6.3. Заключний етап.

Оцінка поточної діяльності кожного студента упродовж заняття та стандартизованого кінцевого контролю. Проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.

Коротка інформація студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.

Матеріали контролю для заключного етапу.

Задача №1.

1. Хвора В. 21 року, звернулась зі скаргами на загальну слабкість, головокружіння, задишку при фізичному навантаженні, серцебиття, сухість шкірних покривів, випадання волосся, ламкість нігтів, бажання вживати неїстівну їжу, порушення ковтання сухої їжі, мимовільне сечовипускання під час сміху, болючі тріщини в куточках рота, періодичне печіння язика. Гіперполіменорея в анамнезі з 14 років.

При огляді: блідість шкірних покривів, пастозність обличчя, іктеричність долонь, симптом «синіх склер», язик, гладенький, малиновий. АТ 100/60 мм рт.ст., пульс 100 /хв., ліва межа серця зміщена вліво на 1см від лівої середньоключичної лінії. Тони серця ослаблені, систолічний шум над всіма точками серця, шум «дзиги» над судинами шиї. На ЕКГ: синусова тахікардія, дифузні зміни в міокарді, деформація кінцевої частини серцевого комплексу.

ЗАК: Ер. – 3,2∙10¹²/л, Hb – 72 г/л,, КП – 0,68, лейк. – 3,8∙10⁹/л, тромбоцити – 190∙10⁹/л, ШОЕ – 15 мм/год, анізоцитоз, мікроцитоз, пойкілоцитоз; рівень сироваткового заліза 5 ммоль/л, рівень феритину - 10 нг/мл, загальний білірубін – 9,5 мкмоль/л, непрямий: 6,5 мкмоль/л.

1. Поставте діагноз.

2. Яке патогенетичне лікування необхідно призначити хворій?

Відповідь на задачу №1.

1. Хронічна постгеморагічна залізодефіцитна анемія середнього ступеня важкості. Метаболічна кардіоміопатія. Н₀. ФК_I.

2. Пероральний препарат заліза: гіно-тардіферон 1 таб. 2 рази на добу 3 місяці. Далі – контроль показника депо заліза – сироваткового феритину. При його зниженні – прийом гіно-тардіферону по 1 таб. на добу, 2 місяці.

Предуктал-МR 1т. 2 рази на добу 1 місяць.

Задача №2. ( = II)

Хворий Д., 75 років звернувся зі скаргами на виражену загальну слабкість, що прогресувала протягом декількох місяців, головокружіння, головні болі, серцебиття, задишку при фізичному навантаженні, шум у вухах, мерехтіння мушок перед очима. Відчуття «ватних» ніг та повзання мурашок по шкірі гомілок та стегон. Набряки на ногах, що сходять до ранку. Протягом останніх трьох років відмічає відсутність апетиту, періодично нудоту, відрижку тухлим, важкість в епігастрії після їжі. Втратив 10 кг за цей період.

При огляді: шкірні покриви бліді, субіктеричність склер, пастозність обличчя. Язик гладенький з атрофованими сосочками, ангулярний стоматит. АТ – 110/75 мм рт.ст., пульс – 105 за хвилину, межі серця розширені вліво. Тони серця ослаблені, систолічний шум над всіма аускультативними точками та судинами шиї. ЕКГ – синусова тахікардія, дифузні зміни міокарду, гіпертрофія міокарду лівого шлуночка.

ЗАК: ер. – 1,6 ∙10¹²/л, Hb – 65 г/л, КП – 1,2; лейк. – 3,0∙10⁹/л, мон. – 8%, с. – 64%, лімф. – 28%, тромбоцити – 140∙10⁹/л ШОЕ – 23 мм/год, анізоцитоз, макроцитоз, тільця Жолі, кільця Кебота, гіперсегментація ядер нейтрофілів.

Мієлограма: гіперплазія червоного паростку кровотворення; мегалобластний тип кровотворення, «синій» кістковий мозок, гіперсегментація ядер нейтрофілів.

Загальний білок – 55 г/л, загальний білірубін – 23 мкмоль /л, непрямий – 18 мкмоль/л, АЛТ – 0,65 ммоль/л.

1.Ваш попередній діагноз?

2.Які додаткові методи обстеження слід призначити для уточнення діагнозу?

3.З якими патологіями слід диференціювати дане захворювання.

Відповідь на задачу №2

1. В₁₂-дефіцитна анемія гастрогенного походження на тлі хронічного атрофічного гастриту, важкого ступеню. Фунікулярний мієлоз. Метаболічна кардіоміопатія. Н_I. ФК_II.

