Сахарный диабет. 2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

•Инсулин приводит к задержке натрия и способен усугубить задержку жидкости, что может привести к нарастанию ХСН (УУР В, УДД 3).

•Препараты сульфонилмочевины также могут усугублять ХСН и должны использоваться с осторожностью (УУР А, УДД 1).

•Тиазолидиндионы приводят к задержке натрия и воды, увеличивая риск прогрессирования ХСН, в связи с чем их назначение не рекомендуется у больных с ХСН (УУР А, УДД 2).

•иДПП-4 (кроме саксаглиптина) не увеличивают риск сердечно-сосудистых событий и тяжесть ХСН (УУР А, УДД 1).

•арГПП-1 не увеличивают госпитализацию по поводу ХСН у больных СД (УУР А, УДД 1).

•иНГЛТ-2 предотвращают развитие и уменьшают тяжесть ХСН, а также увеличивают выживаемость (УУР А, УДД 1).

Лечение больных СД с ХСН должно осуществляться совместно эндокринологом и кардиологом.

12. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

КЛАССИФИКАЦИЯ

А.Диффузная нейропатия

1.Дистальная нейропатия

•С преимущественным поражением тонких нервных волокон (сенсорная)

•С преимущественным поражением толстых нервных волокон (моторная)

•Смешанная (сенсо-моторная - наиболее распространенная)

2.Автономная нейропатия

•Кардиоваскулярная ¾¾ Снижение вариабельности сердечного ритма ¾¾ Тахикардия покоя

¾¾ Ортостатическая гипотензия ¾¾ Внезапная смерть (злокачественная аритмия)

•Гастроинтестинальная ¾¾ Диабетический гастропарез (гастропатия)

¾¾ Диабетическая энтеропатия (диарея)

¾¾ Снижение моторики толстого кишечника (констипация)

•Урогенитальная ¾¾ Диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь)

¾¾ Эректильная дисфункция ¾¾ Женская сексуальная дисфункция

•Судомоторная дисфункция ¾¾ Дистальный гипогидроз,ангидроз

•Нарушение распознавания гипогликемий

Б.Мононейропатия (мононевриты различной локализации) (атипичные формы)

1.Изолированные поражения черепномозговых или периферических нервов

2.Мононевриты различной локализации (в том случае, если полинейропатия исключена)

В.Радикулопатия или полирадикулопатия (атипичные формы)

1.Радикулоплексопатия (поясничнокрестцовая полирадикулопатия, проксимальная моторная амиелотрофия)

2.Грудная радикулопатия

Недиабетические нейропатии, сопутствующие СД

•Тунельные синдромы

•Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

•Радикулоплексопатия

•Острая болевая нейропатия с поражением тонких нервных волокон

71

Сахарный диабет. 2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

СТАДИИ

I.Доклиническая.

II.Клинических проявлений.

III.Осложнений.

ГРУППЫ РИСКА

•Больные СД 1 типа с недостижением целевых уровней гликемического контроля спустя 5 лет от дебюта заболевания.

•Больные СД 2 типа с момента диагностики заболевания.

Скрининг диабетической периферической нейропатии проводится у всех пациентов с СД 1 типа спустя 5 лет от дебюта заболевания, а при СД 2 типа – с момента установления диагноза. Скрининговое обследование должно проводиться ежегодно (УУР В, УДД 3).

Этапность диагностики и лечения

Электромиография или направление к неврологу крайне редко необходимы на этапе скрининга, за исключением атипичных клинических случаев (нехарактерные клинические признаки, быстрое начало и асимметричность симптомов, подозрение на иную этиологию поражения нервной системы и т.п) (УУР С, УДД 4)

ДИАГНОСТИКА Для диагностики диабетической нейропатии применяются следующие методы:

1.Оценка клинических симптомов (жалоб). Характерными считают жалобы на боли в стопах различной интенсивности в покое, чаще в ночные и вечерние часы, онемение, парестезии, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп.

2.Определение клинических признаков поражения периферических нервов (осмотр, оценка состояния периферической чувствительности). Осмотр позволяет выявить сухость кожи, атрофию мышц, характерную деформацию пальцев (молоткообразная деформация). Для оценки периферической чувствительности используют методики, указанные в таблице.

Оцениваемые показатели

72

Сахарный диабет. 2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

* Электронейромиография абсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 мес. для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии.

Показатели периферической чувствительности

Для диагностики симметричной полинейропатии достаточно тщательно собранного анамнеза, определения порога температурной (или тактильной) чувствительности, а также вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона 128 Гц (УУР В, УДД 3).

Всем пациентам необходимо проводить исследование с помощью монофиламента 10 г для определения риска формирования трофических язв стоп и ампутации (УУР В, УДД 3).

Необходимо выявлять возможные симптомы и признаки автономной нейропатии у пациентов с диабетическими микроангиопатиями (УУР В, УДД 3).

73

Сахарный диабет. 2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы, например:

•шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS). Сумма баллов >5 говорит о наличии выраженной нейропатии (см. приложение 12);

•визуально-аналоговая шкала (для оценки болевого синдрома);

•Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI). Сумма баллов >2 позволяет подозревать наличие нейропатии (см. приложение 13);

•Опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии. Сумма баллов >4 свидетельствует о нейропатическом характере боли (приложение 14).

Для ранней диагностики нейропатии с поражением немиелинизированных нервных волокон выполняется конфокальная микроскопия роговицы (при возможности).

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОЙ ФОРМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

Основой успешного лечения диабетической нейропатии является достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля.

Оптимизация гликемического контроля позволяет предотвратить или отсрочить развитие полинейропатии у пациентов с СД 1 типа (УУР А, УДД 1) и замедлить ее прогрессирование у больных СД 2 типа (УУР В, УДД 2).

Да

a.смена препарата

b.назначение комбинации препаратов

c.добавление трамадола или тапентадола, если a и b неэффективно

74