокусированного излу­чения С0₂-лазера. что позволяет испарить гнойно-некротические ткани, добиться асептического состояния раны, наложить швы на рану с оставлением дренажа для послеоперационного лечения и оттока раневого экссудата.

Небольшие карбункулы, расположенные обычно в облас­ти туловища, можно иссекать в пределах здоровых тканей с наложением первичных или первично-отсроченных швов.

Абсцесс — ограниченное гнойное воспаление тканей, фор­мирующееся в результате их расплавления с образованием пиогенной капсулы.

Наиболее часто абсцесс вызывается стафилококком, стрептококком, кишечной и синегнойной палочками, проте­ем, бактероидами и др. Причинами его образования являют­ся осложнения гнойных воспалительных заболеваний, различ­ные ранения, микротравмы, гематомы, инъекции, пункции, блокады, инородные тела.

Абсцесс может развиться в любом органе и ткани вслед­ствие экзо- или эндогенного попадания инфекции в организм, но чаще возникает в подкожной клетчатке и мышечной ткани.

Клиническая картина. На месте внедрения инфекции по­являются экссудативное воспаление, некроз тканей с после­дующим гнойным расплавлением и образованием гнойной по­лости, вокруг которой начинают формироваться грануляцион­ный вал и соединительнотканые коллагеновые волокна, об­разующие пиогенную капсулу на границе со здоровой тканью. При прогрессировании гнойного процесса пиогенная капсу­ла абсцесса может быть разрушена. Вследствие этого может наступить генерализация процесса с прорывом гнойника, по­рой в непредсказуемом направлении. Мелкие абсцессы само­стоятельно или в результате лечения могут рассосаться с раз­витием на этом месте рубцового процесса.

При осмотре поверхностного абсцесса отмечаются все ме­стные признаки воспаления, пальпаторно определяется вос­палительная инфильтрация тканей, увеличение их в объеме, болезненность, а на фоне инфильтрации при абсцедировании — размягчение в центре. Кардинальным при абсцессе счи­тается симптом флюктуации, когда толчок над гнойной по­лостью одной рукой передается и воспринимается в виде контр­удара другой.

Точный анатомический диагноз при глубоко расположен­ных абсцессах, а также на ранних стадиях их формирования нередко трудно установить и в этих случаях прибегают к пун­кции абсцесса толстой иглой в целях получения гноя или ис­ключения абсцедирования. При абсцессах внутренних орга­нов своевременное распознавание их может быть значительно затруднено, и для этого применяются рентгеноскопия и рент­генография с контрастированием или без него, УЗИ, компью­терная томография, термография и др.

Лечение. В серозно-инфильтративной стадии при отсут­ствии абсцедирования назначаются антибиотикотерапия, физиолечение, местно компрессы, дезинтоксикационная те­рапия. Основная задача лечения на этой стадии — достичь обратного течения заболевания.

В гнойно-некротической стадии показано оперативное лечение под общим обезболиванием. Полость абсцессса опо­рожняется от гноя, санируется, при необходимости произво­дится дополнительная контрапертура.

Операция завершается дренированием и рыхлой тампо­надой с дегидратирующими растворами или мазями. Целесо­образно использование расфокусированного излучения С0₂- лазера для испарения гнойно-некротических тканей и унич­тожения микрофлоры в полости абсцесса. При небольших по­верхностных абсцессах и абсцессах внутренних органов и полостей применяется прицельная пункция под ультразвуко­вым или компьютерным контролем, при которой возможно эвакуировать гной, санировать полость, в случае необходимо­сти катетеризировать одним или несколькими катетерами гнойный очаг и в итоге добиться излечения больного.

Во второй фазе гнойной раны — дегидратации и регенера­ции — применяются биостимуляторы в виде мазей, метаболи­тов, гелий-неонового лазера, физиопроцедур, а также исполь­зуют наложение ранних или поздних вторичных швов.

Флегмона — острое неограниченное гнойное воспаление жировой клетчатки. В отличие от абсцесса при флегмоне от­сутствует пиогенная капсула, из-за чего гнойный процесс про­грессирует и распространяется по клетчаточным простран­ствам. Этиология, патогенез и причины, способствующие раз­витию флегмоны, такие же. как и при абсцессе.

По локализации она может быть поверхностной (надфасциальной), глубокой (подфасциальной) и межмышечной. Могут быть и флегмоны органов — червеобразного отростка, желч­ного пузыря и др.

Флегмоны вызываются гнилостной и анаэробной микроб­ной флорой. Они представляют собой вначале экссудативное воспаление, быстро переходящее в гнойно-некротическую ста­дию с гнойным или гнилостным расплавлением клетчатки. Стремительность распространения и злокачественность тече­ния процесса поражения жировой клетчатки не позволяют сформироваться ограничивающему барьеру на границе со здоровой тканью в виде пиогенной капсулы.

