Сахарный диабет. 2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

15. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Классификация артериальной гипертензии по уровню АД (EHS/ESC 2018)

Сокращения: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление, ДАД диастолическое артериальное давление. EHS – Европейское общество гипертонии. ESC – Европейское общество кардиологов.

Примечания:

•Если уровни САД и ДАД пациента попадают в разные категории, то диагностируется более высокая степень АГ.

•Изолированная систолическая АГ также может подразделяться на степени в соответствии с уровнем повышения САД.

Диагностика АГ (EHS/ESC 2018, ACC/AHA 2017)

Правила измерения:

•После ≥ 5 мин отдыха и не ранее, чем через 1 ч после употребления кофе, крепкого чая и 30 мин после курения

87

Сахарный диабет. 2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

Окончание таблицы

Целесообразно назначать при

•высоком нормальном АД по данным неоднократных клинических измерений с целью диагностики скрытой АГ

•существенной разнице офисного и домашнего АД

•подозрении на АГ «белого халата»

•значительных колебаниях офисного АД в ходе одного или разных посещений врача

•резистентной к терапии АГ

•эпизодах гипотензии

•для оценки «диппинга» - степени снижения ночного АД

•для оценки вариабельности АД, утреннего пика АД.

Сокращения: АД – артериальное давление, АГ – артериальная гипертензия, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление.

Определение АГ по офисным и внеофисным значениям АД (EHS/ESC 2018)

Сокращения: АГартериальная гипертензия, АД – артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление, ДАД -диастолическое артериальное давление

Стратегия лечения АГ при СД

Мероприятия по изменению образа жизни (EHS/ESC 2018)

•Ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут (УУР А, УДД 1).

•Увеличение потребления овощей до 300 гр в сутки, орехов, ненасыщенных жирных кислот – оливкового масла; низкое потребление красного мяса; потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; употребление рыбы не реже 2 раз в неделю (УУР А, УДД 1).

•Контроль массы тела (поддерживать ИМТ 20-25 кг/м², окружность талии менее 102 см у мужчин и менее 88 см у женщин) (УУР А, УДД 1).

•Употребление алкоголя не более 14 единиц в неделю для мужчин и 7 единиц в неделю для женщин (1 единица = 125 мл вина или 250 мл пива) (УУР А, УДД 1).

•Отказ от курения (УУР А, УДД 2).

•Регулярные аэробные физические нагрузки по 30-40 минут 5-7 дней в неделю (УУР А, УДД 1).

88

Сахарный диабет. 2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

Алгоритм медикаментозного лечения АГ при СД

Сокращения: АГ - артериальная гипертензия; ЛС – лекарственные средства; иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; БРА - блокатор рецепторов ангиотензина II; ТД тиазидный диуретик; ТПДтиазидоподобный диуретик; АК - антагонист кальция; ББ - бета-блокатор; АБ - альфа-бло- катор; ИБСишемическая болезнь сердца; ХСН – хроническая сердечная недостаточность, САД - систолическое артериальное давление.

Примечания:

1При СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2 начинать с более низких доз, контроль СКФ и калия плазмы через 1 неделю после инициирования терапии или увеличения дозы.

2При СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 только назначение петлевого диуретика (фуросемид, торасемид)

3При СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 не рекомендовано назначать агонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактона, эплеренона) - высокий риск резкого ухудшения функции почек и развития гиперкалиеми

4Шаг 3 - лечение резистентной АГ : на фоне комбинированной терапии, включающей диуретик значения артериального давления ≥140/90 мм рт.ст. Подбор терапии на данном этапе целесообразно проводить в специализированном стационаре.

Целевые значения АД на фоне терапии АГ у пациентов с СД (при условии хорошей переносимости)

Характеристика антигипертензивных препаратов

Препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему: Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

•иАПФ/БРА не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают инсулинорезистентность периферических тканей.

•иАПФ/БРА обладают нефропротективным действием, которое не зависит от их антигипертензивного эффекта. Больным СД 1 и 2 типов с целью нефропротекции иАПФ назначают при выявлении микроальбуминурии и протеинурии даже при нормальном уровне АД.

•Терапию иАПФ/БРА следует проводить под контролем уровня креатинина и калия плазмы (особенно при наличии ХБП С3-5).

•При гиперкалиемии > 6 ммоль/л или повышении креатинина плазмы > 30 % от исходных значений через 2 недели после инициации терапии иАПФ/БРА их следует отменить.

