Приложение к Форма акта для оформления с Перевозчиком

Гор._____________________________

Акт №____ составленный «___» ____________ г.

между ООО «ЖелДорЭкспедиция» и Перевозчиком.

Дата приема груза к доставке «___» ____________________ г.

Ст. отправления ______________________________________

Ст. назначения _______________________________________

Отправитель ООО «ЖелДорЭкспедиция-___ »

Получатель ООО «ЖелДорЭкспедиция-___ »

Перевозчик __________________________________________

действующий на основании договора № ______ от ______________ г.

на перевозку отправления автотранспортом (копия к акту прилагается)

Раздел а. Сведения о зпу, автофургоне, отправлении:

Гос номер автомобиля_________________________________

Гос. номер прицепа____________________________________

Кол-во использованных ЗПУ ________ шт., кол-во прибывших ЗПУ __________ шт.

№ п/п	Тип использованного ЗПУ	№ использованного ЗПУ	Наличие ЗПУ на кузове т.с.	Наличие на ЗПУ следов вскрытия или повреждения	Характер повреждения

Техническое состояние автофургона:_______________________________________

Наличие повреждения тента: _____________________________________________

Наличие повреждения контрольного троса:_________________________________

Наличие повреждения дверей:____________________________________________

Раздел б. Результаты проверки:

Наименование груза

Значится по документам

Фактически в наличии

С изменением состояния тары

	Мест	Общий вес	Общий объем	Мест	Общий вес	Общий объем	Мест	Общий вес	Общий объем