Антигипертензивные препараты, рекомендованные к применению в период беременности

(Национальное руководство, Москва 2010)

Препарат (категория FDA –Food and Drug Administration)	Доза	Комментарии
Метилдопа (В)	От 0,25 до 3,0/сутки В 2-3 приема	В сроки 16-20 нед. беременности не рекомендуется вследствие возможного его влияния на дофаминергические рецепторы плода
Нифедипин (С)	От 30 до 90 мг/сутки с медленным высвобождением активного вещества	Вызывает тахикардию, обладает токолитическим действием
Кардиоселективные бета-АБ (С) (метопролол, бисопролол, бетаксолол, небивалол)	Зависит от препарата	Могут способствовать уменьшению плацентарного кровотока, в больших дозах повышают риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия
Гидрохлортиазид (С)	От 0,5 до 25 мг/сутки	Может развиться снижение ОЦК и гипокалиемия

Не рекомендуется применение короткодействующих форм Нифедипина из-за высокого риска непредсказуемого снижения АД, рефлекторной тахикардии и активации САС. Следует применять препарат с медленным высвобождением активного вещества.

Диуретики не рекомендуются для лечения артериальной гипертензии у беременных и преэклампсии ( уровень доказательности В), их применение возможно только при установленной гиперволемии и отсутствии СЗРП.

Таблица 5

Антигипертензивные препараты для лечения гипертонического криза

(Национальное руководство, Москва, 2010)

Препарат (категория FDA)	Доза	Начало действия	Продол-жительность действия	Побочные эффекты	Особые указания
Нитро- Глицерин (С)	0,3– 1,2 мкг/кг мин или 1,2-5,4 мг/час,в/в	2 -3мин	На протяжении инфузии	Тахикардия, головная боль, покраснение лица, флебиты	Препарат выбора при преэклампсии, осложненной отеком легких
Нифедипин (С)	10-30 мг per os, при необх. в теч. 45 мин повтор-но	5-10 мин	3—45 мин	Тахикардия, Головная боль, покраснение лица	Нельзя Принимать под язык
Метилдопа (В)	0,25 гр. Макс. Доза 2 гр. в сутки	10-15 мин	4-6 час.	Ортостати- ческая гипотензия, задержка жидкости брадикардия	Может маски- ровать повышение темпера- туры при инфекциях

3. Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) проводится с целью коррекции гиповолемии, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, а так же гемодинамики и микроциркуляции.

В структуре инфузионной терапии следует применять коллоидные и кристаллоидные полиионные растворы исходя из их свойств, фармакологических и клинических эффектов.

Коллоидные растворы:

Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) 200/0,5 – 6% улучшение реологических свойств крови, волюмотерапия, осмотерапия, эффект «силиконизирования» эндотелия

ГЭК 200/0,5 – 10% осмотерапия, реологический эффект, волюмотерапия

ГЭК 130/0,4 – 0,42 - 6% волюмотерапия, эффект «силиконизирования» эндотелия

Гелофузин (модифицированный желатин) волюмотерапия. Максимальная доза до 200 мл/кг массы тела. Препарат выбора при акушерских кровотечениях.

Альбумин нашел крайне ограниченное применение за счет способности мигрировать в интерстиций (экстравазация) и формировать резистентные отеки в тканях в условиях системного эндотелиоза. Применение альбумина не целесообразно и может быть опасным на ранних этапах интенсивной терапии тяжелой преэклампсии. На сегодняшний день заменен более безопасными препаратами для заместительной (осмо) терапии.

Кристаллоидные растворы:

Раствор натрия хлорида 0,9% находит всё более ограниченное применение, в основном в качестве растворителя лекарственных средств.

Раствор Рингера, Хартмана, полиионные сбалансированные растворы Плазмалит, Стерофундин

Растворы декстрозы (глюкоза) 10% только в составе полиионных глюкозо-инсулиновых прописей по строгим показаниям.

Растворы 5% не применяются.

Растворы декстранов (реополиглюкин и пр.) не применяются.

