1. Зміни в загальному аналізі крові:

- анемія гіперхромна( КП > 1,1), макроцитарна (МСV > 95мкм3), гіпорегенераторна (однак, ретикулоцити можуть бути в нормі);

- зростання середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті (МСН) більше 31 пг в еритроциті (МСН = 27-31 пг в нормі);

– зростання середньої концентрації гемоглобіну в еритроцитах (МСНС) більше 360 г/л (в нормі МСНС = 320-360 г/л);

- тільця Жолі, кільця Кебота (залишки ядра), базофільна пунктуація в еритроцитах;

- лейкопенія (нейтропенія, еозинопенія, відносний лімфоцитоз), гіперсегментація ядер нейтрофілів.

- тромбоцитопенія;

- ШОЕ ( прискорене при важкій анемії).

2. Мієлограма:

- гіперплазія червоного паростку;

- «синій» кістковий мозок (збільшена кількість базофільних та поліхроматофільних еритрокаріоцитів, зменшена кількість оксифільних);

- мегалобластне кровотворення;

3. Клінічні прояви фунікулярного мієлозу (враження задніх та бокових канатиків спинного мозку).

4.Зниження вмісту вітаміну В₁₂ в крові.

Додаткові критерії:

1. Шлунково-кишкова патологія (атрофічний гастрит; рак шлунку; операція на шлунку; зниження вмісту соляної кислоти, пепсину та гастромукопротеїну; виявлення антитіл до гастромукопротеїну; хронічний панкреатит; хронічний гепатит, цироз печінки; захворювання клубової кишки (запалення, рак, операції), дизбактеріоз, інвазія широким ціп`яком; збільшений вміст метилмалонової кислоти.

2. Похилий вік.

3. Позитивний ефект від лікування вітаміном В₁₂.

Диференційний діагноз:

Повинен проводитись з анеміями, для яких характерний мегалобластний тип кровотворення.

1 ) фолієво – дефіцитна анемія – за клінікою та даними ЗАК і мієлограми майже не відрізняється від В₁₂ дефіцитної анемії, однак характерна відсутність гастроентерологічної та неврологічної симптоматики в клінічній картині, підвищення в крові вмісту гомоцистеїну та нормальний вміст метилмалонової кислоти. При забарвленні алізариновим червоним кістковий мозок не забарвлюється.

2) мієлодиспластичний синдром – в клінічній картині відсутні прояви неврологічної симптоматики та ознаки враження ШКТ; відсутня гіперсегментація ядер нейтрофілів в ЗАК, в кістковому мозку присутні ознаки дизгемопоезу. Вміст вітаміну В₁₂ в крові нормальний чи підвищений.

3) хвороба ди Гульєльмо(еритролейкемія) – варіант гострої лейкемії. У зв’язку з цим клінічні ознаки будуть характерні для лейкемії (інтоксикаційний, геморагічний та імунодефіцитний синдроми, оссалгії, часто – гемолітичний синдром, гепатоспленомегалія), можлива ревматологічна симптоматика. В загальному аналізі крові – мегалобластоподібні клітини; не характерна гіперсегментація ядер нейтрофілів. В мієлограмі – гіперплазія червоного паростку, збільшена кількість мегалобластоподібних клітин, еритробластів, а іноді і мієлобластів. Вміст вітаміну В₁₂ нормальний.

4) гемолітична анемія – характерний анемічний, жовтяничний синдром, гепатоспленомегалія. Анемія нормоцитарна, нормохромна, гіперрегенераторна. Підвищений вміст загального білірубіну за рахунок непрямого, ЛДГ1, ЛДГ2.

Приклади формулювання діагнозів:

1. В12-дефіцитна анемія гастрогенного походження на фоні аутоімунного гастриту, середнього ступеню важкості.

2. Полідефіцитна анемія (залізодефіцитна, В₉ та В₁₂-дефіцитна) ентерогенного походження на фоні синдрому мальабсорції, зумовленого амілоїдозом кишківника, важкого ступеню.

3. В₉ та В₁₂-дефіцитна анемія гепатогенного ґенезу на тлі цирозу печінки, важкого ступеню.

4. В₁₂-дефіцитна анемія підвищеної потреби на фоні багатоплідної вагітності, легкого ступеню.

5. В₁₂ – дефіцитна анемія на фоні дефіциту транскобаламіну.

Лікування:

1.За відсутності неврологічної симптоматики призначається препарат вітаміну В₁₂ – ціанкобаламін чи оксикобаламін в дозі 500 мкг (1 ампула) в/м протягом 7 - 10 діб, далі дозу зменшують вдвічі і вводять через день протягом 4-6 тижнів. Закріплююча терапія: 1 раз на тиждень - 2 місяці, далі - двічі на місяць постійно (при збереженні причини, що викликала анемію).

2. При наявності ознак неврологічного синдрому вітамін В₁₂ призначається в дозі 1000 мкг протягом 10-14 діб, а далі - по приведеній схемі.

Профілактика полягає у виділенні груп ризику з профілактичним призначенням препаратів вітаміну В₁₂ в дозі 500 мкг 1 раз на місяць. До груп ризику належать хворі з патологією ШКТ (хронічний атрофічний гастрит, ентерит, гепатит, панкреатит, рак шлунку, кишечника, дисбактеріоз, резекція кишечника, шлунка).

Фолієво-дефіцитна анемія.

Фолієва кислота міститься в продуктах тваринного та рослинного походження. Всмоктування відбувається в дванадцятипалій кишці та проксимальних відділах порожнистої кишки. Добова потреба складає 100-200 мкг. Депо формується в печінці. Запасів вистачає на 4-5 місяців.

Етіологія: 1. Недостатнє поступання вітаміну В₉ з їжею при тривалому голодуванні, вигодовування немовлят козиним молоком;

2. Порушення всмоктування фолатів в тонкому кишківнику (резекції, рак, ентерит, ензимодефіцитні ентеропатії, синдром мальабсорбції, порушення транспорту фолатів через стінку кишечника, алкоголізм);

3. Підвищена потреба в фолатах (немовлята, пубертатний період, вагітність, хронічні запальні захворювання, гемолітичні анемії, злоякісні захворювання, в тому числі гемобластози).

4. Прийом лікарських засобів (протисудомні, протидіабетичні, сульфаніламідні, метотрексат, цитозар, гідроксисечовина);

5. Порушення депонування в печінці (хронічний гепатит, цироз).

Патогенез: Фолієва кислота, у вигляді активної форми – метилтетрагідрофолата, необхідна для синтезу азотистих основ, тому при її дефіциті страждає, насамперед, швидкопроліферуюча гемопоетична тканина. Розвивається мегалобластичне неефективне кровотворення з ураженням всіх паростків.

