Глава 4. Развитие слухового восприятия неречевых звуков и речи с кохлеарным имплантом
4.1. Развитие остаточного слуха со слуховым аппаратом до операции
Наша практика показывает, что послеоперационная слухоречевая абилитация детей с КИ должна начинаться задолго до операции.
Очень важно начать развивающие занятия с малышом и его родителями на предоперационном этапе и продолжать после операции до включения речевого процессора КИ. В процессе занятий у ребенка формируются навыки общения, учебные навыки, подражательная активность, общие представления/понятия об окружающем мире, остаточный слух, голосовая активность и произносительные навыки. Чем раньше и успешнее происходила эта абилитация, тем быстрее и эффективнее будет проходить развитие слуха и речи у малыша после включения процессора КИ.
Особое внимание нужно уделять развитию остаточного слуха с СА и умению им пользоваться (прислушиваться к доступным для ребенка звукам, узнавать и адекватно реагировать на эти звуки, голос человека и слова), так как это подготавливает мозг ребенка к умению слышать с КИ.
Чем лучше ребенок научен обращать внимание на звуки, интересоваться ими, даже если это только низкочастотные и достаточно громкие звуки, тем быстрее он научится слышать с КИ. С СА всех малышей можно научить реагировать на барабан, стук в дверь, большинство детей слышат громкий голос, а на близком расстоянии и голос разговорной громкости, их можно научить узнавать свое имя, отдельные слова и простые просьбы при слухо-зрительном восприятии и др |
В течение всего периода перед операцией и включением речевого процессора КИ ребенок должен постоянно носить слуховые аппараты, в том числе и на занятиях. После операции ребенок носит СА только на не имплантированном ухе.
Занятия можно продолжать через несколько дней после операции (еще до снятия швов), как только у малыша восстановится его обычная активность. На этих занятиях продолжается вся работа, которая проводилась с малышом до операции. Однако важной целью занятий на послеоперационном этапе является также представления «тихий-громкий». В процессе этих занятий дети, с которыми раньше не занимались развитием слуха, также приучаются к систематической работе, у них формируется усидчивость и навык прислушивания.
Если ребенок не носит СА (часть детей после менингита), то в период до имплантации и первого включения процессора КИ тренировку проводят без СА с использованием слухового тренажера и громких звуков, а также на «голое» ухо, когда звуки и слова произносятся громко у ушной раковины ребенка. Барабан и стук слышат все, надо только научить малыша прислушиваться к звукам!
Подготовка ребенка к настройке речевого процессора кохлеарного импланта (инструкция для родителей и педагога)
Для того, чтобы ребенок хорошо слышал с КИ, речевой процессор КИ должен быть хорошо настроен. Во время настройки аудиолог будет подавать слабые электрические сигналы на электроды КИ, и ребенок должен будет реагировать на эти сигналы, показывая, слышит он его или нет. Для этого нужно научить ребенка:
1. выполнять определенное действие в ответ на сигнал/звук (класть шарик в коробку, надевать кольцо на пирамидку, хлопать в ладоши, говорить «Да», кивать и др.);
2. ждать сигнал (зрительно-звуковой - например, при ударе по барабану, когда ребенок одновременно видит это действие и слышит звук, звуковой – когда ребенок только слышит удар барабана, но не видит это действие);
3. показывать, что он не слышит звук (нет, не слышу);
4. прислушиваться к тихим звукам и выполнять действие не только на громкие, но и на тихие звуки;
5. различать тихие и громкие звуки, показывая соответствующие знаки (например руками «маленький-большой», на картинках показывать при громком звуке на большой барабан, а при тихом - на маленький).
Для этой цели у ребенка, начиная с возраста 1,5 года, можно выработать двигательную (условно-рефлекторную) реакцию на звук. Прежде всего, надо научить ребенка выполнять какое-либо действие (бросать пуговицу/шарик в банку, одевать кольцо на пирамидку, кивать головой, и др.) по сигналу взрослого, сочетающему действие и звук и ждать этот сигнал. В качестве звука можно использовать разные звуки, доступные восприятию ребенка в слуховом аппарате - удар в барабан, хлопок в ладоши, дутье в дудку, произнесение слогов типа "па-па-па". Удар в барабан должен использоваться обязательно, потому что это действие будет использоваться при настройке. Если ребенок не носит слуховой аппарат, то это может быть звук барабана. Барабан слышат все дети. Начинать следует с громких звуков, но не вызывающих у ребенка неприятных ощущений.