Общее состояние больного флегмоной тяжелое. Домини­руют симптомы общей интоксикации с гектической лихорад­кой, ознобами, высоким лейкоцитозом с нейтрофильным сдви­гом и токсической зернистостью нейтрофилов, недоста­точностью функций органов, выраженной в той или иной сте­пени, явлениями септического шока. Местно — пульсирующая, нарастающая интенсивная боль, диффузная, без четких гра­ниц гиперемия кожи, болезненный инфильтрат, на фоне кото­рого могут быть очаги размягчения, отек и увеличение в объе­ме конечности или другой зоны поражения. Флегмона доволь­но часто сопровождается лимфангиитом, регионарным лим­фаденитом, тромбофлебитом.

Больные флегмоной подлежат стационарному лечению.

1. Вследствие тяжелого инфекционного токсикоза проводится интенсивная инфузионная терапия в качестве предопера­ционной подготовки и последующего послеоперационно­го лечения.

2. Операция у этих больных должна выполняться под общим обезболиванием. Производят широкие разрезы на всю глу­бину поражения тканей, а при межмышечной флегмоне проводят широкую фасциотомию. Операция заканчивает­ся дренированием и тампонадой, как и при абсцессе.

3. Проведение интенсивной детоксикационной терапии.

4. Адекватная антибиотико- и иммунотерапия.

Гидраденит — воспаление апокринных потовых желез.

Заболевание чаще всего вызывается стафилококком. Инфек­ция проникает через выводные протоки потовых желез.

Заболевание имеет рецидивирующее течение. В связи с внешним сходством при наличии нескольких очагов вос­паления. выступающих в подмышечной области в виде вос­палительных сосков, в просторечии это заболевание часто называют «сучьим выменем».

Развитию гидраденита способствуют загрязнение кожных покровов, их травматизация, повышенная потливость, сниже­ние защитных сил организма.

Данный процесс чаще развивается в подмышечных впа­динах. паховых складках, реже в перианальной зоне.

Клиническая картина. Заболевание начинается с появ­ления плотного болезненного конусовидного воспалитель­ного образования диаметром до 1-1.5 см. При прогрессиру­ющем течении оно увеличивается до 2-3 см, сопровождает­ся некрозом железы и окружающей клетчатки с формирова­нием небольшого гнойника, который прорывается наружу. Местные симптомы — умеренные боли в подмышечной об­ласти, усиливающиеся при движении рукой, возникновение болезненного узелка с гиперемией кожи под ним, который через 3-4 дня увеличивается, приобретает синюшно-багро­вый цвет, появляется флюктуация, свидетельствующая об абсцедировании гидраденита.

Лечение. В серозно-инфильтративной стадии проводит­ся консервативное лечение — антибиотикотерапия, повязка с антисептиками, физиолечение. Для предупреждения пораже­ния других потовых желез проводится удаление волос и про­тирание кожи 70%-ным этиловым спиртом, хлоргексидином. формалином, УФО.

В стадии гнойно-некротического воспаления показана операция — вскрытие гнойника, промывание раны 3%-ным ра­створом водорода пероксида, другими антисептиками и дренирование полоской из перчаточной резины.

Лимфангиит и лимфаденит — это острое воспаление лимфатических сосудов и лимфатических узлов. Возбудите­лем лимфангиита чаще всего является кокковая флора, кото­рая попадает в лимфатическое русло эндогенным или экзо­генным путем. Является осложнением вследствие различных гнойных процессов (фурункула, абсцесса). В зависимости от характера воспаления лимфангиит может быть серозным или гнойным. Чаще всего поражаются поверхностные лимфатичес­кие сосуды. Начиная от гнойного очага, по ходу лимфатичес­кого сосуда, виден ярко-красный плотный и болезненный тяж, идущий к увеличенным и болезненным лимфатическим узлам.

На верхних конечностях красная полоса гиперемии обыч­но тянется от очага поражения на кисти до плеча, на нижних — распространяется от стопы до паховой складки. Кожа над вос­паленными лимфатическими сосудами и лимфоузлом может быть отечной, напряженной и болезненной.

В случае прогрессирования воспалительного процесса в лимфатических сосудах вследствие выпадения фибрина, лей­коцитов слущенного эпителия и бактерий иногда развивает­ся тромболимфангиит, который может стать источником гной­ного лимфангиита. При переходе воспаления на подкожную клетчатку, венозные сосуды гнойный лимфангиит может при­вести к формированию абсцессов, флегмон, тромбофлебитов. При глубоком и рецидивирующем течении может наступить облитерация лимфатических сосудов с развитием лимфедемы (слоновость).

Лечение.

1. Местно на пораженную область согревающий компресс.

2. Иммобилизация шиной или гипсовой лонгетой.

3. Вскрытие гнойника и обеспечение адекватного оттока гноя.

4. Антибиотики внутрь, местное наложение повязок с ан­тисептиками.

5. Физиопроцедуры.

