1. Зміни в загальному аналізі крові:

– гіпохромна (КП менше 0,85), мікроцитарна, гіпорегенераторна анемія;

– зниження середнього об’єму еритроцитів (МСV) менше 75 фл (МСV = 75-95 фл в нормі);

– зниження середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті (МСН) менше 27 пг (МСН = 27-31 пг в нормі);

– зниження середньої концентрації гемоглобіну в еритроцитах (МСНС) менше 320 г/л (МСНС = 320-360 г/л);

– анізоцитоз (зростання кількості еритроцитів зі зміненими розмірами, переважно за рахунок мікроцитів);

– пойкілоцитоз (зростання кількості еритроцитів зі зміненою формою);

– кількість тромбоцитів в нормі; тромбоцитоз – після масивної кровотечі;

– кількість лейкоцитів в нормі; іноді лейкопенія за рахунок зниження кількості нейтрофілів, або лейкоцитоз при супутніх інфекційних чи пухлинних процесах.

– ШОЕ в межах норми або прискорена в залежності від причини та ступеня тяжкості анемії.

2. Порушення метаболізму заліза:

- зниження вмісту феритину нижче 12 нг/мл (N=85-130нг/мл у чоловіків та 58-150 нг/мл у жінок);

- зниження вмісту сироваткового заліза (N=10-30 мкмоль/л);

- підвищення загальної залізозв`язуючої здатності крові більше 70 мкмоль/л (N=44,8-70 мкмоль/л);

- зниження насичення трансферину залізом менше 25% (N = 25–40%);

- sTFR/log fer більше 2 (sTFR – поверхневі рецептори до трансферину; fer – феритин);

- десфераловий тест (добове виділення заліза з сечею після введення десфералу < 0,6 мг (N = 0,6–1,3 мг).

- кількість сидеробластів у кістковому мозку < 20% (N = 20-40%).

План обстеження для визначення причини ЗДА

1. Фіброгастродуоденоскопія чи рентгеноскопія шлунка;

2. Рентгеноскопія органів грудної порожнини;

3. УЗД, а при необхідності комп’ютерна томографія органів черевної порожнини;

4. Фіброколоноскопія, ректороманоскопія, іригоскопія;

5. Дослідження калу на приховану кров;

6. Загальний аналіз сечі;

7. Аналіз кала на яйця кровососних гельмінтів (анкілостома, волосоголов);

8. Обстеження молочних залоз та щитовидної залози;

9. Огляд гінеколога для жінок.

Диференційний діагноз проводиться з:

1. анемією хронічного захворювання(залізоперерозподільна анемія) – для АХЗ характерна наявність хронічної патології (хронічні інфекційно-запальні захворювання, особливо з нагноюванням, аутоімунні захворювання). Сидеропенічний синдром відсутній. Рівень сироваткового заліза в межах норми але може бути знижений. Загальна залізозв`язуюча здатність крові дещо знижена, рівень феритину дещо підвищений. Найбільш інформативним показником для диференційної діагностики АХЗ та ЗДА є sTFR/log fer, значення показника < 1 свідчить про АХЗ, >2 – про ЗДА, а значення від 1 до 2 свідчить про поєднання АХЗ з ЗДА. Ефект від лікування АХЗ препаратами заліза, якщо відсутній супутній абсолютний його дефіцит, відсутній.

2. таласемією – спадковою гемолітичною анемією, що зустрічається в регіоні Середземного моря та Південо-Східної Азії. Вона проявляється жовтяницею гемолітичного типу, збільшенням селезінки, ретикулоцитозом крові, підвищенням вмісту патологічного гемоглобіну А2 та F. Ознак сидеропенічного синдрому немає, рівень сироваткового заліза в нормі, навіть часто підвищений.

3. порфірією – захворюванням, при якому порушується синтез гема та протопорфірина. Характерне темно-сіре забарвлення шкіри, підвищена чутливість шкіри до сонячного проміння та поява опіків на відкритих ділянках тіла. Внаслідок накопичення гемосидерину в організмі виникає гемохроматоз з можливим ураженням всіх органів (найчастіше печінки, селезінки, міокарда, кори наднирників, острівців Лангенгарса підшлункової залози). Підвищений вміст сироваткового заліза, копропорфірину та протопорфірину в еритроцитах. В кістковому мозку явища гіперплазії червоного паростка.