Компоненты донорской крови (карантинизированная СЗП, эритроцитарная масса, тромбовзвесь) применяются строго в соответствии с Приказом МЗ РФ № 363 от 25.11.2002

Недопустимым считается применение СЗП профилактически с дезинтоксикационной целью или с целью коррекции гипопротеинемии.

При проведении ИТТ важна скорость введения жидкости. Проводится в медленном темпе под контролем показателей гемодинамики и диуреза.

Для нормализации диуреза при умеренной преэклампсии применяют мочегонные фитосборы.

Салуретики (лазикс) в структуре ИТ тяжелой преэклампсии является на сегодняшний день препаратом отчаяния. Применяется по строгим показаниям:

• острая левожелудочковая недостаточность

• острый альвеолярный отек легких

• гиперкалиемия

С целью дегидратации при резистентных к консервативной терапии массивных отеков (типа аносарка) может применяться изолированная ультрафильтрация. При развитии острой почечной недостаточности пациентки переводятся в специализированное отделение для проведения гемодиализа.

4. Профилактика тромбэмболических осложнений (ТЭО)

В настоящее время выделяют три группы риска (высокий, средний, низкий) развития ТЭО в антенатальном и постнатальном периоде. Необходимость проведения профилактики ТЭО определяется группой риска, к которой относится данный пациент. Необходимо помнить, что пациенты могут переходить из группы низкого риска в группы среднего и высокого риска, что потребует изменения тактики и назначения фармакологической профилактики ТЭО (таблица 6).

Таблица 6

Группы риска развития тромбэмболических осложнений

Антенатальный период				Постнатальный период
Высокий риск
Анамнез множественных эпизодов тромбозов+тромбофилии или семейный анамнез тромбофилии .Предшествующие тромбозы на фоне терапии эстрогенами	Требуется профилактика НМГ			Предшествующие тромбозы+предшествующая антенатальная профилактика НМГ	Требуется профилактика НМГ в течение 6 недель
Средний риск
Предшествующие тромбозы без семейного анамнеза тромбофилии Тромбофилии без тромбозов Наличие сопутствующей соматической патологиипатологии Длительные перелеты Хирургические операции во время беременности	Рекомендована профилактика НМГ	Экстренное кесарево сечение Тромбофилии без тромбозов Избыточная масса тела ИМТ>40 кг/м2 Сопутствующая соматическая патология Септические осложнения в родах Наличие центральных и периферических венозных катетеров			Требуется профилактика НМГ в течение 7 дней
Низкий риск
если 3 и более или 2 фактора +клиническая ситуация, то средний риск			если 2 и более или 2 фактора +клиническая ситуация, то средний риск
Возраст >35 лет Избыточная масса тела ИМТ>30 кг/м2 Варикозная болезнь вен нижних конечностей Преэклампсия Количество беременностей >2 Многоплодная беременность (ЭКО) Синдром гиперстимуляции яичников Хронические воспалительные заболевания Адинамия (параплегия) Курение	Используются нефармакологические методы профилактики		Возраст >35 лет Избыточная масса тела ИМТ>30 кг/м2 Варикозная болезнь вен нижних конечностей Плановое кесарево сечение Оперативное вагинальное родоразрешение Длительные роды >24 часов Кровопотеря требующая гемотрансфузии Преэклампсия Многоплодная беременность (ЭКО) Обострение хронических воспалительных заболеваний Синдром гиперстимуляции яичников Адинамия (параплегия) Курение Количество беременностей> 3			Применение НМГ не требуется

Профилактика ТЭО в антенатальном периоде

• Начало профилактики – как можно раньше, после определения соответствующей группы риска развития ТЭО (уровень доказательности В).

• Продолжительность профилактики – на протяжении всего антенатального периода, за исключением тех клинических случаев, когда применение антикоагулянтов противопоказано (см. ниже).

• Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарин) (уровень доказательности А).

• Перед началом применения НМГ необходим лабораторный контроль содержания гемоглобина, количества тромбоцитов в крови, уровня креатинина. Целесообразность периодического контроля данных показателей определяется исходя из конкретной клинической ситуации.

