Гепатит в № 8
Гепатит В (сывороточный, болезнь молодоженов) – это вирусная инфекция с гемоконтактным механизмом заражения, преимущественным поражением печени, протекает в различных вариантах – от вирусоносительства до прогрессирующих форм с развитием острой печеночной недостаточности, цирроза и рака печени.
Этиология.
Вирус гепатита В (ВГВ) ДНК-содержащий. Устойчив. При комнатной температуре сохраняется 3 месяца, в холодильнике 6 месяцев, а в высушенной или замороженной плазме годами. В автоклаве при 120 0 погибает через 30 минут.
Из вируса выявили следующие антигены:
Поверхностный («австралийский») антиген (HBsAq), находится в оболочке вируса, обнаруживается в крови, клеток печени, сперме, влагалищном секрете, ликворе, синовиальной жидкости, грудном молоке, слюне, моче за 1,5 – 2 месяца до проявления болезни.
Сердцевидный (соrе) антиген HBcorAq находится в ядре клеток печени, обнаруживается только в биоптате печени.
HBeAq находится в ядре
вируса указывает на репликацию (размножение) вируса, т.е. на активность вируса, на его высокую вирулентность, обнаруживается в крови.
Эпидемиология.
Основной резервуар - вирусоносители.
Механизм заражения - гемоконтактный, пути передачи могут быть:
естественный (половой, вертикальный, чаще во время родов, бытовой – через бритву, мочалки и т.д.).
Искусственный – парентеральный при лечебно-диагностических манипуляциях, в/в введение наркотиков, при татуировке, маникюре и других манипуляциях связанный с повреждением кожи.
Восприимчивость - высокая, дети до года и молодые люди.
Сезонность ГВ не выражена.
Патогенез.
В отличие от гепатита А некрозы в печени массивного характера, отсюда 3 ведущих синдрома:
- цитолитический: отмечается некроз за счет иммунитета, а именно при хронизации происходит интеграция (объединение) генетического аппарата вируса с геномом клетки печени; повышается в крови АлАТ, билирубин, снижается синтез альбумина, протромбина (основной показатель состояния печени)
- мезенхиально-воспалительный: повышаются гаммаглобуллины, лимфоциты, тиаловая проба.
- холестатический синдром (зуд): повышается связанный билирубин, желчные кислоты, холестерин, активность щелочной фосфотазы, ГГТП.
Клиника.
Острый (циклический) ГВ может быть в субклинической и манифестной форме. Чаще острая желтушная форма (с преобладанием синдрома цитолиза). Инкубационный период от 50 до 180 дней, в основном 2-4 месяца. Продрома 4-10 дней, может быть до 1 месяца. Варианты как при ГБ, но вместо гриппоподобного отмечается артралгический (боли в суставах часто симметрично). Увеличение печени уже в преджелтушный период, увеличение АлАТ, наличие HBsAq. При появление желтухи состояние резко ухудшается в отличии от ГА. У части больных кожный зуд. В период разгара гипотензия, брадикардия, приглушенность тонов, систолический шум на верхушке. Остальные симптомы как при гепатите А.
Тяжелые формы ГВ могут быть обострения и рецидивы.
Осложнения ГВ
Острая печеночная недостаточность (ОПН) до 1%
Массивный геморрагический синдром (кровотечения ЖКТ, маточные и др.)
Энцефалопатия вплоть до комы. («печеночный» запах изо рта, уменьшение размеров печени.
Молниеносная (фульминантная): бурное развитие печеночной энцефалопатии, геморрагического синдрома с летальным исходом в первые 2-4 недели в 90 % случаев.
При ГВ с внутрипеченочным холестазом: стойкая желтуха, кожный зуд, выраженная гипербилирубинемия и т.д.
В редких случаях может быть холестаз при слабом некрозе гепатоцитов, а основным симптомом длительная желтуха, кожный зуд.
Хронический ГВ (ХГВ) формируется 10-15 случае клинико-лабораторные и морфологические изменения печени сохраняются 6 месяцев и более. Малосимптомное течение в течение многих лет, периодически ухудшается самочувствие. Важный признак увеличение печени, реже селезенки. У части больных внепеченочные знаки: телеангиоэктазии – сосудистые звездочки, эритемы ладоней, может быть геморрагический синдром (кровоизлияние в кожу, кровоточивость десен, носовые кровотечения), умеренное повышение АлАТ, снижение протромбинового индекса, повышение гаммаглобулинов и снижение альбуминов, незначительное увеличение СОЭ.
ХГВ чаще с медленным прогрессированием (непрерывно или чередованием обострений и ремиссий). В 30-40% случаев заканчивается циррозом печени и/или гепатоцеллюлярная карцинома.
Цирроз печени, его симптомы: астения, похудание, субфебрилитет, отек ног, асцит, портальная гипертензия. Которая проявляется расширением вен брюшной стенки, пищевода, желудка, гиперскленизм, кровотечение из варикозно расширенных вен, присоединение бактериальной инфекции.
Диагностика
АлАТ при ГВ повышается в 10 раз и более, повышение билирубина, в основном за счет связанного: при легкой в 5 раз, при тяжелой более чем в 10 раз, снижен сулемовый титр, протромбиновый индекс, лейкопения, лимфо и моноцитоз, СОЭ снижена до 2-4 мм/час.
Верификация диагноза основана на обнаружении маркеров ВГВ методом ИФА: HBsAq, HbeAq, анти-HBcorIG, анти – HBcorIq M, анти- Hbe, анти – HBs.
ПЦР (полимеразная цепная реакция) указывает на вирусную репликацию по выявлению ДНК ВГВ в сыворотке или ткани печени.
Лечение.
При легкой форме базисная терапия, при средней тяжести полупостельный режим, который обеспечивает уменьшение энергозатрат и улучшает кровоснабжение печени в горизонтальном положении.
Гигиена рта, кожи, при зуде ежедневная смена белья, протирание кожи 1% раствором ментолового спирта. Контроль за диурезом, стулом (его задержка дополнительная кишечная аутоинтоксикация, поэтому применяют слабительные средства (магния сульфат, пищевой сорбит), очистительная клизма.
Стол № 5, 4-5 раз в сутки богатый витаминами. Обильное питье 1,5 – 2 литра (щелочное питье, соков, 5% глюкоза, минеральная вода).
При средней тяжести дополнительная детоксикация (энтеросорбенты и инфузионная терапия).
Препараты, способствующие коррекции нарушения обмена веществ (Вит С, В, А, Е), рибоксин. В раннюю реконвалесценцию эссенциале; гепатопротекторы - силибор, карсил, легалон, метилурацил.
При тяжелой форме строго постельный режим, плазма, раствор альбумина, глюкокортикостероиды, ингибиторы протеиназ (контрикал), диуретики. Противовирусные препараты: фамцикловир, ламивудин, зидовудин, рибавирин, альфа-интерферон (реаферон, реальдирон, интрон А, роферон А, виферон), индукторы интерферона (неовир, циклоферон), которые стимулируют выработку собственного интерферона.
Диспансеризация 12 месяцев, при ХГВ в течение жизни 1 раз в 6 месяцев.
Профилактика.
Санпросветработа, пропаганда безопасного секса, контроль доноров крови. Дезинфекция, стерилизация инструментов, аппаратуры, использование одноразовых инструментов. Спец. профилактика: прививки включены в календарь прививок. Для пассивной иммунизации донорский гипериммунный иммуноглобулин против ГВ не позднее 48 часов после вероятного заражения.