Клінічна картина:

1.Анемічний синдром.

2. Відсутнє враження шлунково-кишкового тракту (атрофічний глосит, гастрит).

3. Відсутні неврологічні прояви фунікулярного мієлозу, однак, можливе загострення шизофренії та епілепсії.

Діагностичні критерії:

1.ЗАК: макроцитарна, гіперхромна, гіпорегенераторна анемія, наявність базофільної пунктуації, тілець Жолі та кілець Кебота в еритроцитах, можлива лейкопенія, гіперсегентація ядер нейтрофілів, тромбоцитопенія.

2. Мієлограма: мегалобластичне кровотворення, гіперплазія еритроїдного паростку, «синій кістковий мозок», неефективний еритропоез.

3.Відсутність атрофічного гастриту, глоситу, неврологічних проявів.

4. Нормальний вміст вітаміну В₁₂ в крові та екскреція метилмалонової кислоти з сечею.

5. Знижений вміст вітаміну В₉ та підвищений вміст гомоцистеїну.

Лікування:

Фолієву кислоту рекомендують приймати в дозі 5мг 2 – 3 рази на добу протягом 3 тижнів.

Постгеморагічна анемія.

Постгеморагічну анемію поділяють на гостру та хронічну.

Гостра постгеморагічна анемія виникає після значної крововтрати внаслідок травматичного пошкодження крупних судин чи кровотеч з внутрішніх органів.

Патогенез:

Фази компенсаторних змін в організмі після крововтрати:

1. Рефлекторна фаза компенсації (2 – 3 дні): полягає в рефлекторному спазмі периферичних судин. В цей період загальний аналіз крові змінюється незначно. 1-2 день рівень гемоглобіну та кількість еритроцитів не змінюється. Кількість лейкоцитів може зростати або не змінюватись, лейкоцитарна формула зміщена вліво, кількість тромбоцитів зростає до 500 – 800∙10⁹/л.

2. Гідремічна фаза компенсації (через 2 – 3 дні): знижується рівень гемоглобіну та еритроцитів за рахунок поступання в судинне русло тканинної рідини. Кількість лейкоцитів та тромбоцитів нормальна, можливий зсув вліво.

3. Кістковомозкова фаза компенсації (через 4 – 5 діб після початку крововтрати). На цій стадії для загального аналізу крові характерні наступні зміни: нормохромна, гіперрегенераторна анемія, лейкоцитоз, виражений зсув вліво, аж до мієлоцитів, тромбоцитоз, підвищення ШОЕ при важкій анемії.

Нормалізація загального аналізу крові відбувається через 2 – 3 тижні (при обільній кровотечі – пізніше).

Вміст сироваткового заліза може транзиторно знизитись і відновитись при нормальних запасах в депо. Можливе транзиторне підвищення рівня АЛТ внаслідок транзиторної ішемії печінки.

На ЕКГ можливе зниження зубця Т, що відображає дистрофічні зміни в міокарді.

Клінічні прояви:

1) Гіпоксичний синдром ( головний біль, головокружіння, запаморочення, нудота, шум у вухах, мерехтіння мушок перед очима, втрата свідомості, болі в серці, серцебиття, задишка);

2) Гемодинамічні розлади (тахікардія, аритмія, падіння артеріального тиску).

Об’єктивно: Хворий загальмований. Блідість шкіри, холодний, липкий піт. Тахіпное, тахікардія, при обільній кровотечі – аритмічний, ниткоподібний пульс; падіння артеріального тиску. Межі серця дещо розширені, ослаблені серцеві тони, систолічний шум над всіма точками.

Лікування:

1) Зупинка кровотечі з використанням гемостатичних засобів (амінокапронова кислота, діцинон, глюконат кальцію, вікасол);

2) Поповнення ОЦК: сольові розчини (Рінгера, трісоль, хлориду натрію), колоїдні розчини (реополіглюкін, рефортан, стабізол, реосорбілакт).

3) Замісна терапія шляхом виконання гемотрансфузій еритроцитарної маси чи відмитих еритроцитів.

Гемолітичні анемії

Група анемій, зумовлених вкороченням тривалості життя еритроцитів, тобто розвитком патологічного гемолізу еритроцитів.

Гемолітичні анемії в залежності від наявності генетичної обумовленості патології структури еритроцитів чи виникнення причин гемолізу на протязі життя можна поділити, насамперед, на спадкові та набуті.

Патогенетична класифікація гемолітичних анемій:

Спадкові форми:

1.Обумовлені мембранопатією еритроцитів;

2.Обумовлені ферментопатією;

3.Обумовлені гемоглобінопатією.

Набуті форми:

1.Імунні гемолітичні анемії;

2.Мікроангіопатичні гемолітичні анемії;

3.Гемолітичні анемії, зумовлені впливом механічних, хімічних, фізичних та біологічних факторів.

4.Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави – Мікеллі).

Гемолітичні анемії за переважною локалізацією гемолізу поділяють на анемії з внутрішньоклітинним та внутрішньосудинним гемолізом.

Деструкція еритроцитів у різних за етіологією випадках гемолітичних анемій може реалізовуватись через основні два патогенетичні механізми: внутрішньоклітинний та внутрішньосудинний. Розуміння механізму гемолізу, що лежить в основі конкретної гемолітичної анемії, важливе для вибору оптимальної стратегії лікування, прогнозування можливих ускладнень та їх попередження. На етапі диференційної діагностики гемолітичних анемій з’ясування типу руйнування еритроцитів спрямовує діагностичний пошук.

Спостерігається значне переважання поширеності гемолітичних анемій з внутрішньоклітинним типом гемолізу.

У випадку внутрішньоклітинного гемолізу руйнування еритроцитів здійснюється в макрофагах ретикулоендотеліальної системи селезінки, рідше печінки. В результаті метаболізування гемоглобіну формується непрямий білірубін, який в результаті екзоцитозу потрапляє у кров та зв’язується з гаптоглобіном. Після захоплення непрямого білірубіну гепатоцитами, він трансформується у прямий білірубін, що виводиться з жовчю через шлунково-кишковий тракт. Тут відбуваються наступні етапи перетворення білірубіну на стеркобіліноген та стеркобілін. Частина стеркобіліну абсорбується в кров і виводиться з сечею у вигляді уробіліну.

