Тема а. Повышение уровня реагирования системы здравоохранения.

Продолжительность: 15 минут.

Для того, чтобы совершить изменения в реагировании системы здравоохранения на потребности пострадавших от домашнего насилия, необходимо преодолеть ее преграды. Перемены должны основываться на понимании сил, воздействующих на пострадавших в их борьбе за выживание.

Что мешает (мешало) специалисту оказывать эффективную помощь пострадавшим:

• Непонимание или дезинформация относительно проблемы ДН или культурных особенностей, вынуждающие специалистов предъявлять завышенные цели своим пациентам или самим себе как людям, оказывающим помощь.

• Недостаток клинических навыков эффективного реагирования, знаний о простых, реалистичных шагах взаимодействия с различными пациентами.

• Структурные проблемы учреждения: ограничение по времени или отсутствие административной поддержки.

• Недопонимание требований оказания помощи, конфиденциальности и способов выявления случаев ДН.

• Недостаток информации о юридических аспектах проблемы, а также ресурсах общества в области оказания помощи пострадавшим.

Перемены должны преодолеть сопротивление этих барьеров. Может случиться так, что через процесс изменений каждый специалист пройдет самостоятельно, либо в команде коллег путем коллективных усилий, разрабатывая и применяя наиболее реалистичные в каждом отдельном случае пути реагирования на проблему.

Что мешает пациенту обратиться за помощью к специалистам:

• Страх перед контролирующим поведением и эскалацией насилия со стороны обидчика.

• Возможность потери родительских прав.

• Отсутствие необходимых ресурсов: жилья, финансовой поддержки, трудоустройства, безопасности, медицинской помощи и т.д.

• Неудачный опыт обращения за помощью к правоохранительным органам, медицинским работникам, консультантам, чиновникам, членам семьи, друзьям и т.п.

• Страх информирования третьей стороны: правоохранительных органов, органов опеки и попечительства, членов семьи и т.п.

• Культурные или религиозные убеждения

Переход к следующей части презентации:

Следующие части, касающиеся выявления, оценки, интервенции (вмешательства) и документирования случаев ДН, отделены друг от друга лишь в обучающих целях. Необходимо понимать, что в реальной практике эти функции часто взаимно переплетены.

Примечание для тренера: следует включить специфические примеры из своего опыта или из опыта коллег по каждой теме.

Тема б. Скрининг.

Продолжительность: 15 минут.

Темы презентации:

• Цель регулярного скрининга:

• Для чего проводить регулярный скрининг?

• Кто проводит скрининг?

• Как выявлять ДН в процессе приема и осмотра

Цель регулярного скрининга:

Определить пациентов-пострадавших от ДН для того чтобы оказать им эффективную помощь.

Для чего проводить регулярный скрининг?

ДН – очень распространенная и важная проблема здравоохранения, хорошо знать, кто из пациентов пострадал от ДН, а кто – нет.

Поскольку ДН – распространенная проблема среди женщин, лучше проводить скрининг всех пациенток, а не только в случае специфических признаков.

Выявление специфических признаков занимает больше времени, которое можно использовать более эффективно, задавая 2-3 вопроса всем пациенткам.

Повседневное выявление позволит определить пострадавших, а также тех, чьи проблемы со здоровьем возникли безотносительно к ДН.

Повседневный скрининг способствует образованию пациентов. Он подтверждает то, что ДН – серьезная проблема, и данный специалист может оказать помощь в случае, если пациент решится обратиться за ней.

Зачастую считается, что пациентки будут негативно реагировать на вопросы о домашнем насилии. Однако, как показывает наш опыт работы в нескольких российских медицинских учреждениях, это не так. Спрашивая о ситуации в семье, врач проявляет внимание к здоровью женщины, на которое могут негативно влиять социальные условия ее жизни.

Кто проводит скриниг?

Каждый практикующий специалист должен быть способен провести скрининг, собирая первичную информацию или реагируя на специфический запрос.

В медицинских учреждениях, разработавших модель профилактики домашнего насилия, сотрудники должны четко понимать, кто проводит скрининг, и в какой момент он должен производиться.

Рекомендуется, чтобы при междисцплинарном подходе методам скрининга были обучены все участники процесса для того, чтобы при необходимости заменить того, кто назначен делать это, или в случае, если пациентка доверяет больше кому-либо одному из группы специалистов.

Как выявлять признаки насилия в процессе приема и осмотра:

Примечания для тренера: Предоставьте короткие, конктретные примеры к этой части, отображающие пациентов и специалистов.

Общие правила:

Правило № 1. Проводите скрининг на ДН только в конфиденциальной обстановке. Убедитесь в том, что вас не слышат члены семьи или друзья, которые могут сопровождать пациентку.

Правило № 2. Проводите скрининг только в том случае, когда вам удалось установить контакт с пациенткой.

Правило № 3. Проводите скрининг как можно более буднично, как нечто, что вы выполняете с каждой пациенткой.

Это необходимо для того, чтобы некоторые пациенты не подумали, что вы проводите это только с определенными людьми, подчиняясь стереотипам о социальных классах или занятости.

Правило № 4. Будьте спокойны, не осуждайте пациентку, разговаривая на эту тему.

Стиль интервьюирования либо помогает, либо мешает тому, чтобы пациент поделился информацией. Предлагайте, а не требуйте рассказать, спрашивайте, не осуждая.

Правило № 5. Собирайте сведения о том, что произошло, а не почему это произошло.