Сначала ребенок должен видеть действие взрослого, которое вызывает звук. Хорошо, если второй взрослый или старший ребенок поможет малышу понять задание, выполняя действие, которое должен выполнять малыш. Взрослый сидит напротив ребенка и ударяет в барабан (звук может быть не очень сильный), так, чтобы ребенок видел его действие. Помощник сидит рядом с малышом и кладет в ответ на звук шарик в коробку. Помощник может выполнять действие его рукой или параллельно вместе с ребенком.
Сначала маленький ребенок не понимает, что он должен ждать сигнал, и он старается быстро положить шарик в коробку. Необходимо постепенно добиваться того, чтобы малыш ждал сигнал и не начинал действовать без него. Если он бросил шарик в коробку без сигнала, то ему надо показать жестом, что сигнала не было (развести руки, покачать головой, показать на ухо и покачать головой). Неправильно положенный шарик надо вынуть из коробки и вернуть его ребенку. Ребенок должен понять, что надо не просто бросить шарик в коробку, а сделать это только после, того как взрослый ударит в барабан. При этом обязательно надо менять интервал между звуками, оставляя периодически большую паузу (пропуск сигнала). Это необходимо потому, что у ребенка очень быстро вырабатывается рефлекс на время.
При каждой правильной реакции ребенка хвалят, гладят по голове, все радуются и хлопают в ладоши. После того, как ребенок научился ждать сигнал, то у него начинают вырабатывать реакцию только на слух. При этом ребенок не должен видеть действия взрослого, а только реагировать на звук.
Важно менять действия, которые выполняет ребенок по сигналу, чтобы ему не было скучно. Сначала он бросает пуговицы в банк, потом - шарики в коробку, затем - надевает кольца на пирамидку, потом бросает бумажные жетоны в прорезь крышки от коробки и т.д. Полезно поменяться с малышом ролями: он подает сигнал, а мама выполняет действие. Если она делает правильно, то маму хвалят, гладят по голове, хлопают в ладоши.
Если у ребенка со СА уже вырабатывали реакцию на голос (классическое «ПА¬ПА-ПА»), то можно начинать с этих звуков. Вы садитесь за стол напротив малыша, кладете его и свои руки на стол, а около них пуговицу; обращаете внимание ребенка на свои губы и голосом разговорной громкости произносите слоги "ПА-ПА-ПА". В момент вашего произнесения вы рукой малыша берете пуговицу и бросаете ее в баночку. Это упражнение проводится до тех пор, пока ребенок не начнет сам выполнять действия в момент произнесения слогов (5-8 занятий). Длительность пауз между произнесением также надо постоянно менять, чтобы ребенок не привык к определенному ритму предъявления.
Надо регулярно привлекать внимание ребенка к процессу слушания, показывая на ухо, потому что слуховое внимание ребенка очень неустойчиво. Во время этой работы нельзя произносить других слов или звуков, они отвлекают малыша. Не надо требовать и ждать повторения этих слогов малышом, нам нужна его реакция на звук. Когда ребенок начнет четко реагировать, видя ваши губы, закройте их экраном (пяльцы для вышивания с натянутой непрозрачной рыхлой тканью или, в крайнем случае, лист картона), так, чтобы ребенок не видел движение губ. Если ребенок не понимает этого задания - нужно повторить задание без экрана. При использовании экрана не убирайте его от лица сразу, чтобы ребенок не реагировал на это действие как на сигнал.
Некоторые дети приучены повторять слоги за взрослым, даже не дослушав его. В этом случае надо показать малышу, что он должен молчать и только слушать. Говорение отвлекает ребенка от прислушивания. Но если ребенок четко повторяет за вами слоги, не видя лицо, то это еще один признак того, что он слышит.
Дети нередко долго ждут окончания звука (если подается последовательность слогов, то лучше произносить 3-4 слога), отвлекаются и забывают выполнить действие. Здесь важно научить их выполнять действие сразу, как только он услышал начало звука. Для этого можно устроить небольшое соревнование - ребенок и мама держат у уха свой шарик и бросают их «кто быстрее» по звуковому сигналу. После этого ребенок начинает реагировать на начало звука, а соревновательный дух лучше поддерживает интерес ребенка к заданию.
После того как ребенок научился ждать звук и выполнять определенное действие после подачи звука, важно научить его сообщать, что нет звука - развести ручки, покачать головой, показать на уши - «нет», «не слышу». Это облегчит различение ситуаций, когда ребенок не слышит звук, от ситуаций, когда ребенок отвлекся и пропустил звук. Дети с нарушением слуха не любят показывать, что они не слышат, потому что ребенка хвалят только, когда он слышит. Поэтому очень важно хвалить ребенка, когда он правильно показывает, что звука нет.