Клінічна картина гемолітичної анемії з даним типом гемолізу об’єднує анемічний, жовтяничний синдроми та синдром білірубінової інтоксикації. Високий вміст непрямого білірубіну токсично впливає на печінку, нирки, легені, серце, нервову тканину. У хворих розвивається значна слабість, нудота, блювання, болі в животі. При об’єктивному обстеженні завжди виявляється істеричність шкіри та слизових, спленомегалія. В загальному аналізі крові - анемія, ретикулоцитоз, часто змінена форма еритроцитів (мікросфероцити, еліптоцити, акантоцити, шизоцити, мішеневидні, трикутні еритроцити). В сечі виявляється уробілін, в калі – підвищена концентрація стеркобіліну, що обумовлює плейохромію.

Ускладнення цього типу гемолізу, обумовлені з одного боку хронічною гіпоксією органів (міокардіопатія, енцефалопатія), а з іншого боку – збільшенням концентрації білірубіну в жовчі, підвищенням її в’язкості та порушенням відтоку. Тому частими ускладненнями є жовчнокам’яна хвороба, калькульозний холецистит, дискінезія жовчно-вивідних шляхів.

Гемолітична анемія з внутрішньосудиним типом гемолізу проявляється значно агресивніше та може ускладнюватись життєво небезпечними станами, такими як гостра ниркова недостатність. Клінічні прояви зумовлені, насамперед, виділенням з еритроцитів вільного гемоглобіну, тромбопластину, продуктів клітинного метаболізму, калію та біологічно активних речовин. Вільний гемоглобін є токсичним для ендотелію та здатен провокувати вазоконстрикцію через активацію перекисного окислення ліпідів мембрани ендотеліальних клітин. Зниження кисневого постачання часто зумовлює больові синдроми в ділянці серця, в проекції нирок, в животі, головні болі. Гемоглобін виводиться через нирки з сечею. Тромбопластин активує тромбоутворення як в артеріях, так і в венозній системі з відповідними клінічними проявами. Продукти метаболізму еритроцитів, потрапляючи в кров, викликаються розвиток синдрому ендогенної інтоксикації: підвищення температури тіла, нудоту, блювання, болі, пітливість, сухість слизових. Гіперкаліємія може стати причиною порушень провідності в міокарді. Біологічно активні речовини, спричиняючи вазодилатацію та підвищуючи проникність судин мікроциркуляторного русла, здатні викликати падіння артеріального тиску і розвиток шокового стану; обумовити розвиток бронхоспазму. При об’єктивному обстеженні у хворих слабко виражений жовтяничний синдром, селезінка, як правило, не збільшена. В крові – вільний гемоглобін, а сеча хворих містить гемоглобін, гемосидерин і має чорне забарвлення.

Внутрішньосудинний гемоліз може ускладнюватись розвитком інфаркту міокарда, гострої ниркової недостатності, абдомінальним ішемічним синдромом та некрозом кишківника, ішемією нижніх кінцівок та розвитком гангрени, зупинкою серцевої діяльності.

Клініка:

1. Анемічний синдром;

2. Жовтяничний синдром (потемніння сечі, калу, істеричність склер, слизових, шкіри; відсутність свербіжу);

3. Спленомегалія.

Лабораторна діагностика:

1.ЗАК:

- анемія; ретикулоцитоз;

- лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво;

- ШОЕ прискорена.

2. Біохімічне дослідження крові:

- підвищення в крові вмісту загального білірубіну за рахунок непрямого;

- підвищення вмісту ЛДГ₁ Та ЛДГ₂.

3. Підвищення вмісту стеркобіліну в калі та уробіліну в сечі;

4. Мієлограма – гіперплазія червоного паростку.

Ускладнення:

1. Гіпоксична енцефалопатія;

2.Відставання в фізичному та психічному розвитку при ранньому початку захворювання.

3. Метаболічна кардіоміопатія;

4. Жовчно-кам’яна хвороба, цироз печінки;

5. Перевантаження організму залізом, гемосидероз;

6. Деформація скелету при початку захворювання в ранньому дитячому віці;

7. Апластичні кризи;

8. Гемолітичні кризи;

9.Тромбози судин (при внутрішньосудинному гемолізі - серповидноклітинна анемія, деякі імунні гемолітичні анемії).

Диференційний діагноз проводиться з гіперрегенераторною анемією внаслідок крововтрати та з нозологіями, що характеризуються жовтяничним синдромом. Жовтяниця при гемолітичній анемії називається надпечінковою. Жовтяниця, що виникає внаслідок захворювань печінки (гепатит, цироз) називається паренхіматозною та характеризується підвищенням вмісту загального білірубіну за рахунок як прямого (цитоліз), так і непрямого (печінково-клітинна недостатність), нормальним вмістом стеркобіліну в калі, нормальним вмістом уробіліну в сечі. Темний колір сечі при цій жовтяниці обумовлений високою концентрацією прямого білірубіну. Кал звичайного кольору. Шкіра не свербить.

Жовтяниця, що виникає внаслідок порушення відтоку жовчі, називається механічною. Характеризується підвищеним вмістом прямого білірубіну, знебарвленим калом, в якому відсутній стеркобілін, темним кольором сечі за рахунок прямого білірубіну та відсутністю уробіліну в сечі. Виражений свербіж шкіри за рахунок жовчних кислот.

За жовтяничним синдромом проводять диференціацію також з захворюваннями, виникнення яких пов’язане з порушення кон’югації білірубіну (синдром Жильбера, Ротора, Кріглера-Наяра). Анемія в дному випадку буде відсутня, жовтяничний синдром виникає за рахунок накопичення непрямого білірубіну; вміст стеркобіліну, уробіліну нормальний. Кал, сеча звичайного кольору, шкірний свербіж відсутній.

При встановлені факту гемолітичної анемії необхідно визначити її генез (набута чи спадкова; імунна чи механічна - внаслідок гіперспленізму, патології ендотелію, ендокарду, інфекційних, протозойних захворювань, інтоксикацій).

Мембранопатії.

Гемолітична анемія Міньковського – Шоффара:

Патогенез цієї гемолітичної анемія пов'язаний з дефектом в структурі мембрани зі зниженням вмісту білків (анкірину та спектри ну) та порушення їх структури. Цей дефект призводить до підвищеної проникності мембрани до іонів натрію та води. Під дією гідростатичного тиску клітина змінює форму з дискоцита на сфероцит. Сфероцити, завдяки своїй формі та зміненій структурі білків мембрани, не здатні достатньо деформуватись в синусах селезінки, а тому залишають частину мембрани при кожному проходжені через селезінку, зменшуючись в розмірах, та раніше гинуть в селезінці. Через вкорочення тривалості життя виникає анемія, прояви якої поглиблюються погіршенням газотранспортної функції сфероцита.

Ступінь важкості перебігу:

Легка форма захворювання характеризується лише розвитком незначної жовтяниці. За рахунок достатньої компенсаторної активності кісткового мозку – анемія не розвивається.

