3. Этиопатогенез.

Этиология.

I. Гиперпродукция мочевой кислоты:

Первичная гиперурикемия - недостаток гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы (у мужчин). При поступлении большого кол-ва продуктов, содержащих пурины: анчоусы, сардины, мясо, почки, печень, виногиперпродукция мочевой кислоты.

Вторичная гиперурикемия – повышенный распад клеток при гемобластозах, парапротеинемиях, хроническом гемолизе, химиотерапии, при злоупотреблении алкоголем, миелолейкозы.

II. Снижение экскреции мочевой кислоты: при приёме диуретиков, аспирина, диазепама, допамина, кофеина, вит В _{12 ,}С.

Патогенез.

1. Гиперурикемия и накопление уратов;

2. Отложение уратов в тканях;

3. Острое воспаление - отложение в суставной полости уратовых микрокристаллов в синовиальном слое и хряще  активация фактора Хагемана, комплемента, кининов  увеличение сосудистой проницаемости, приток нф.  фагоцитоз кристаллов  высвобождение лизосомальных ферментов, цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-альфа)  воспаление.

4. Дифференциальный диагноз.

Остеоартороз.

1. Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи

2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое

3. Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).

Рентгенологические критерии:

1. Сужение суставной щели

2. Остеосклероз

3.Остеофитоз.

Пирофосфатная артропатия (псевдоподагра).

Отложение пирофосфата кальция в ткани суставов, у лиц старше 55 лет. Псевдоподагра характеризуется внезапным приступообразном началом. Чаще поражаются коленные суставы. Клиника напоминает приступ подагры. Диагностика исходя из различных свойств кристаллов: ураты ретгенонегативны, под микроскопом имеют игольчатый характер и обладают свойством двойного преломления в поляризационном микроскопе. Кристаллы пирофосфата кальция рентгенопозитивны – видны на рентгенограмме суставов, чаще коленных, лучезапястных, в виде пунктирных линий, параллельных суставной щели, имеют под микроскопом клинообразную форму и не обладают свойством двойного лучепреломления.

Реактивный артрит.

1.Наличие хронологической связи между мочеполовой или кишечной инфекцией с развитием симптомов артрита и/или конъюнктивита, поражений кожи и слизистых оболочек.

2. Молодой возраст;

3.Острый несимметричный артрит преимущественно суставов нижних конечностей (особенно суставов пальцев стоп) с энтезопатиями и пяточными бурситами;

4. Симптомы воспалительного процесса в мочеполовом тракте и обнаружение хламидий (в 80-90% случаев) в соскобах эпителия мочеиспускательного канала или канала шейки матки.

5. Синдром Рейтера: артрит, уретрит и конъюнктивит.

6. При лечении - положительный эффект от АБ. Синовиальная жидкость: низкая вязкость, плохое образование муцинового слоя, лейкоцитоз 5000-10000 в мм³), увеличение белка и комплемента. положительные серологические тесты IgМ и G к хламидиям, уреаплазмам, шигеллам, сальмонеллам, кампилобактерам, иерсиниям. На рентгенограмме изменений не будет.

Ревматоидный артрит.

1. Утренняя скованность.

2. Артрит 3 и более суставных зон (отек или выпот, по крайней мере, в трех суставах, установленных врачом).

3. Артрит суставов кистей (отек, по крайней мере, одной суставной зоны запястья, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставов).

4. Симметричный артрит (одномоментное поражение одинаковых суставных зон на обеих частях тела).

5. Ревматоидные узелки (подкожные узелки, локализующиеся на выступающих участках тела или разгибательных поверхностях).

6. Ревматоидный фактор в сыворотке.

7. Рентгенологические изменения (типичные для ревматоидного артрита в кистях и стопах, включающие эрозии или несомненную костную декальцификацию (околосуставной остеопороз), локализующуюся или наиболее выраженную в пораженных суставах). Процесс протекает в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, плюснефаланговых, лучезапястных, голеностопных, коленных. Синовиальная жидкость при РА имеет низкую вязкость, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6 х 10⁹ /л) с увеличением числа нейтрофилов (25-90 %).

Дополнительные лабораторные исследования.

ОАК (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, СОЭ);

ОАМ (относительная плотность, белок, микроскопия осадка)

БАК: мочевая кислота (нормальное содержание мочевой кислоты в крови — 0.12 - 0.42 ммоль/л), креатинин, мочевина, глюкоза, печёночные пробы.

Исследование синовиальной жидкости: увеличение нейтрофилов до 10-20 х10⁹ /л, более информативный метод- поляризационная микроскопия синовиальной жидкости (по задаче), при наличии тофусов – их поляризационная микроскопия, позволяющая обнаружить кристаллы уратов (размеры 3-30 мкм, характерная иглообразная форма, отрицательное двойное лучепреломление).

Инструментальное исследование: Rn сустава (симптом «пробойника» через 5 лет от начала заболевания, в начале заболевания - сужение суставной щели, деструкция суставной щели. Достоверные рентгенологические признаки подагры появляются не ранее чем через 5 лет от начала заболевания. УЗИ почек, ЭхоКГ, ЭГДС.