1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

_______________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада),}

________________________________________________________________________________

^{стаж роботи - загальний, у тому числі на підприємстві, за професією;}

_______________________________________________________________________________ ^{дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці,}

_______________________________________________________________________________

^{первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору;}

_______________________________________________________________________________

^{наслідки нещасного випадку;}

_______________________________________________________________________________

^{відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого,}

_______________________________________________________________________________

^{прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, ступінь родинного зв'язку, рід занять, у разі нещасного випадку із смертельним наслідком)}

2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

_______________________________________________________________________________

^{(стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався ( сталася ) нещасний випадок(аварія),} _________________________________________________________________________________

^{із зазначенням відомостей про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта}

_________________________________________________________________________________

^{( устаткування ) до настання нещасного випадку ( аварії )}

_________________________________________________________________________________

^{(стан об'єкта (дільниці), устатковання (конструкцій) і матеріалів перед нещасним випадком (аварією) ;}

__________________________________________________________________________________

^{висновок про їх відповідність нормативним вимогам)}

__________________________________________________________________________________

^{(відомості про аналогічні нещасні випадки, (аварії) на підприємстві}

_____________________________________________________________________________________

^{опис організації на підприємстві з схорони праці та її недоліків(зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку}

________________________________________________________________________________

^{та нещасного випадку із смертельним наслідком;}

3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

________________________________________________________________________________

^{(опис подій, що сталися, ресіт, х; проводилися до нещасного випадку (аварії,} _________________________________________________________________________________

^{їх адресу з печатку зміни із зазначенням керівника робіт, його вказівок,}

________________________________________________________________________________

^{дій потерпілого (потерпілих) та інших осіб, причетних де настання нещасного випадку (аварії)}

________________________________________________________________________________

^{(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів,}

_________________________________________________________________________________

^{які впливали на потерпілого, перелік машин, інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку,}

________________________________________________________________________________

^{небезпечних умов і небезпечних дій потерпілого або інших осіб, характеру аварії)}

________________________________________________________________________________

^{(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації}

________________________________________________________________________________

^{або плану локалізації аварійних ситуацій)}