Середня ступінь важкості характеризується розвитком легкої чи середнього ступеню важкості анемії, жовтяниці, спленомегалії.

Перебіг вважається важким у випадку виникнення гемолітичних та арегенераторних криз, відставання дітей в фізичному розвитку.

Особливості лабораторної діагностики:

1. ЗАК - гіперрегенераторна анемия, анізоцитоз, пойкілоцитоз, мікросфероцитоз.

2. Зниження осмотичної резистентності еритроцитів: max - 0,4-0,5, min - 0,6-0,7.

3. Зсув кривої Прайс-Джонса вліво (в кривій розподілу кількості еритроцитів за розміром - збільшення кількості мікроцитів, зменшення кількості нормоцитів).

Лікування:

1. Спленектомія.

2. Для корекції важкої анемії - гемотрансфузійна замісна терапія.

3. При виникненні ознак перевантаження організму залізом – десферал.

4. Антигіпоксантна цитопротекторна анемія для збільшення резистентності органів у умовах гіпоксії (кверцетин, мексідол, триметазидин).

5. Пластичні фактори для стимуляції гемопоезу – фолієва кислота, вітамін В₁₂, рибофлавин).

Покази до спленектомії:

1. Відставання дітей в розвитку.

2. Апластичні чи гемолітичні кризи;

3. Постійна анемія;

4.Значна гіпербілірубінемія.

Ферментопатії.

Дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

Патогенез захворювання пов'язаний із зниженням активності пентозофосфатного циклу, внаслідок чого знижується утворення відновленого НАДФ, а отже і відновленого глутатіона, активізується процес ПОЛ та гемолізу (в основному внутрішньосудинно).

Захворювання може перебігати в хронічній формі чи в гострій. Хронічна форма характеризується помірно вираженим анемічним та жовтяничним синдромом, які значно загострюються після прийому деяких ліків, інтеркурентних інфекцій.

Гостра форма характеризується раптовим виникненням клініки через 3 – 4 дні після провокації. Виникає підвищення температури тіла, головний біль, багаторазове блювання жовчю, пронос, відсутність спленомегалії, виділення темного калу та сечі, можливе виникнення ГНН.

Лабораторні особливості цього виду анемії наступні: наявність морфологічних аномалій еритроцитів: тілець Гейнца – Ерліха та надкусаних еритроцитів (дегмацитів). Наявність в ЗАС гемоглобінурії.

Лікування:

1. Відміна ліків, що спровокували криз.

2. Метаболічна терапія для гемопоезу: рибофлавін – 15 мг 2-3 рази на добу; флавін – 2 мг 3 рази на добу; ксиліт 5-10 грам 3 рази на добу, фолієва кислота 5 мг 2 рази на добу.

3. Антиоксиданти: вітаміни Е, С, метіонін, ліпоєва кислота, янтарна кислота.

4. Профілактика та лікування тромбозу – антикоагулянти, антиагреганти, судинорозширюючі, інгібітори протеолітичних ферментів.

5. При розвитку ГНН – гемодіаліз.

6. Для корекції важкої анемії – гемотрансфузійна замісна терапія.

7.При виникненні ознак перевантаження організму залізом – десферал.

Таласемії.

Пов’язані з порушенням синтезу ланцюгів гемоглобіну (відсутні α або β ланцюги). Генетичний дефект синтезу одного поліпептидного ланцюга призводить до значного обмеження чи повної відсутності його синтезу. Інші ланцюги агрегують, відкладаються на мембрані еритроцита та, підвищуючи активність перекисного окислення ліпідів, збільшують формування вільних радикалів. В результаті відбувається руйнування еритроцитів переважно в макрофагах селезінки.

Для клінічної картини, окрім анемічного та жовтяничного синдромів, характерні тромбози судин та трофічні розлади на шкірі. Виражений гемосидероз органів.

При лабораторній діагностиці виявляється мікроцитарна, гіпохромна анемія, мішеневидні еритроцити.

Характерний спадковий характер передачі захворювання.

Лікування:

1. Гемотрансфузійна терапія (8-10 трансфузій за 2-3 тижні), в подальшому – кожні 3-4 місяці з розрахунку 20 мг/кг маси тіла.

2. Пластичні фактори для стимуляції гемопоезу – фолієва кислота (5 мг 2 рази на добу), вітамін В₁₂, рибофлавин).

3. При виникненні ознак перевантаження організму залізом – десферал (10 мг/кг маси тіла.)

4. При масивній спленомегалії – спленектомія.

Серповидноклітинна анемія.

Спадкова гемолітична анемія, яка характеризується утворенням аномального гемоглобіну S зі зміненою амінокислотною структурою і здатністю еритроцитів приймати серповидну форму. Кристали гемоглобіну, деформуючи еритроцити, провокують внутрішньосудинний гемоліз.

Існує гострий та хронічний перебіг захворювання. При гострому перебігу виникають наступні симптоми: жовтяниця, інтенсивні болі в спині, животі, кістках, суглобах (ішемія кісткової тканини, некроз), симптоми ТЕЛА, неврологічні симптоми (інсульти, ТІА), зміни зі сторони сечо-статевої системи (пріапізм, некроз сосочків нирок, що супроводжується болями в попереку, гематурією та нирковою недостатністю), різке збільшення селезінки за рахунок секвестраційного кризу, інтенсивні болі в навколопупковій ділянці, кровавий стул (тромбоз мезентеріальних судин), гемолітичний криз з виділенням чорної сечі, апластичний криз.

Хронічний перебіг характеризується постійною наявністю симтомів анемії та гемолізу з періодичним різким загостренням. Болі в кістках і суглобах, симптоми ІХС, хронічної енцефалопатії, рецидивуючі інфаркт – пневмонії, пневмосклероз, пієлонефрити та інфаркти нирок, цироз печінки, виразкова хвороба шлунку (гіпоксія слизової), трофічні виразки гомілок.

Лабораторні особливості полягають у виявленні дрепаноцитів та меніскоцитів в ЗАК. При біохімічному дослідження крові виявляється підвищення АЛТ, АСТ. В ЗАС – гемоглобінурія, гемосидеринурія, протеїнурія, уробілінурія.

Лікування:

1. При гострому перебігу в момент кризу - помістити хворого в тепле приміщення;

2. З метою корекції анемії у важких випадках показані гемотрансфузії відмитих еритроцитів.

3. При тромботичних ускладненнях використовуються антиагреганти, антикоагулянти, судинорозширюючі препарати (сульфат магнезії 1мл 25%;), а також лужні інфузійні розчини для попередження розвитку ацидозу.

4. При розвитку на тлі тромбозу ниркової артерії ГНН – гемодіаліз.