2. ФГДС, рН-метрію шлунку, антитіла до парієнтальних клітин шлунку та гастромукопротеїну; рівень вітаміну В₁₂ в крові та фолієвої кислоти.

3. Мієлодиспластичний синдром, хвороба ди Гульельмо, гемолітична анемія, фолієводефіцитна анемія.

Задача №3. ( = III)

Хвора А., 23 років скаржиться на часті напади, що почали виникати з дитинства та характеризувались наступною клінічною картиною. Після перенесеної інфекції, фізичного перевантаження виникала загальна слабкість, запаморочення, серцебиття, нудота, гіркота в роті, блювання, поява шафранно–жовтого кольору шкіри, потемніння сечі і калу, підвищення температури тіла до субфебрильних чи фебрильних цифр. Болі в правому та лівому підребер’ях постійного характеру. На даний момент хвору турбує загальна слабкість, запаморочення, серцебиття, поява іктеричного кольору шкіри, потемніння сечі і калу, пастозність обличчя.

При огляді: стан середньої важкості. Шкірні покриви блідо-іктеричні. АТ 125/85 мм рт.ст., пульс – 100/хв., ритмічний, межі серця дещо розширені вліво, тони серця ослаблені, систолічний шум над проекцією мітрального клапану. Селезінка: + 2см, чутлива при пальпації, печінка не збільшена.

ЕКГ: синусова тахікардія, дифузні зміни в міокарді, перевантаження лівих відділів серця.

ЗАК: ер – 1,9∙10¹²/л, Hb – 82 г/л, КП – 1,29, ретикулоцити – 125%₀, лейк. – 9,5∙10⁹/л, п –10%, сегментоядерні – 72 %, еоз. – 2%, лімфоцити – 12%, моноцити – 4%, анізоцитоз, мікросфероцити; тромбоцити 210∙10^9/л, ШОЕ 18 мм/год.

Загальний білок – 75 г/л, загальний білірубін – 64,5 мкмоль /л, непрямий – 59,6 мкмоль/л, АЛТ – 0,45 ммоль/л. Крива Прайс – Джонса зміщена вліво. Осмотична резистентність еритроцитів: max – 0,45, min – 0,6.

УЗД ОЧП: Спленомегалія, ознаки калькульозного холециститу.

1. Ваш попередній діагноз?

2. Ваша лікувальна тактика?

Відповідь на задачу №3.

1. Гемолітична анемія Міньковського-Шоффара, середній ступінь важкості. Метаболічна кардіоміопатія, Н₀. ФК_I. Хронічний калькульозний холецистит, ст. ремісії.

2. А: Медикаментозне лікування.

1. Реосорбілакт 400 мл в/в.

2. Урсохол 1таб. 2 рази на добу.

3. Ціанкобаламін 500 мкг 1 р/д внутрішньом`язово.

4. Фолієва кислота 5мг 2 рази на добу.

5. Предуктал-MR 1 таб. 2 рази на день.

В: Показана спленектомія та холецистектомія у зв’язку з ускладненням захворювання калькульозним холециститом та частими гемолітичними кризами.

Задача №4. ( = III)

Хворий К., 46 р. скаржиться на появу швидкопрогресуючої слабкості, головокружіння, особливо при різкій зміні положення тіла, дискомфорту в ділянці серця, серцебиття, задишки, пожовтіння шкіри та потемніння калу і сечі, підвищенням температури тіла до 38,5, відчуття важкості в лівому підребер`ї. Перші скарги виникли близько 1 тижня тому.

При огляді: стан середньої важкості, шкіра лимонно-жовта. АТ 130/85 мм рт.ст., пульс – 110/хв., ритмічний, задовільних властивостей. Межі серцевої тупості в межах норми. Тони серця ослаблені, систолічний шум над всіма аускультативними точками. Живіт м’який, чутливий при пальпації в підребер’ях. Печінка: не збільшена, селезінка: + 2 см.

ЕКГ: синусова тахікардія, дифузні зміни в міокарді.

УЗД ОЧП: Спленомегалія.

Лабораторні дослідження: ЗАК: ер – 2,0∙10¹²/л, Hb 71 г/л, КП – 1,07, ретикулоцити – 190%₀, лейк. – 10,5·10⁹/л, тромбоцити – 200·10⁹, п – 0% сегментоядерні – 60 %, лімфоцити – 40%, анізоцитоз, макроцитоз, ШОЕ – 22 мм/год. Пряма проба Кумбса: позитивна.