Когда ребенок научится реагировать на громкие звуки, надо научить его прислушиваться к более тихим звукам. Для этого сначала надо показать ему разницу между звучанием знакомого громкого и тихого звука, используя для этого барабан или голос (громкое и тихое /А/), сопровождая звук соответствующим жестом или картинкой. А потом вы предупреждаете ребенка, показывая ему жестом и объясняя словами, что сейчас будет тихий («маленький») звук и надо внимательно (хорошо) слушать. Задача ребенка - выполнять уже привычное ему действие, но на самый тихий доступный для него звук. Это задание очень важно, потому что, учит малыша принимать решение о наличии сигнала, даже если он очень тихий. Это умение необходимо, чтобы получить данные о пороговом уровне воспринимаемых сигналов для настройки процессора КИ.
По возможности ребенка также обучают различать «тихий-громкий» звук, используя сначала зрительное подкрепление. В этом задании ребенку предъявляются громкий и тихий звуки, которые соотносятся с соответствующими картинками (например, картинки с изображением большого и маленького барабана). Обучение проводят в несколько этапов:
1 этап. Вы кладете перед ребенком картинку с маленьким и большим барабаном (или соответствующим лицом ребенка). Затем, сильно ударив по барабану, вы выразительно говорите «Громко», разводите руки в стороны (показывая жест «большой»), показываете на картинке большой барабан. Потом делаете очень слабое движение и тихо ударяете по барабану, показывая на картинку с маленьким барабаном и жест пальцами «маленький», говоря «Тихо». Ребенок должен видеть разницу в движениях, вызывающих тихий и громкий звук, услышать выраженную разницу в громкости. Проделайте это несколько раз, следя за тем, что ребенок наблюдает за Вами.
2 этап. Вы ударяете сильно по барабану, а папа или другой помощник показывает соответствующую картинку сначала сам, а потом ручкой ребенка. То же самое проделываете с тихим звуком. Сделайте это несколько раз в случайном порядке. Ребенок при этом видит движения удара. При каждом правильном ответе вы хвалите папу и ребенка, радуйтесь все вместе. Иногда папа показывает неправильную картинку, а вы в этом случае качаете головой и говорите «Нет, неправильно». Папа может после показа картинки, повторить ваше движение (громко или тихо) по барабану вместе с ребенком.
3 этап. Вы ударяете по барабану тихо или громко, а малыш должен сам (или с минимальной помощью взрослого) показать соответствующую картинку. Ребенок при этом видит движения удара. Ребенок может после показа картинки, повторить ваше движение (громко или тихо) по барабану.
4 этап. Вы ударяете по барабану тихо или громко, а малыш должен сам (или с минимальной помощью взрослого) показать соответствующую картинку. Ребенок при этом НЕ видит движения удара. Ребенок может после показа картинки, повторить ваше движение (громко или тихо) по барабану.
Детей, постоянно пользующихся слуховым аппаратом, можно научить различать 3-4 градаций громкости «очень тихий», «тихий», «громкий», «очень громкий».
При подготовке ребенка к настройке процессора КИ можно использовать картинки, которые приведены ниже.
Подготовка ребенка к настройке процессора КИ проводится ежедневно (1-3 раза в день) в зависимости от возраста ребенка. Продолжительность занятия 3-5 мин. Наглядный материал и задания нужно менять через 2-3 дня, а потом использовать их опять. Надо сделать это задание интересной игрой, а не скучным уроком. Используйте ситуации и предметы, которые интересны ребенку, хваля ребенка за правильный ответ и радуясь вместе с мим. Надо делать все так, чтобы ребенку не надоели эти упражнения до начала настройки речевого процессора КИ.
Если ребенок уже хорошо умеет все это делать, то за неделю до подключения процессора надо провести несколько занятий, чтобы научить его: 1) показывать слышит или не слышит он звук, 2) прислушиваться к тихим звукам, 3) различать «очень тихий/тихий - громкий - очень громкий» звуки. Хотя эти навыки детям старше 3-х лет, которые постоянно носят слуховой аппарат и регулярно занимаются с сурдопедагогом, на обычных занятиях уже не нужны, но их важно восстановить именно для настройки процессора КИ.
От того, как ребенок будет подготовлен к настройке речевого процессора, зависит, хорошо ли будет слышать ребенок с КИ и как быстро он научится понимать речь и говорить.
Умение ребенка выполнять действие в ответ на звук будет использоваться сурдопедагогом и при проверке того, правильно ли настроен процессор КИ, какие звуки слышит ребенок, как у него развивается слух.