5. При виявленні гіперспленізму доречно провести спленектомію.

6. Пластичні фактори для стимуляції гемопоезу – фолієва кислота (5 мг 2 рази на добу), вітамін В₁₂, рибофлавин).

Імунні гемолітичні анемії.

Класифікація імунних анемій:

1.Ізоімунні

2.Трансімунні

3.Гетероімунні

4. Аутоімунні.

Види аутоімунних гемолітичних анемій:

1.Ідіопатичні (синтез антитіл провокує вірусна інфекція, ліки, вагітність).

2.Симптоматичні ( на фоні системних аутоімунних захворювань, органоспецифічних аутоімунних захворювань, хронічних лімфопроліферативних захворюваннь, імунодефіциту, раку).

Види антитіл при аутоімунній гемолітичній анемії:

- неповні теплові аглютиніни ( внутрішньоклітинний гемоліз переважно в селезінці за участю антитіл Ig G та комплемента; найчастіше синтез антитіл провокується ліками (цефалоспорини, пеніциліни, сульфаніламіди) та виникає при системних аутоімунних захворюваннях (СЧВ); для клінічної картини характерним є поява неспецифічного анемічного синдрому, жовтяниці, інтоксикації, підвищення температури тіла, поява болю в попереку та лівому підребер’ї, збільшення розмірів селезінки, а інколи і печінки; в ЗАК – нормохромна, гіперрегенераторна анемія, мікросфероцитоз, зниження осмотичної резистентності еритроцитів; ЗАС: підвищений вміст уробіліну, загальний аналіз калу: підвищений вміст стеркобіліну; мієлограма: гіперплазія червоного паростку, мегалобластне кровотворення (відносний дефіцит фолієвої кислоти); імунограма: підвищений вміст Ig G, позитивна пряма проба Кумбса; позитивне лікування глюкокортикостероїдами );

- теплові гемолізини (Ig G викликають гемоліз в присутності комплементу переважно в судинах, але також можливо в селезінці і печінці; для клінічної картини характерний розвиток анемічного синдрому, жовтяниці, тромбози периферичних судин (артерій і вен), характерна поява чорної сечі; біохімічне дослідження крові: підвищений вміст вільного гемоглобіну і непрямого білірубіну; ЗАС: вільний гемоглобін і гемосидерин; позитивна непряма реакція Кумбса).

- холодові аглютиніни (внутрішньоклітинний та внутрішньосудинний гемоліз відбувається за участі Ig M, комплементу та моноцитів селезінки, печінки, кісткового мозку; клінічні особливості: хворіють люди похилого віку на фоні інфекційних захворювань або ті, що мають хронічні лімфопроліферативні захворювання; розвивається анемія, жовтяниця, інтоксикація, синдром Рейно, некрози шкіри, холодова кропив’янка, темна сеча; лабораторно: підвищення вмісту непрямого білірубіну та вільного гемоглобіну в крові; позитивна непряма проба Кумбса).

- двофазні холодові гемолізини (Ig G здійснюють комплементзалежний, переважно внутрішньосудинний, гемоліз; клінічно: після переохолодження виникають пароксизми анемічного, жовтяничного синдромів, інтоксикації, болі в попереку, животі та з’являється чорна сеча), може виникати гепатоспленомегалія, холодова кропив’янка, синдром Рейно).

При внутрішньосудинному гемолізі в кровоток потрапляє велика кількість біологічно – активних речовин (біогенні аміни, продукти метаболізму, калій), що приводить до підвищення проникності судинної стінки, падіння тиску, явищ інтоксикації, порушення роботи провідної системи серця. Вивільнення гемоглобіну, тромбоксану активує вазоспазм та тромботичні ускладнення.

Клініка:

Початок може бути гострим або поступовим. При внутрішньоклітинному гемолізі клінічна картина буде аналогічною до описаної для всіх гемолітичних анемій. Для внутрішньосудинного гемолізу характерний розвиток інтоксикаційного синдрому, порушення роботи серця і нирок внаслідок гіперкаліємії, болі в ділянці серця, задишка, болі в грудній клітці, болі в попереку, в проекції печінки, в навколопупковій ділянці за рахунок тромбозів артерій та ішемії органів, тромбози вен, варикозне розширення вен, некрози дистальних ділянок тіла (кінчиків пальців, носа, вух), виразки шлунка, трофічні виразки.

Діагностичні критерії:

1. ЗАК: нормоцитарна, нормохромна, гіперрегенераторна анемія, прискорена ШОЕ; мікросфероцитоз – у випадку гемолізу, спричиненого неповними тепловими аглютинінами.

2. Мієлограма – гіперплазія червоного паростку, мегалобластичне кровотворення (відносний дефіцит фолієвої кислоти).

3. ЗАС: підвищений вміст уробіліну, при внутрішньосудинному гемолізі – вільний гемоглобін, гемосидерин.

4. Біохімічне дослідження крові: підвищений вміст непрямого білірубіну, ЛДГ1, ЛДГ2, позитивна тимолова проба, підвищений вміст заліза;

5. Імунограма: підвищена активність Т-хелперів, знижена активність Т-супресорів; позитивна проба Кумбса (пряма чи непряма).

6. Загальний аналіз кала – підвищений вміст стеркобіліну;

7. УЗД ОЧП – гепатоспленомегалія (не завжди).

Лікування:

Патогенетичне лікування:

1. Глюкокортикостероїдні препарати (1мг/ кг маси тіла за преднізолоном);

2. Спленектомія;

3. Імунодепресанти (циклоспорин, вінкрістін, циклофосфан, азатіоприн), імуноглобуліни, втому числі і антилімфоцитарний імуноглобулін (атгам), моноклональні антитіла до лімфоцитів (рітуксимаб).

Під час гемолітичного кризу доцільним є застосування:

1. Дезінтоксикаційних заходів (ентеросорбція, форсований діурез, жовчогінні, проносні, інфузійна терапія);

2. Антиагреганти, судинорозширюючі, антикоагулянти, інгібітори протеолітичних ферментів (при внутрішньосудинному гемолізі та ризику тромбозів).

3.Гемотрансфузії (після індивідуального підбору крові);

4.Регуляція водно-сольового та кислотно-лужного стану крові.

5. Гемодіаліз - при ГНН.

При хронічному перебігу захворювання:

1.Гемопоетичні засоби - фолієва кислота, вітамін В₁₂, рибофлавін;

2.Для зменшення негативного впливу гіпоксії на міокард, нервову систему - кардіопротектори, церебропротектори;

3.З метою профілактики жовчно-кам`яної хвороби, холециститу, холестатичного цирозу – жовчогінні, гепатопротектори;

4.При розвитку ознак перевантаження організму залізом – десферал (10 мг/кг маси тіла).