ЗАС: уробілінурія.

Заг. аналіз кала: підвищений вміст стеркобіліну.

Загальний білок – 70 г/л, загальний білірубін – 44,1 мкмоль /л, непрямий – 39,6 мкмоль/л, АЛТ – 0,4 ммоль/л.

1. Ваш попередній діагноз?

2. Які додаткові дослідження необхідно призначити хворому?

3. Лікувальна тактика?

Відповідь на задачу №4.

1. Ідіопатична аутоімунна гемолітична анемія, середнього ступеню важкості.

2.Стернальна пункція, обстеження на вірусні інфекції (ВІЛ, цитомегаловірус, Епштейна-Барр, вірусні гепатити В та С), системні аутоімунні захворювання (ревматоїдний фактор, анти ССР, антитіла до двоспіральної ДНК, антинуклеарні антитіла), імунофенотипування клітин периферичної крові на предмет лімфоми, обстеження на злоякісні пухлини.

3. Преднізолон 1 мг/кг на добу, фолієва кислота 5мг 2 рази на добу; тріметазідін 1 таб. 2 рази на добу; омепразол 20 мг на добу, аспаркам 1 таб .3 рази на добу. При наявності показів (прогресування гемолізу, анемії, посилення дисфункції з боку серцево-судинної ситеми, центральної нервової системи – гемотрасфузії відмитих еритроцитів після індивідуального підбору).

Задача №5.

Хвора Н. 30 років звернулась із скаргами на виражену слабкість, головний біль, запаморочення, серцебиття, пастозність гомілок, що проходить до ранку, появу плямисто-петехіальної висипки на шкірі живота та нижніх кінцівок, десневі кровотечі, часті фарингіти, ангіни, ГРВІ протягом останнього року. Періодично стан покращувався. Виникнення даного стану не пов’язує з використанням ліків чи впливом токсичних факторів.

При огляді: виражена блідість шкіри та видимих слизових оболонок, геморагічний висип плямисто-петехіального характеру на шкірі живота та нижніх кінцівок. АТ = 110/70 мм рт.ст., пульс – 100 /хв., ритмічний. Кістки безболісні, стерналгія відсутня. Печінка та селезінка, периферичні лімфовузли не збільшені.

ЕКГ: синусова тахікардія, дифузні зміни в міокарді.

УЗД ОЧП: Змін не виявлено.

Лабораторні дослідження: ЗАК: ер – 2,1∙10¹²/л, Hb 69 г/л, КП 1,0, ретикулоцити – 0 %₀, тромбоцити 15∙10⁹, лейк. – 2,50∙10⁹/л, сегментоядерні – 15 %, лімфоцити – 83 %, моноцити – 2 %, ШОЕ 30 мм/год. Загальний білок – 70 г/л, загальний білірубін – 16,8 мкмоль /л, непрямий – 3,4 мкмоль/л, АЛТ – 0,5 ммоль/л, сироваткове залізо - 15,8 мкмоль/л.

Мієлограма: редукція всіх паростків кровотворення, затримка дозрівання всіх паростків кровотворення.

1. Ваш попередній діагноз?

2.Які необхідні додаткові методи обстеження провести для підтвердження діагнозу?

3. Які захворювання необхідно виключити?

Відповідь на задачу №5.

1. Набута апластична анемія, важкого ступеня, хронічний перебіг.

2. Гістологічне дослідження кісткового мозку, цитогенетичне дослідження кісткового мозку (наявність хромосомних аберацій виключає діагноз апластичної анемії, визначення антигенів (СD 55, СD59), імунофенотипування лімфоцитів периферичної крові на предмет лімфоми, онкологічний пошук (ФГДС, колоноскопія, УЗД ОЧП, нирок, СКТ органів черевної порожнини, малого тазу, грудної клітки), проба Манту, обстеження на вірусні інфекції (ВІЛ, цитомегаловірус, Епштейна-Барр, вірусні гепатити В та С), визначення вмісту гормонів (трийодтиронін, тетрайодтиронін, тиреотропний гормон, кортизон, тестостерон, еритропоетин).

3. Гостра лейкемія, мієлодиспластичний синдром, лімфома, тимома, ендокринні захворювання, системні вірусні інфекції (ВІЛ, цитомегаловірус, вірус Епштейна_Барр, вірусні гепатити В,С), туберкульоз, метастази раку в кістковий мозок.