В большинстве случаев наступает выздоровление, при тромболимфангиите может наблюдаться временный отек ко­нечностей, при глубоком и рецидивирующем течении может наступить облитерация лимфатических сосудов с развитием лимфедемы (пахидермия, слоновость).

Остеомиелит — гнойное воспаление костного мозга, обыч­но распространяющееся на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу. Возбудителями остеомиелита являются различные гноеродные микробы, но чаще он вызывается зо­лотистым стафилококком.

Инфекция попадает в костный мозг при травмах, а также гематогенным путем.

Различают гематогенный, посттравматический и контакт­ный остеомиелит. По клиническому течению различают ост­рый и хронический остеомиелит.

Острый гематогенный остеомиелит. Это наиболее час­то встречающееся гнойное заболевание костей. Болезнь пре­имущественно начинается в грудном, детском и раннем юно­шеском возрасте. При этом мальчики болеют вдвое чаще, чем девочки. Источником гематогенного остеомиелита могут быть гнойные процессы: фурункулы, карбункулы, абсцессы, гной­ные воспаления миндалин, эндометрит, сепсис и др. Предрас­полагающими моментами к развитию остеомиелита являют­ся снижение общих защитных сил организма, местные трав­мы, общее и местное охлаждение, а также гиповитаминозы, пере­несенные ранее инфекционные заболевания.

Попав в кость, инфекция вызывает воспаление костного мозга. Образуется серозный экссудат, который вскоре ста­новится гнойно-воспалительным. Гной через костные каналь­цы прорывается наружу под надкостницу, образуя поднадкостничные гнойники. Надкостница воспалена, местами имеет место некроз. Отслоение надкостницы приводит к наруше­нию питания участка кости и его последующему омертвению. Омертвевший участок кости — секвестр — становится как бы инородным телом, вокруг которого образуется демаркацион­ный вал, состоящий из грануляционной ткани, отделяющей живую ткань от мертвой. Затем гной прорывается наружу, создавая так называемые гнойные свищи, через которые выделяется гной.

Затем процесс развивается параллельно в двух направле­ниях — декструкция и восстановление.

Клиническая картина. Различают три формы острого гематогенного остеомиелита: токсическую, септикопиемическую, местную. При токсической форме с первых часов наблюдает­ся выраженная септическая интоксикация, которая быстро прогрессирует и приводит к летальному исходу в несколько суток. Заболевание начинается внезапно, с подъема темпера­туры тела до 39-40°С, которая с самого начала принимает постоянный характер. Больной вскоре впадает в бессознатель­ное состояние, бредит. Смерть наступает от острой сердечно­сосудистой недостаточности. При септикопиемической фор­ме выражены общие явления. Больного беспокоят озноб, вы­сокая температура, общая слабость, сонливость, сильная боль в конечности. На второй день появляются припухлость и рез­кие боли в области воспаления. Состояние заболевшего рез­ко ухудшается, наблюдается спутанность сознания, нередко бред. Дыхание учащается, отмечается тахикардия до 100-120 уд/мин. Боли в конечности принимают распирающий ха­рактер, и больной лишается сна. Увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы. Затем мо­гут развиваться гиперемия кожи и местное повышение тем­пературы тела. Появление отека конечности свидетельствует о формировании поднадкостничного абсцесса. После проры­ва гнойника в мягкие ткани, вскрытия его наружу самопроиз­вольно или при хирургическом вмешательстве боли значи­тельно уменьшаются или стихают, а общее состояние больно­го улучшается. Осложнения: сепсис, гнойный артрит.

При легкой местной форме острого гематогенного остео­миелита отмечается более легкое начало и течение заболева­ния. Общие симптомы не выражены. Местные признаки забо­левания развиваются медленно, к концу 2-й недели, и выра­жены не ярко.

Огнестрельный или травматический остеомиелит разви­вается чаще при обширных размозженных ранах. Как прави­ло, развитию остеомиелита предшествует нагноение мягких тканей. Важным является характер повреждения кости. Оскольчатые переломы, значительные повреждения надкостни­цы вызывают нарушение кровоснабжения кости, ее некроз. Большое значение имеет профилактика огнестрельных остео­миелитов. Необходимо своевременное оказание первой по­мощи, правильная транспортная иммобилизация, своевремен­ная первичная обработка раны и уход за больным.

Хроническая форма остеомиелита характеризуется вялым течением годами.

Лечение комплексное:

1. Иммобилизация поврежденной конечности с помощью гипсовых повязок.

2. Болеутоляющие препараты.

3. Внутрикостное введение антибиотиков — линкомицин, морфоциклин. гентамицин.

4. Дезинтоксикационная терапия — гемодез, реополиглюкин, плазмозаменители. альбумин, протеин.

5. Переливание крови и плазмы.

6. Иммунная терапия — гипериммунная стафилококковая плазма, стафилококковый гамма-глобулин, бактериофаги.

7. Метилурацил. лизоцим, введение антикоагулянтов.

8. Оперативное лечение — секвестротомия.