Приклади формулювання діагнозу:

1. Гемолітична анемія Міньковского-Шоффара, середнього ступеню важкості. Метаболічна кардіоміопатія. СН I, ФК II. Хронічний калькульозний холецистит, стадія ремісії.

2. Ідіопатична аутоімунна гемолітична анемія середнього ступеню важкості, зумовлена повними холодовими аглютинінами. Гостра ниркова недостатність, олігурична стадія.

3. Симптоматична аутоімунна гемолітична анемія на фоні хронічної лімфоцитарної лейкемії, важкого ступеню. Метаболічна кардіоміопатія. СН I, ФК II.

Апластичні анемії – анемії, що виникають внаслідок зменшення проліферативного потенціалу кісткового мозку та характеризуються зниженням клітинності кісткового мозку (панмієлофтіз), заміщенням його жировою тканиною та панцитопенією периферичної крові.

Класифікація (Калінічева В.І., 1998 р., Ідельсон Л.І., 1985)

Спадкові форми:

1. Спадкова гіпопластична анемія з враженням всіх трьох кровотворних паростків:

- з наявністю вроджених аномалій розвитку (анемія Фанконі);

- без вроджених аномалій розвитку (анемія Естрена-Дамешека).

2. Спадкова парціальна гіпопластична анемія з вибірковим враженням еритропоезу (анемія Блекфена-Дайемонда).

3. Вроджений дискератоз.

Набуті форми:

1.Набута гіпопластична анемія з враженням всіх трьох кровотворних паростків:

- гостра;

- підгостра;

- хронічна.

2. Набута парціальна гіпопластична анемія з вибірковим враженням еритропоезу.

Роль імунних факторів в розвитку анемії:

1.Імунна форма;

2.Неімунна форма.

Гемолітичний синдром.

1.З гемолітичним синдромом.

2. Без гемолітичного синдрому.

Етіологія. Апластична анемія може розвинутися при дії ряду мієлотоксичних чинників: іонізуючого випромінювання, хімічних речовин - бензолу, солей золота, миш'яку; лікарських засобів – цитотоксичних препаратів (цитозин-арабінозид, вінкрістин, циклофосфамід, мелфалан, 6-меркаптопурин), антибіотиків (хлорамфеникол, стрептоміцин), нестероїдних протизапальних засобів (фенілбутазон, індометацин, анальгін), антитиреоїдних, антиаритмічних (хінідін), гіпотензивних засобів (еналаприл), препаратів золота, сульфаніламідів.

Розвиток гіпоплазії кісткового мозку можуть індукувати інфекційні агенти (віруси інфекційного мононуклеозу, гепатиту, грипу, цитомегаловіруси, епідемічного паротиту, віруси імунодефіциту людини); імунні захворювання (тимома, хвороба «трансплантант проти хазяїна»).

При злоякісних захворюваннях, особливо шлунково-кишкового тракту, можливий розвиток гіпоплазії кровотворення внаслідок впливу токсичних продуктів метаболізму пухлини та мієлокарциноматозу.

Патогенез. Супресія кістковомозкового кровотворення може здійснюватись імунними і неімунними механізмами. В розвитку апластичної анемії певну роль відіграють генетичні дефекти стовбурової клітини та клітин мікрооточення, що реалізуються .при дії зовнішніх чинників.

Імунні механізми розвитку аплазії кісткового мозку різноманітні. Імунна супресія гемопоезу може опосередковуватись через активацію цитотоксичних Т-лімфоцитів або шляхом синтезу аутоантитіл до ядер еритробластів, еритропоетину. Цитотоксичні Т-лімфоцити можуть стимулювати апоптоз стовбурових клітин через синтез перфоринів та гранзимів. Т-хелпери здатні стимулювати апоптоз, пригнічувати дозрівання та проліферацію клітин кісткового мозку шляхом активації синтезу цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП, ІФН).

Серед неімунних механізмів - пошкодження мітохондрій, пригнічення синтезу цитохромів та, як наслідок, порушення тканинного дихання гемопоетичних клітин, що спостерігається при дії, наприклад, лікарських препаратів. Ще одним механізмом розвитку апластичної анемії є зниження активності ключового ферменту пентозного циклу – глюкозо-6-фостадегідрогенази, а також глутатіонредуктази та відновленнного глутатіона. Ці зміни зумовлюють гіперчутливість клітин до зовнішніх факторів та їх передчасне руйнування в кістковому мозку.

При гіпопластичній анемії значну роль відводять порушенню метаболізма, в першу чергу, нуклеїнових кислот, насамперед, в еритропоетичних клітинах. Внаслідок цього порушується засвоєння всіма паростками вітамінів та мікроелементів.

Клінічна картина:

1. Анемічний синдром.

2. Геморагічний синдром при наявності тромбоцитопенії (геморагічна висипка плямисто – петехіального типу, кровотечі зі слизових та внутрішніх органів, гематоми).

3. Імунодефіцитний синдром – часті інфекційно-запальні процеси, викликані вірусами, бактеріями, грибками. В результаті розвитку нейтропенії відсутній важливий захисний бар’єр слизових оболонок, що призводить до розвитку виразково-некротичних змін, особливо в ротовій порожнині та в дистальних відділах кишківника (виразково-некротичний стоматит та ентеропатія)

4. Гемосидероз – внаслідок неефективного використання заліза кістковим мозком та частих гемотрансфузій.

Діагностичні критерії апластичної анемії:

1.Нормохромна нормоцитарна арегенераторна анемія.

2.Лейкопенія, нейтропенія, відносний лімфоцитом.

3. Тромбоцитопенія.

4.При цитологічному дослідженні кістового мозку - зниження кількості мієлокаріоцитів, відносний лімфоцитоз.

5. При гістологічному дослідженні кісткового мозку – зниження клітинності кісткового мозку нижче 25-30 %, заміщення гемопоетичної тканини жировою.

6.Підвищення вмісту сироваткового заліза.

7.Відсутність спленомегалії (за винятком вторинного гемосидерозу).

Ступені важкості.

Критерії важкості апластичної анемії розроблені групою американських гематологів (Camitta, Rapoport, Parkman, Nathan).

Неважка АА: Гематокрит < 0,38, кількість клітин нейтрофільного ряду < 2,5∙10⁹/л. Абсолютна кількість мієлокаріоцитів в кістковому мозку < 50∙10⁹/л.

Помірна ступінь важкості АА: Кількість клітин нейтрофільного ряду 0,2-0,5∙10⁹/л. Абсолютна кількість мієлокаріоцитів в кістковому мозку >20∙10⁹/л.