4. отруєнням свинцем – при якому порушується синтез протопорфірина. Шкіра набуває землисто-сірого забарвлення, характерне враження кісткового мозку, ШКТ (свинцева кайма на яснах, токсичний гепатит, гастрит, свинцева коліка), нервової системи (вегето-судинна дистонія, енцефалопатія, поліневрити), серцево-судинної системи (токсичний міокардит). В ЗАК - ретикулоцитоз, базофільна пунктуація еритроцитів. Рівень сироваткового заліза, феритину, насичення трансферину залізом підвищені. Підвищене виділення амінолевулінової кислоти з сечею та рівень копропорфірину в еритроцитах, а вміст протопорфірину знижений.

5. дефіцитом міді – характерним є нейтропенія, що виникає ще до розвитку анемії, з’являється остеопороз та діарея. При біохімічному дослідженні крові виявляється зниження вмісту міді та церулоплазміну.

6. дефіцитом цинка – характерним для якого є поява психо-емоційних розладів (апатія, депресія, тривога), тремор, порушення смаку (гіпогевзія, дисгевзія), анорексія, гемералопія, алопеція, порушення росту, гіпогонадизм.

Приклади формулювання діагнозу.

1.Хронічна постгеморагічна залізодефіцитна анемія на фоні метрорагії, середнього ступеню важкості.

2. Залізодефіцитна анемія змішаного ґенезу (ентерогенного та постгеморагічного) на фоні хронічного дуоденіту та виразки дванадцятипалої кишки, середнього ступеню важкості.

3. Залізодефіцитна анемія аліментарного ґенезу легкого ступеню.

4. Залізадефіцитна анемія ентерогенного ґенезу на фоні синдрому мальабсорбції після операції резекції шлунку по Більрот-2, важкого ступеню.

5. Залізодефіцитна анемія підвищеної потреби у вагітної, середнього ступеню важкості.

Лікування ЗДА

1.Дієта повинна містити м'ясо (насамперед яловичина), свіжі фрукти, овочі, крупи (вівсяні, гречані, соєві, бобові), соки, мед. Кріп, салат, абрикоси, яблука, гранати є джерелом не стільки заліза, скільки органічних кислот. Всмоктування заліза з продуктів в 15-20 разів нижче, ніж з препаратів заліза. Покращує всмоктування заліза аскорбінова, янтарна, лимонна, яблучна, винна кислоти, апельсиновий сік, алкоголь, фруктоза, сорбіт, тваринні білки, амінокислоти (лізин, гістидин, цистеїн). Погіршують всмоктування заліза таніни чаю, карбонати, оксалати, фосфати, молоко, рослинні волокна, жири, кальцій, фітати, ентеросорбенти.

2.Медикаментозне лікування.

Пероральні препарати заліза. Якщо причина анемії усунута, то лікування триває 2 місяці до нормалізації рівня гемоглобіну та ще 2 місяці – для формування депо заліза. Середня терапевтична доза 180-200 мг на добу. Підтримуюче лікування 30-60 мг на добу. Таблетки не слід розжовувати, після рідких форм необхідно полоскати ротову порожнину. Для контролю ефективності препаратів заліза моніторують кількість ретикулоцитів на 5-10 добу, коли повинен спостерігатись ретикулоцитарний криз.

Серед препаратів заліза є монокомпонентні та багатокомпонентні, короткочасної дії та пролонговані, препарати різного хімічного складу (сульфати, фумарати, глутамати). Необхідно враховувати побічні дії цих препаратів у вигляді алергічних реакцій та диспептичних проявів. Найкраще переносяться пролонговані препарати у вигляді сульфата заліза.

Препарати заліза рекомендують запивати звичайною водою або соками, однак в жодному разі не молоком, кавою чи чаєм. Не вживати їх разом з сорбентами, антацидами. Таблетовані препарати не слід розжовувати, а рідкі форми бажано пити через трубочку та полоскати ротову порожнину водою після їх прийому.

Парентеральні препарати заліза.

Покази:

1. Виразкова хвороба шлунку чи дванадцятипалої кишки в стадії загострення.

2. Ентерити з явищами мальабсорбції, резекції кишечника, обхідні анастомози.

3.Непритомний стан, порушене ковтання, невпинне блювання.

4. Непереносимість пероральних препаратів.