• Профилактические дозы: низкомолекулярные гепарины вводятся подкожно один раз в сутки. Рекомендуемые дозы в зависимости от массы тела:

Масса тела	Эноксапарин	Дальтепарин
<50	20мг в сутки	2500 МЕ в сутки
50-90	40мг в сутки	5000 МЕ в сутки
91-130	60мг в сутки	7500 МЕ в сутки
131-170	80мг в сутки	10000 МЕ в сутки
>170	0,6мг/кг/в сутки	МЕ/кг/в сутки

• Лабораторный мониторинг коагуляционного статуса проводится на основе теста анти-Ха активности плазмы. При использовании профилактических доз НМГ уровень анти-Ха должен составлять 0,1 – 0,4 МЕ/мл. У женщин с нормальной функцией почек рутинный лабораторный контроль анти-Ха активности не рекомендуется. У пациентов с почечной недостаточностью профилактические дозы подбирают с учетом анти-Ха активности.

• Время отмены НМГ перед родами. При проведении плановой операции кесарева сечения необходимо отменить НМГ за 12 часов до начала оперативного вмешательства. При появлении предвестников родов следует отменить очередное введение НМГ. Применение НМГ не является поводом для отмены или изменения сроков экстренного оперативного вмешательства.

• Компрессионный трикотаж используется у всех женщин: в группе низкого риска по развитию ТЭО и при наличии противопоказаний для применения НМГ – как самостоятельное средство; в группах среднего и высокого риска – в комбинации с НМГ (уровень доказательности С).

• Эффективность проводимой профилактики определяются на основании оценки клинических данных.

Профилактика ТЭО в постнатальном периоде

• Начало профилактики – через 12 часов после родов при условии надежного гемостаза.

• Продолжительность профилактики – в зависимости от группы риска: пациенты высокого риска развития ТЭО требуют применения НМГ в течение 6 недель, пациенты из группы среднего риска – профилактическое применение НМГ в течение 7 дней (уровень доказательности С).

• Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарин) (уровень доказательности А).

• Перед началом применения НМГ необходим лабораторный контроль содержания гемоглобина, количества тромбоцитов в крови, уровня креатинина. Целесообразность периодического контроля данных показателей определяется исходя из конкретной клинической ситуации.

• Профилактические дозы: низкомолекулярные гепарины вводятся подкожно один раз в сутки. Рекомендуемые дозы в зависимости от массы тела:

  Масса тела	Эноксапарин	Дальтепарин
  <50	20мг в сутки	2500 МЕ в сутки
  50-90	40мг в сутки	5000 МЕ в сутки
  91-130	60мг в сутки	7500 МЕ в сутки
  131-170	80мг в сутки	10000 МЕ в сутки
  >170	0,6мг/кг/в сутки	75МЕ/кг/в сутки

• Лабораторный мониторинг коагуляционного статуса проводится на основе теста анти-Ха активности плазмы. При использовании профилактических доз НМГ уровень анти-Ха должен составлять 0,1 – 0,4 МЕ/мл. У женщин с нормальной функцией почек рутинный лабораторный контроль анти-Ха активности не рекомендуется. У пациентов с почечной недостаточностью профилактические дозы подбирают с учетом анти-Ха активности.

• Компрессионный трикотаж используется у всех женщин: в группе низкого риска по развитию ТЭО и при наличии противопоказаний для применения НМГ – как самостоятельное средство; в группах среднего и высокого риска – в комбинации с НМГ (уровень доказательности С).

• Эффективность проводимой профилактики определяются на основании оценки клинических данных.

Противопоказания к назначению антикоагулянтов

• Кровотечение

• Неконтролируемая артериальная гипертензия (АД >200/120 мм.рт.ст.)

• Высокий риск интраоперационного кровотечения (предлежание плаценты)

• Тромбоцитопении (<75*10^*9)

• Геморрагические диатезы (болезнь Виллебранда, гемофилия, приобретенная коагулопатия

• ОНМК по геморрагическому типу