Важка АА: Кількість клітин нейтрофільного ряду < 0,5∙10⁹/л. Кількість тромбоцитів <20∙10⁹/л. Абсолютна кількість мієлокаріоцитів в кістковому мозку 2,0-20 ∙10⁹/л.

Дуже важка АА: Кількість клітин нейтрофільного ряду < 0,2∙10⁹/л.

Перебіг:

Гострий ( гострий початок, тривалість життя 4 – 8 тижнів).

Підгострий (менш гострий початок, перебіг без ремісій, тривалість життя 3 – 13 місяців).

Хронічний (поступовий початок, характерне чергування ремісій та рецидивів, тривалість життя від кількох місяців до кількох років, можливе одужання).

Диференційний діагноз:

1) гостра лейкемія – на відміну від апластичної анемії характерний гіперпластичний синдром (оссалгії, гепатоспленомегалія, збільшення лімфовузлів); характерна наявність бластів, лейкемічного провалу в загальному аналізі крові; бластна інфільтрація кісткового мозку.

2) В12 дефіцитна анемія – характерні симптоми враження ШКТ, нервової системи; зміни в загальному аналізі крові (макроцитарна, гіперхромна анемія, базофільна пунктуація еритроцитів, тільця Жолі, кільця Кебота, гіперсегментація ядер нейтрофілів).

3) мієлодиспластичний синдром – гіперхромна, макроцитарна анемія; збережена або підвищена клітинність кісткового мозку, гіперплазія еритроїдного паростку, мегалобластоїдність еритрокаріоцитів, дизгемопоез.

4) агранулоцитоз – септичний стан, виразково-некротичний стоматит, проктит, ентеропатія; в периферичній крові не характерна тромбоцитопенія, анемія; в кістковому мозку редукований тільки гранулоцитарний паросток.

5) гемолітичні анемії – жовтяничний синдром, спленомегалія; ретикулоцитоз в загальному аналізі крові, гіперплазія червоного паростку в кістковому мозку, підвищений вміст загального білірубіну за рахунок непрямого; підвищений вміст уробіліну в сечі.

Програма обстеження пацієнта з апластичною анемією.

1. Загальний аналіз крові, кількість ретикулоцитів, тромбоцитів.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Мієлограма.

4. Гістологічне дослідження кісткового мозку, отриманого при трепанбіопсії з гребеня клубової кістки.

5. Біохімічне дослідження крові: загальний білок та його фракції, сечовина, креатинін, АЛТ, АСТ, ЛДГ, лужна фосфатаза, загальний білірубін та його фракції; показники обміну заліза.

6. Імунологічні дослідження (вміст В-лімфоцитів, Т-лімфоцитів, субпопуляції Т-лімфоцитів, циркулюючі імунні комплекси, антинуклеарні антитіла, АТ до двуспіральної ДНК, ревматоїдний фактор).

7. Виявлення маркерів вірусних гепатитів, цитомегаловірусу, герпесу, ВІЛ.

8. Онкологічне обстеження (ФГДС, колоноскопія, УЗД органів черевної порожнини, нирок, яєчників, матки; комп`ютерна томографія органів грудної клітки, черевної порожнини, малого тазу).

9. Дослідження вмісту гормонів (трийодтиронін, тетрайодтиронін, тиреотропний гормон, кортизон, тестостерон, еритропоетин).

Результати додаткових методів обстеження.

1. Загальний аналіз крові. Нормохромна, нормоцитарна, арегенераторна анемія; лейкопенія, тромбоцитопенія; значне прискорення ШОЕ.

2. Дослідження стернального пунктату. Звуження еритроїдного, гранулоцитарного, мегакаріоцитарного паростків, відносний лімфоцитоз. Затримка дозрівання гранулоцитів (індекс дозрівання гранулоцитів складає 0,9-3,2 при гіпоплазії, 5-6,6 при важкій аплазії, в нормі індекс дозрівання гранулоцитів 0,6-0,8). Затримка дозрівання еритроцитів характеризується збільшенням кількості еритробластів на фоні різкого зниження кількості оксифільних ниромоцитів. В кістковому мозку значно збільшується вміст заліза, як внутрішньоклітинного, так і позаклітинного. Кількість сидероцитів і сидеробластів збільшена.

3. Гістологічне дослідження трепанбіоптату гребеня клубової кістки. Характерне майже повне заміщення кісткового мозку жировою тканиною. Цитоз в біоптаті менше 25 %.

4. Загальний аналіз сечі. У випадку ниркової кровотечі – мікрогематурія чи макрогематурія. При розвитку гемолітичного синдрому – уробілін.

5. Біохімічний аналіз крові. Вміст сироваткового заліза, феритину, насичення трансферину заліза підвищений.

6. Імунологічний аналіз крові: зниження вмісту Т-лімфоцитів та В-лімфоцитів.

7. УЗД органів черевної порожнини. Незначне збільшення печінки, підвищення акустичної щільності її паренхіми, неоднорідність структури. Відсутність збільшення селезінки.

8. Офтальмоскопія. Можливі крововиливи на сітківці при тромбоцитопенії.

9. ЕКГ. Дифузні зміни в міокарді (зниження амплітуди зубця Т).

Лікування.

Лікування хворих на апластичну анемію здійснюється лише в спеціалізованому гематологічному відділенні та залежить від віку пацієнта та ступеню важкості захворювання.

При легкому перебігу АА ефективним може бути застосування анаболічних стероїдів (ретаболіл 1 мл 5% 2 рази на тиждень протягом 6 місяців) чи еритропоетину 10 тис. ОД 3 рази на тиждень протягом 2-3 місяців.

При АА важкого ступеня хворим до 40 років оптимальним методом лікування є трансплантація кісткового мозку. Хворим, які не мають донора, а також хворим з середнім ступенем важкості анемії проводиться імуносупресивна терапія. З цією метою можливе використання антилімфоцитарного імуноглобуліну, кортикостероїдних гормонів, імунодепресантів (циклоспорин).

Антилімфоцитраний імуноглобулін (Атгам) використовується у дозі 10-20 мг/кг /добу внутрішньовенно протягом 5-10 діб. Для зменшення побічних ефектів цього препарату, насамперед алергічних, одночасно призначають метилпреднізолон в дозі 1 мг/кг.

Циклоспорин А (Неорал) застосовують у дозі 10-12 мг/кг до отримання ефекту, після чого дозу зменшують до 3-5 мг/кг. Тривалість лікування складає близько 6 місяців і більше.

Ефективність лікування зростає при комбінованій терапії циклоспорином та антилімфоцитарним імуноглобуліном.

