Принципы терапии hellp-синроме и ожгб

1) Интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия).

2) Срочное абдоминальное родоразрешение.

3) Заместительная и гепатопротекторная терапия.

4) Профилактика массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде.

5) Антибактериальная терапия.

Лечение беременных и родильниц при указанных осложнениях проводится с дополнительным контролем через каждые 6 часов за количеством эритроцитов и тромбоцитов, общего белка, билирубина, протромбинового индекса, АЧТВ, времени свертывания крови по Ли-Уайт, печеночных трансаминаз.

Срочное абдоминальное родоразрешение проводится на фоне комплексной интенсивной терапии.

Инфузионно-трансфузионная терапия дополняется гепатопротекторами — 10% раствор глюкозы, эссенциале и пр.

Тактика ведения беременности и родов

При наличии эффекта от проводимой терапии при преэклампсии умеренной степени тяжести, беременность продолжается до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода или до наступления родов.

При тяжелой форме преэклампсии показанием к досрочному родоразрешению являются:

1. эклампсия и ее осложнения, кома, кровоизлияние в мозг, ост­рая почечная недостаточность, HELLP-синдром, ОЖГБ, от­слойка сетчатки и кровоизлияния в нее, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, антенатальная гибель плода и т. д. немедленно( в сроки - до 2-3 часов).;

2. терминальное состояние плода (нулевой или отрицательный диастолический кровоток по данным допплерометрии, ареактивная кривая по данным допплерометрии, ареактивная кривая при кардиотокографии) после 28 недели гестации немедленно (до 2-3 часов),

3. отсутствие эффекта от проводимого лечения в условиях палаты интенсивной терапии в течение 48 часов

Показания к кесареву сечению:

1) Эклампсия и ее осложнения;

2) Кома, кровоизлияние в мозг, острая почечная недостаточность, HELLP-синдром, ОЖГБ, отслойка сетчатки и кровоизлияния в нее, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и т. д.;

3) Тяжелая преэклампсия при неподготовленной шейке матки и наличии показаний к досрочному родоразрешению;

4) Сочетание преэклампсии с другой акушерской патологией.

При родоразрешении через естественные родовые пути:

В 1 периоде родов наряду с применением классических методов (раннее вскрытие плодного пузыря; адекватная гипотензивная терапия, инфузионно-трансфузионная терапия) должна проводиться адекватная анальгезия.

Для обезболивания родов через естественные родовые пути при отсутствии противопоказаний преимущественным методом обезболивания является длительная перидуральная (эпидуральная) анальгезия. При наличии противопоказаний возможно применение комбинированного обезболивания сочетанием опиоидов, закиси азота и спазмолитиков (папаверин в/в микроструйно). В каждом конкретном клиническом случае метод обезболивания выбирается индивидуально.

Абсолютные противопоказания для перидуральной анальгезии в родах:

• отказ роженицы,

• отсутствие квалифицированного анестезиологического персонала и оборудования для круглосуточного наблюдения и лечения возможных осложнений, как во время родов, так и в послеродовом периоде,

• сепсис,

• бактериемия,

• инфекция в месте пункции,

• гипокоагуляция (тромбоцитопения менее 50x10⁹/л, МНО>1,3) или ожидаемая коагулопатия в связи с характером имеющейся патологии (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, количество тромбоцитов менее 100х10⁹/л),

• использование в лечении непрямых антикоагулянтов (варфарин),

• кровотечение, выраженная гиповолемия и шок любой этиологии,

• эклампсия,

• врожденные аномалии развития позвоночника, расщепление дужек позвонков или spina bifida в поясничной области, пороки развития сосудистой системы позвоночника,

• острые органические заболевания ЦНС инфекционной и неинфекционной природы, а также органические поражения спинного мозга и позвоночника,

• аллергия, непереносимость местных анестетиков амидной структуры.

Относительные противопоказания:

• психомоторное возбуждение роженицы, отсутствие комплаентности и психические заболевания у рожениц,

• применение непрямых антикоагулянтов. Устанавливать или удалять эпидуральный катетер можно через 12 часов после последнего применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ). При профилактическом применении НМГ в дозе 40 мг/сутки их можно вводить через 2 часа после установки эпидурального катетера или его удаления. В случае применения терапевтических доз НМГ следует подождать 24 часа после последнего введения НМГ до установки или после удаления катетера. Нефракционированные гепарины (НФГ) можно применять сразу после установки эпидурального катетера или через час после его удаления; если введен НФГ, то катетеризацию эпидурального пространства можно выполнять через 4 часа.

• пороки сердца и другие заболевания, сопровождающиеся низким и фиксированным сердечным выбросом,

• внутричерепная гипертензия,

• выраженный кифосколиоз,

• некорригированная артериальная гипотензия, синдром слабости синусного узла, AV-блокады,

• анемия тяжелой степени (Нb менее 75 г/л),

• дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника с наличием корешковых синдромов на нижнегрудном и поясничном уровне,

• гипертермия матери - у многих рожениц имеется гипертермия в родах, однако она, как правило, не превышает 37,6 Сº. Поскольку не всегда имеется возможность с полной уверенностью исключить инфекционный генез лихорадки, то решение о проведении регионарной анальгезии должно приниматься в сомнительных случаях индивидуально с учетом всех возможных рисков и предполагаемой пользы.

• Консервативное ведение родов у рожениц с рубцом на матке без постоянного мониторного наблюдения за состоянием плода (КТГ), динамической объективной оценки состоятельности рубца, а так же при отсутствии у врача акушера-гинеколога навыков по ведению родов в подобных условиях.

Во 2 периоде родов — следует обратить особое внимание на адекватное обезболивание и укорочение потужного периода. Наиболее оптимальным является продолжение эпидуральной анестезии.

При ведении родов у беременных с преэклампсией необходима профилактика кровотечения во II периоде, адекватное восполнение кровопотери в III и раннем послеродовом периоде.

В раннем послеродовом периоде дальнейшая терапия проводится в условиях отделения анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии под непрерывным мониторингом гемодинамики, витальных функций организма и лабораторных показателей.

Наиболее частыми ошибками при лечении больных с тяжелой формой преэклампсии являются:

1) недооценка тяжести состояния;

2) неадекватная терапия и/или ее несвоевременная реализация;

3) бесконтрольная инфузионно-трансфузионная терапия, которая способствует гипергидратации;

4) неправильная тактика родоразрешения — ведение родов через естественные родовые пути при осложненных формах преэклампсии;

5) неполноценная профилактика кровотечения;

6) лечение тяжелой преэклампсии в условиях общего отделения;

6) отсутствие тесного взаимодействия между службами (акушерской, анестезиолого-реанимационной, трансфузиологической, лабораторной и периатрической).