Спросите пациентку об инцинденте насилия, а не о том, что ему предшествовало или почему он произошел.

Правило № 6. Избегайте слов «подвергающаяся насилию», «жертва насилия», «домашнее насилие».

Каждый человек вкладывает свое понимание в смысл этих слов. Пациент может дать вам неточную информацию из-за того, что вопрос был для него неясен. Выбирайте слова и выражения пациентки при сборе информации для того, чтобы продемонстрировать уважение к ее окружению: «Когда ваш партнер (любовник, муж, любимый, бойфренд и т.п.) «ругается» с вами (ссорится, дерется, выясняет отношения и т.п.) бывает ли, что он толкает, пинает, хватает, шлепает вас?

Примечание для тренера: Приведите пример того, что женщина заявила, что не являлась пострадавшей от ДН, так как сумела ответить обидчику. В ее представлении пострадавшая не в состоянии оказать сопротивление.

Во время первого интервью специалист пытается выявить, не применялась (применяется) ли физическая сила по отношению к пациентке или принадлежащим ей и обидчику вещам (либо использовались угрозы причинения вреда).

Правило № 7. Используйте открытые вопросы, за ними задавайте дополнительные вопросы для разъяснения.

Иногда пациентам легче признать, что по отношению к ним совершается насилие, которое в их понимании не очень опасно или серьезно. Пострадавшие часто преуменьшают серьезность атак для того, чтобы психологически справиться с проблемой. Когда пациентка подтвердит, что в ее отношении совершался какой-то вид насилия, специалист может задать более прямые вопросы относительно видов насилия. Это будет рассмотрено в части об оценке проблемы.

Иногда на вопрос, что происходило с пациенткой, она будет отвечать, сообщая, почему это произошло: «Мы ругались»; «Я была в депрессии»; «Он много пьет». Выслушайте внимательно и затем снова попросите рассказать, что произошло, когда возникла проблема.

Умение слушать – один из самых важных навыков выявления ДН (это верно и для оценки и вмешательства).

Часто о пострадавших говорят, что они избегают обсуждения проблемы. Однако многие из них именно говорят о насилии и часто теряют веру в помощь по причине того, что их не слушают.

Примечание для тренера: Приведите пример того, что одна пациентка периодически сообщала своему врачу, что ссоры с мужем ухудшают состояние ее диабета. Также она рассказала, как он толкнул ее, что вызвало приступ астмы. Она была вынуждена принимать больше медикаментов, вопреки разработанному ее врачом плану. На протяжении 2 месяцев она посетила врача 10 раз. Рассказывая о проблеме насилия, она получила медицинскую помощь при диабете, приступах астмы и травмах. Однако ее врач так и не среагировал на запрос о ДН.

Улучшение навыков слушания повысит уровень выявления, оценки и вмешательства.

Как начать скрининг?

Часто как пациенты, так и специалисты находят прямое расспрашивание относительно ДН без предварительной подготовки чересчур резким. Иногда заблаговременная подготовка и планирование опроса может способствовать рассказу.

При проведении скрининга, важно помнить, что многие женщины, подвергающиеся насилию, считают себя ответственными за него, виноватыми и поэтому они не захотят рассказывать об этом. В связи с этим вопросы скрининга должны быть заданы таким образом, чтобы женщина воспринимала их как часть необходимых традиционных вопросов со стороны врача. Можно использовать, например, такие фразы: «Сейчас я задам вам несколько вопросов, которые я задаю всем своим пациенткам. Эти вопросы будут касаться возможного насилия в ваших отношениях с партнером». После этого можно сказать, что многие женщины подвергаются домашнему насилию, и что насилие является одной из проблем здравоохранения. Кроме того, важно сказать женщине о том, что вы не считаете женщин ответственными за насилие, которому они подвергаются, и что вы понимаете, как трудно говорить об этой проблеме.

Многие медицинские работники не знают, какие именно вопросы следует задавать и как их правильно выстроить для того, чтобы они прозвучали корректно. Мы предлагаем здесь несколько вариантов подобных вопросов, применимых для скрининга на наличие ситуаций, влияющих на здоровье пациентки. Возможно, что в ходе практической работы, Вы придумаете и свои варианты вопросов. Покажите женщине, что Вы задаете ей вопросы не из-за любопытства, а по профессиональной причине: Вы заботитесь о ее здоровье.

Важно задавать эти вопросы женщине один на один, в отсутствие ее партнера, членов ее семьи или друзей, чтобы обеспечить ей конфиденциальность и поддержку. В противном случае женщина будет бояться рассказывать о насилии в своей семье.

Примечание для тренера:

Приведите 2-3 примера из своего опыта или приведенные ниже, адаптируя свой словарь для описания каждой группы пациентов.

• В семейной жизни женщинам иногда приходится испытывать агрессию со стороны близких людей, именно поэтому я всегда обычно задаю вопросы своим пациенткам о ДН…

• Я теперь хочу задать Вам вопрос о медико-социальных аспектах Вашей жизни. Часто именно плохие отношения в семье негативно сказываются на здоровье женщины...

• У нас работает программа помощи женщинам, пострадавшим от насилия, поэтому каждую пациентку мы спрашиваем о…

• Я не знаю, приходилось ли Вам испытать нечто подобное, но многие женщины испытывают насилие со стороны близких людей – мужей, партнеров…

• Я хочу понять, не явилось ли причиной проблем Вашего здоровья, агрессивное поведение мужа…