Використання кортикостероїдних гормонів здійснюється за різними схемами: можливе введення високих доз метилпреднізолону 0,5-1,0 на добу, внутрішньовенно болюсом протягом 5 діб. За іншою схемою метилпреднізолон водять по 0,5 мг/кг внутрішньовенно крапельно протягом 8 діб, потім 1 мг/кг/добу з 9-го до 14–го дня з поступовим зниженням дози до повної відміни на 29 день.

При вираженій гранулоцитопенії використовують гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимуюлючий фактор (ГМ-КСФ) – філграстім, молграстім, ленограстім.

Окрім патогенетичних методів лікування проводять симптоматичну терапію інфекційних ускладнень антибактеріальними засобами, геморагічного синдрому гемостатиками (дицинон, ε-амінокапронова кислота, транексамова кислота, переливання тромбоконцентрату), корекцію важкої анемії трансфузіями відмитих еритроцитів.

Агранулоцитоз – клініко-лабораторний синдром, що характеризується зниженням рівня гранулоцитів нижче 0,75∙10⁹/л.

За патогенетичними механізмами виникнення виділяють основних два види агранулоцитозу: імунний та мієлотоксичний. Імунний агранулоцитоз може виникати внаслідок синтезу аутоантитіл до гранулоцитів та їхніх попередників в кістковому мозку на фоні системних захворювань сполучної тканини: системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит. Можливе руйнування гранулоцитів гаптеновими антитілами, що виникають під дією таких лікарських засобів як сульфаніламіди, аналгін, бутадіон, протитуберкульозні засоби. Мієлотоксичний агранулоцитоз виникає при враженні гранулоцитарного паростку кісткового мозку цитостатичними препаратами, іншими лікарськими засобами, хімічними речовинами (бензол), іонізуючою радіацією.

Клінічна картина. Основною клінічною особливістю агранулоцитозу є висока сприйнятливість до інфекційних чинників та частий розвиток таких ускладнень, як нейтропенічна лихоманка, виразково-некротичний стоматит, ентеропатія, пневмонії, часто з абсцедуванням, сепсис, особливо грамнегативний, інфекційно-токсичний шок. Інфекційні ускладнення як правило розвиваються на 6-7 добу агранулоцитозу. Однак, велику роль відіграє ступінь пригнічення нейтрофілів та умови, в яких знаходиться пацієнт. Так, при рівні нейтрофілів 0,5-0,75∙10⁹/л при задовільних матеріально-побутових умовах та відсутності контакту з інфекційними хворими інфекційні ускладнення можуть розвинутись через 2-4 тижні після появи агранулоцитозу. В умовах лікарні у пацієнтів з таким же рівнем нейтрофілів інфекційний процес може виникнути досить швидко.

Нейтропенічна лихоманка діагностується, якщо температура тіла підвищується вище 38⁰С протягом 2-х годин.

Виразково-некротичний стоматит розпочинається з появи незначного почервоніння та набряку на слизових ротової порожнини, в подальшому щвидко спостерігається некротизування і відшарування слизової оболонки під дією ферментів бактерій та формується болючий дефект. Сильний біль, обширне враження ротової порожнини іноді можуть утруднювати і навіть робити неможливим прийом їжі.

Виразково-некротична ентеропатія характеризується розвитком набряку слизової під дією токсинів та ферментів бактерій, що призводить до порушенням всмоктування, активації перистальтики, появи переймоподібного болю, діареї та вздуття. При формуванні некротичних ділянок та виразок можлива поява крові в калі. Загальний стан швидко погіршується. Спостерігається підйом температури тіла, блювання. Можливе ускладнення цього стану перфорацією виразки, розвитком перитоніту.

План додаткового обстеження.

1.Загальний аналіз крові з підрахунком тромбоцитів та ретикулоцитів.

2. Стернальна пункція.

3. Загальний аналіз сечі.

4. Біохімічний аналіз крові.

5. Дослідження на серологічні маркери протозойної інвазії (токсоплазмоз, малярія), вірусних інфекцій, туберкульозу, бруцельозу, туляремії, черевного тифу.

5. Дослідження на маркери системних захворювань сполучної тканини.

6. Біопсія периферичних лімфовузлів.

7. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та органів малого тазу.

8. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.

9. Фіброгастродуоденоскопія.

10. Посів крові, сечі, калу, уражених місць шкіри.

Лікування.

1. Усунення етіологічного фактору.

2. Створення асептичних умов для хворого.

3. Забезпечення профілактики інфекційних ускладнень шляхом проведення антибактеріальної терапії.

При зниженні кількості лейкоцитів менше 1,0∙10⁹/л призначають комбінацію з 2-3 антибіотиків широкого спектру дії внутрішньовенно чи внутрішньом’язево. Рекомендовано застосовувати наступні поєднання антибіотиків:

- Цефалоспорини III та IV покоління та аміноглікозиди;

- Антипсевдомонадні пеніциліни (мезлоцилін, тикарцилін, азлоцилін) та аміноглікозиди;

- Цефалоспорини IV покоління (цефалексин) можна призначати в монотерапії.

Лікування антибактеріальними препаратами проводять до виходу з агранулоцитозу. При збереженні нормальної температури протягом 5 діб, стерильних посівах крові і сечі, стійкому підвищенні кількості лейкоцитів вище 1,0∙10⁹/л антибіотикотерапію можна припинити. Під час застосування антибіотиків необхідно призначати антимікотичні засоби: пімафуцин, флуконазол, ітраконазол, воріконазол, амфотеріцин.

4. З метою замісної імунотерапії використовують імуноглобулін людський в дозі 400 мг/кг, однократно або антистафілококову плазму протягом 5 діб 100-150 мл/добу.

5. Стимуляція грнулоцитопоезу.

З цією метою використовують кортикостероїдні гормони та колонієстимулюючі фактори. Глюкокортикостероїдні гормони переважно використовують при імунній формі агранулоцитозу. Механізм їх дії спрямований з одного боку на стимуляцію мієлопоезу, а з іншого – на пригнічення синтезу антинейтрофільних антитіл. Преднізолон застосовують в дозі 40-100 мг/д до нормалізації рівня лейкоцитів з наступним поступовим зниженням дози.

Серед колонієстимулюючих факторів застосовують молграстім, філграстім, ленограстім підшкірно протягом 7-10 діб. Усі колонієстимулюючі фактори – філграстім (філстім, нейпоген, грастім) 1 мл (300 мкг), 1,6 мл (480 мкг) в ампулі, ленограстім (граноцит) 33,6 млн МО в ампулі, цефарансин 1 мг (10000 ОД) в таблетці, молграстім (лейкомакс) та інші – безпосередньо стимулюють проліферацію та дозрівання клітин-попередників гранулоцитопоезу.