•иАПФ/БРА противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, при беременности и лактации, при гиперкалиемии >5,5 ммоль/л.

Диуретики

•Тиазидные диуретики (ТД) в дозах 12,5-25 мг/сут не вызывают значимых метаболических нарушений (гипергликемии, дислипидемии, гипокалиемии).

•ТД и тиазидоподобные диуретики (ТПД) противопоказаны больным с СКФ < 30 мл/мин /1,73 м2 и пациентам с подагрой.

•Пациентам с АГ при СД петлевые диуретики назначают при наличии ХСН, а также пациентам с АГ при СКФ< 30 мл/мин /1,73 м2.

•Назначение калийсберегающих диуретиков можно рассмотреть при резистентной АГ в схеме с использованием более 3-х антигипертензивных препаратов, если СКФ> 60 мл/мин/1,73 м2. При СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 назначение спироноланктона и эплеренона сопряжено с высоким риском ухудшения функции почек и развития гиперкалиеми.

89

Сахарный диабет. 2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

•Назначение калийсберегающих диуретиков целесообразно при ХСН для коррекции АД у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом.

•Осмотические диуретики не применяются для лечения АГ при СД.

Антагонисты кальция (АК)

•Все АК метаболически нейтральны, не влияют на углеводный, липидный и пуриновый обмен и не повышают риска развития СД 2 типа.

•АК обладают нефропротективным эффектом, снижают выраженность микроальбуминурии, замедляют прогрессирование диабетической нефропатии.

•Дигидропиримидиновые АК длительного действия - препараты выбора для лечения изолированной систолической АГ.

•АК являются препаратами 1-й линии, используемые для лечения АГ при беременности. Их предпочтительно назначать женщинам с АГ репродуктивного возраста, планирующим беременность.

Бета-блокаторы (ББ)

•ББ – назначают пациентам с АГ и СД в следующих клинических ситуациях: пациентам с ишемической болезнью сердца (перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия), хронической сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий, при беременности или ее планировании.

•Неселективные ББ не рекомендовано использовать у пациентов с СД с целью коррекции АД. Данная группа антигипертензивных препаратов негативно влияет на липидный обмен, повышается риск развития СД 2 типавследствие усиления периферической инсулинорезистентности.

•Пациентам с АГ и СД рекомендовано назначение кардиоселективных ББ (бисопролол, метопролол) и ББ с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол). Последние не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, способны повышать чувствительность тканей к инсулину.

Препараты 4-й линии в лечении АГ Альфа-блокаторы (АБ)

•АБ обладают благоприятным метаболическим профилем действия.

•АБ следует применять в составе комбинированной терапии АГ у больных СД с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

•АБ следует с осторожностью назначать больным СД с выраженной автономной нейропатией, проявляющейся ортостатической гипотензией, которую может провоцировать прием данной группы препаратов.

Препараты центрального действия

•Препараты центрального действия из группы агонистов II-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин) обладают благоприятным метаболическим профилем: снижают инсулинорезистентность, гипергликемию, нейтральны по отношению к липидному обмену. Их рекомендуется назначать в составе комбинированной терапии у пациентов с резистентной АГ и ожирением.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1.Больные, страдающие СД и АГ, относятся к пациентам высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, в соответствии с которым определяется стратегия антигипертензивного лечения (УУР А, УДД 1).

2.Диагностика и определение степени АГ у больных с СД проводится по тем же принципам, что и в общей популяции (УУР А, УДД 1).

3.Медикаментозная терапия АГ при СД предполагает применение антигипертензивных лекарственных средств прежде всего обладающих ангио- и нефропротекцией, это препараты из группы блокаторов ренин-ангиотен- зиновой системы (УУР А, УДД 2).

4.Пациентам с АГ и СД целесообразно назначение метаболически нейтральных лекарственных средств (УУР А, УДД 1).

5.Выбор антигипертензивной терапии и режим дозирования проводят в соответствии с показателями функции почек (УУР А, УДД 1).

6.Целевые значения АД на фоне терапии зависят от возраста пациентов и переносимости достигнутых показателей АД. (УУР А, УДД 2).

7.Старт медикаментозной терапии АГ следует проводить с назначения допустимой комбинации двух лекарственных средств, преимущественно в одной таблетке (УУР А, УДД 1).

8.При резистентной АГ к основной трехкомпонентной терапии добавляют лекарственные средства дополнительного ряда (УУР А, УДД 1).

90