Введення парентеральних препаратів заліза може ускладнюватись розвитком інфільтратів, алергічних реакцій, гемосидерозу.

3. Гемотрансфузії відмитих еритроцитів (покази: падіння рівня гемоглобіну нижче 40-50 г/л з клінічними проявами гострої серцево-дихальної дисфункції та непритомність; необхідність виконання невідкладного оперативного втручання).

4.Фітотерапія: кропива, череда, суниця лісова, смородина покращують всмоктування заліза.

Хворі з ЗДА повинні бути на диспансерному спостереженні та 2 - 4 рази на рік здавати ЗАК та аналіз на сироваткове залізо, двічі на рік отримувати курси феротерапії.

Необхідне своєчасне виявлення латентного дефіциту у групах ризику:

- діти до року;

- підлітки;

- жінки з мено- та метрорагіями;

- вагітні та лактуючі;

- донори крові;

- особи з захворюваннями ШКТ та перенесеними операціями на ньому, онкологічні хворі.

Список препаратів:

Актиферин – 34,5мг сульфату заліза (серин, глюкоза, фруктоза);

Фероплект – 10 мг сульфату заліза (+аскорбінова кислота);

Фероплекс – 10 мг сульфату заліза (+аскорбінова кислота);

Конферон – 200мг сульфату заліза(+янтарно кислий натрій);

Сорбіфер – 100мг сульфату заліза;

Тардіферон – 80мг сульфату заліза;

Фенюльс – 45 мг сульфату заліза (+аскорбінова кислота, вітаміни групи В, нікотинамід);

Макрофер – 12% 625 мг глюконату заліза (+фолієва кислота);

Тотема – 50 мг глюконату заліза (+ глюконат марганцю, міді);

Ранферон – 100 мг фумарат заліза (+ аскорбінова кислота, фолієва кислота, віт.В12, сульфат цинка);

Глобірон – 100 мг фумарату заліза (+ віт.В12, віт.В9, віт. В6, докусат натрію);

Гемсінерал - 100 мг фумарату заліза (+ віт.В12, віт. В9, аскорбінова кислота, сульфат цинка).

Ферум –лек, мальтофер - 100мг сахарату заліза, 2 мл розчину для в/в введення.

Профілактика:

У групах ризику профілактика проводиться двічі на рік протягом місяця в дозі 30-60 мг на добу.

Жінкам з менорагіями рекомендується проходити курси феропрофілактики кожного місяця після закінчення менструації протягом 7 – 10 днів або двічі на рік протягом місяця.

Вагітним жінкам, що не мають дефіциту заліза, рекомендується феропрофілактика препаратами заліза в дозі 30 – 40 мг з 20 – 31 тижня протягом 2 місяців. Вагітним з попередніми рясними менструаціями варто отримувати препарати заліза по 30 – 40 мг з 12 по 15, з 21 по 25 та з 31 по 37 тижні.

Максимальний об’єм кровоздачі для донорів – 400 – 800 мл – для жінок та 800 – 1200 мл – для чоловіків.

В12 – дефіцитна анемія.

Метаболізм вітаміну В12:

Добова потреба: 3 – 7 мкг;

Всмоктується: 6 – 9 мкг за добу в нижній і середній частинах клубової кишки;

Депонується в печінці; втрата: 2 – 5 мкг за добу з сечею та калом.

Вітамін В12 звільнюється з їжі в шлунку під впливом протеолітичних ферментів, зв’язується з білками R та транспортується в дванадцятипалу кишку. Тут, під впливом протеолітичних ферментів підшлункової залози він звільнюється від зв’язку з цими білками та зв’язується з внутрішнім фактором Кастла, що виробляється парієнтальними клітинами шлунку та захищає вітамін від дії ферментів. В клубовій кишці, через взаємодію з рецепторами епітеліоцитів, він потрапляє в мітохондрії цих клітин, а далі проникає в кров та транспортується до кісткового мозку транскобаламіном 2.

Етіологія:

1.Порушення синтезу внутрішнього фактору Кастла;

1) Атрофічний аутоімунний гастрит з продукцією антитіл до парієнтальних клітин шлунка та до гастромукопротеїна;

2) Тотальна гастректомія;

3) Рак, поліпоз шлунку;

4) Токсичний вплив великих доз алкоголя.

2. Порушення надходження вітаміна В12 з їжею (строге вегетаріанство);

3.Порушене всмоктування вітаміну В12:

1) Резекція клубової кишки;

2) Синдром мальабсорбції;

3) Рак, лімфома кишечника;

4) Хронічний панкреатит;

5) Застосування ліків (неоміцин, ПАСК, бігуаніди, циметидин).

4.Вроджена відсутність рецепторів до комплексу вітаміна В12 з гастромукопротеїном;

5.Конкурентне витрачання вітаміну В12:

1) Інвазія гельмінтами;

2) Дивертикульоз, операції з утворенням сліпих петель;

6.Збільшена потреба в вітаміні:

1) Багатоплідна вагітність;

2) Хронічна гемолітична анемія;

3) Множинна мієлома;

4) Мієлопроліферативні захворювання;

5) Тиреотоксикоз.

7.Зниження запасів вітаміну (цироз печінки);

8.Порушення транспортування вітаміна В12 (дефіцит транскобаламіну).

Патогенез:

1.Недостатність коферменту вітаміну В₁₂ – метилкобаламіну, приводить до порушення синтезу тимідину, а отже і порушення синтезу ДНК. Внаслідок цього порушується мітоз, насамперед, клітин швидкопроліферуючих тканин - кісткового мозку та епітелію ШКТ. Розвивається мегалобластне кровотворення, яке характеризується сповільненням дозрівання ядра в порівнянні зі ступенем гемоглобінізації цитоплазми, та вкороченням тривалості життя мегалобластів, що приводить до неефективності гемопоезу. Одночасно відмічається неефективність тромбоцитопоезу та гранулоцитопоезу. Наряду з цим виникає атрофія слизової ШКТ.

2.Недостатність іншого коферменту вітаміну В₁₂ – дезоксиаденозилкобаламіну, приводить до порушення обміну токсичних для нервової системи жирних кислот, пропіонової та метилмалонової. При відсутності дезоксиаденозилкобаламіну метилмалонова кислота не перетворюється в янтарну. В результаті цього виникає пошкодженя аксонів нейронів та порушення синтезу мієліну задніх та бокових стовпів спинного мозку.

Клінічна картина:

1. Анемічний синдром.

2. Враження шлунково-кишкового тракту:

1) запально-атрофічні зміни слизової ротової порожнини:

- афтозний стоматит;

- Гунтеровський глосит (червоний, гладенький, «лакований», потрісканий, з атрофованими сосочками язик, іноді з виразкуванням, відчуття печіння, болю, поколювання та розпирання в ньому);

2) атрофічний гастрит;

3) атрофічний ентерит;

4) гепатоспленомегалія.

3.Враження нервової системи (обумовлене дегенеративними змінами та демієлінізацією нервових волокон спинного мозку та нервів):

- враження задніх стовпів спинного мозку (сенсорна атаксія – оніміння ніг, відчуття повзання мурашок, «ватні ноги», у зв’язку з відсутністю пропріоцептивної чутливості; утруднення ходіння, зниження сухожильних рефлексів, атрофія м’язів ніг, порушення функції тазових органів (нетримання сечі, калу);

- враження бокових стовпів спинного мозку (центральний параліч нижніх кінцівок з підвищенням сухожильних рефлексів, появою патологічних рефлексів; можливий периферичний параліч нижніх кінцівок; порушенням функції тазових органів по центральному чи периферичному типу. Рідко спостерігається порушення функції верхніх кінцівок, нюху, слуха.

- психічні розлади (психози, депресії, галюцинації, марення).

План обстеження:

1.ЗАК;

2. Мієлограма;

3. Біохімічне дослідження крові:

- вміст вітаміну В₁₂;

- вміст білірубіну;

- вміст ЛДГ₁, ЛДГ₂;

- вміст метилмалонової кислоти.

3.ЗАС (підвищений вміст уробіліну), загальний аналіз калу (підвищений вміст стеркобіліну).

4.Фіброгастродуоденоскопія;

5.рН-метрія;

6. Визначення титру антитіл до внутрішнього фактору Кастла;

6.УЗД органів черевної порожнини;

7.Аналіз калу на виявлення широкого ціп’яка;

8.Тест Шелінга (для визначення патогенетичного варіанту анемії: дефіцит гастромукопроеїну чи порушення всмоктування).

Діагностичні критерії:

Основні критерії: