Кишечные инфекции. Брюшной тиф. Паратифы а и в. Сальмонеллезы. Шигеллезы № 6
Брюшной тиф. Паратифы А и В – это генерализованные кишечные антропонозные заболевания, вызываемые сальмонеллами и характеризующееся лихорадкой, бактериемией, поражением лимфоидных образований кишечника и мезентериальных лимфоузлов, гепатоспленомегалией и нередко розеолезной сыпью.
Брюшной тиф.
Этиология.
Возбудитель Salmonella tilphi (брюшнотифозная бактерия), относится к роду сальмонелл группы Д семейству кишечных бактерий фаговаров, подвижные палочки со жгутиками, возбудители могут трансформироваться в L- формы (развитием хронической формы инфекции) и могут возникать обострения и рецидивы. Устойчива, в воде живут 1-5 месяцев, в испражнениях до 25 дней. От дез. средств и кипячения погибают через несколько минут.
Эпидемиология.
Источник – больные с манифестными и бессимптомным течением, особое значение имеют лица с хроническим течением. Механизм заражения фекально-оральный, пути – водный, пищевой и контактно-бытовой, чаще в возрасте 15-45 лет. Наблюдаются как спорадические, так и эпидемические вспышки. За последние годы заболеваемость в России 1 на 100 тыс. человек. Сезонность летне-осенняя.
Патогенез.
Попав в кишечник, внедряется лимфоидные образования тонкой кишки – одиночные Ии групповые (пейеровы бляшки) фолликулы – и затем в региональные мезентеральные лимфоузлы, что приводит к развитию лимфаденита (фаза первичной региональной инфекции). Далее в кровяное русло – бактериемия, которая соответствует первым клиническим проявлениям болезни. В крови возбудители погибают, выделяя эндотоксины, обуславливающие интоксикационный синдром, а при массивной эндотоксимии – ИТШ. Проникновение в паренхиматозные органы (паренхиматозная диссеминация) сопровождается образованием в них брюшнотифозных гранулем и нарушением их функции. С 8-го дня массивное выделение возбудителей с испражнениями, а затем и с мочой (выделительная фаза). В течение болезни в кишечнике происходит стадийные изменения со стороны лимфоидных образований. На 1 неделе мозговидное набухание лимфоидных образований подвздошной кишки, на 2-й их некротизация, на 3-й отторжение некротизированных масс, на 4-й период «чистых язв» и на 5-6-1 неделях – заживление язв без рубцов и в это время формирование специфического иммунитета, освобождением от возбудителей.
Клиника.
Инкубационный период от 7 до 25 дней.
Могут быть выделены формы и варианты течения:
1. Острый брюшной тиф: манифестного и бессимптомного течения. Манифестное течение: типичная и атипичная (обортивная, стертая, маскированная) формы. По тяжести могут быть легкие, среднетяжелые и тяжелые. Бессимптомное течение: субклинический и реконвалесцентный варианты.
2. Хронический брюшной тиф манифестного и бессимптомного течения. Манифестное течение: рецидивирующий вариант. Бессимптомное течение: субклинический и реконвалесцентный варианты.
Острый брюшной тиф манифестного течения может быть в типичной и атипичной формах.
Типичная форма характеризуется цикличностью течения: начальный, разгар, разрешения болезни и реконвалесценции.
Начальный период – первая неделя болезни, характеризуется преимущественно симптомами интоксикации: постепенно или остро (за 1-2 дня) гипертермия до 38-39 градусов, выраженная слабость, анорексия, головная боль постоянного типа, бессонница ночью и сонливость в дневные часы, у некоторых диарея тонкокишечного типа (стул типа «горохового супа»).
При осмотре заторможенность и адинамия, умеренно выраженная бледность и пастозность лица, кожа сухая или умеренно влажная. Дермографизм стойкий розовый или красный, относительная брадикардия, АД снижено, жестковатое дыхание, непостоянные сухие хрипы, язык утолщен (из-за гипотонии), с отпечатками зубов на боковых поверхностях, спинка языка густо покрыта серо-белым налетом, края и кончик имеют насыщенно-красный цвет, зев умеренно гиперемирован, а у некоторых увеличение и гиперемия миндалин. Живот несколько вздут за счет метеоризма, болезненность и урчание в илеоцекальной области, а при пальпации слепой «крупнокалиберное», а при пальпации подвздошной «мелкокалиберное». Могут быть признаки мезаденита: укорочение перкуторного звука в илеоцекальной области (симптом Падалки) + «перекрестный» симптом Штернберга.
К концу начального периода – увеличение печени, реже селезенки. В крови в первые 3 дня – лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, с 4-5 дня лейкопения, анэозинофилия, тромбоцитопения, относительный лимфоцитоз. В урограмме: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
С начала 2-й недели период разгара и длится 1-2 недели: усиливается интоксикация и температура достигает максимума. Лихорадка может быть континуально (вундерлиховский тип), многоволновой (боткинский тип) или одноволновой) тип наклонной плоскости по кильдюшевскому). При тяжелом течении – тифозное состояние: резкая слабость, апатия, адинамия, нарушение сознания, бред, галлюцинации. На 8-10 день у 55-65% больных возникает экзантема, чаще на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Сыпь скудная 5-6 элементов, розеолезная, мономорфная, розеолы до 3 мм, несколько возвышаются над уровнем кожи и хорошо заметны на бледном фоне, держатся 3-4 дня, оставляя чуть заметную пигментацию, характерен и феномен подсыпания, у некоторых больных – феномен каратиновой гиперхромии кожи ладоней и стоп (симптом Филипповича).
Со стороны ССС – относительная брадикардия, дикротия пульса, глухость тонов, гипотония. Язык серо-коричневый с отпечатками зубов, а края по-прежнему ярок-красного цвета, а в тяжелых случаях язык имеет фулигииозный вид. Со стороны живота симптомы еще более выраженные. Печень и селезенка увеличены. Снижен диурез, бактериурия, более выражены протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
В период разрешения болезни симптомы угасают: температура литически снижается, уменьшается интоксикация.
В период реконвалесценции у 7-9% больных может наступить рецидив.
Атипичная форма.
Абортированный вариант – не достигнув полного развития, все симптомы регрессируют в срок о т 5 до 7 дней, и наступает клиническое выздоровление. При стертом варианте («амбулаторный тиф») интоксикация слабо выражена и не превышает одной недели, экзантема отсутствует. Максированный вариант – преобладание симптомов какого-либо органа: пневмотиф, менинготиф, энцефалотиф, колотиф, тифозный гастроэнтерит, холангиотиф, нефротиф.
Бессимптомное течение острого брюшного тифа сопровождается бактериовыделением не более 3-х месяцев.
Субклинический вариант острого бессимптомного течения – отсутствует клиника, но выделяются брюшнотифозные бактерии не более 3-х месяцев. Может быть танзиторное выделение бактерий: наличие контакта с источником, однократно только в копрокультуре обнаружение возбудителя, отсутствие брюшного тифа в анамнезе или лихорадки в течение ближайших 3 месяца.
При реконвалесцентном варианте бессимптомного течения – выделение возбудителя.
Хронический брюшной тиф (манифестное течение) – наличие клиники рецидивирующего течения и выделение возбудителя более 3-х месяцев по окончании острого периода болезни и протекает под маской обострения какой-либо очаговой патологии (хронического холецистита, пиелонефрита, энтероколита).
Хронический брюшной тиф (бессимптомное течение). При субклиническом варианте: выделение возбудителя с калом и мочой более 3-х месяцев, при отсутствии признаков заболевания и предшествующие ему 3 месяца каких-либо признаков заболевания.
У 3-5 % больных формируется хроническое течение: возбудитель с калом и мочой выделяется в течение всей жизни постоянно или периодически.
К наиболее опасным осложнениям относится ИТШ, перфорация кишечника, кишечное кровотечение. ИТШ в период разгара болезни: падает АД, появляется тахикардия, снижение диуреза. Смерть при падении СС деятельности. Перфорация с последующим перитонитом, чаще на 2-4 недели болезни: 80% болевой синдром, даже незначительные боли должны быть поводом для консультации хирурга, повышается температура тела, нарастание метеоризма, угнетение перистальтики, локальная мышечная защита в правой подвздошной области является основанием для подозрения на перфорацию. При кишечном кровотечении (на 2-4 недели): внезапно снижается температура тела, нарастает бледность, тахикардия, снижение АД, вздутие живота, усиление перистальтики, появление жидкого черного стула (мелена) или со свежей кровью.
Выписываются не ранее 21 дня нормальной температуры после бак исследования кала и мочи не менее 3 раза через 5 дней после отмены антибиотиков и затем с интервалом в 5 дней, а еще бак исследование дуоденального содержимого за 7-10 дней до выписки.
Диспансерное наблюдение 3 месяца – бак исследование кала и мочи, затем наблюдение осуществляют санитарно-эпидемиологическая станция 2 года, а работникам пищевой промышленности на протяжении их трудовой деятельности, а с хроническими формами на учете с СЭС пожизненно.
Диагностика.
Ведущим – выделение гемокультуры, во все периоды болезни и делается у любого пациента при лихорадке более 5 дней, желательно до начала антибактериальной терапии. Серологические методы – РА, РНГА титр 1:200 и выше. Для выделения лиц с бессимптомным течением заболевания – РНГА с Vi – антигеном, для ранней диагностики (обнаружение антигенов или антител к нему – ИФА, ВИЭФ, РИА и др.
Обязательная госпитализация в инфекционное отделение стационара. Важно соблюдение постельного режима, сидеть с 7-8 дня нормализации температуры, а ходить с 10-11 дня, уход за кожей и слизистыми рта, следить за отправлением кишечника, клизмы только по назначению врача, стол № 4 а (механически, химически щадящая) Этиотропное: фторхинолон (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день) и цефтриаксон (роцефин по 1-2 г/сут. в/м или в/в), а препаратом резерва остается левомицитин – внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки до 10-го дня нормальной температуры. Инфузионную терапию. При перфорации – хирургическое вмешательство. При кишечном кровотечении – абсолютный покой, голод, заместительная и гемостатическая терапия. Эффективного лечения на эрадикацию возбудителя не разработано.
Профилактика.
Улучшение качества водоснабжения, канализации, контроль за приготовлением пищи, санитарная очистка населенных мест, сан просветительная работа, воспитание гигиенических навыков. По показаниям лицам группы риска проводят вакцинацию. В очаге заключительная дезинфекция, за контактными наблюдение 25 дней (термометрия, бак. исследование кала, мочи и дети дошкольных учреждений, работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные до получения результатов бак. исследования не допускаются в коллективы.
Паратиф А.
Вызывается Болезнь протекает в средней степени тяжести и характеризуется гиперемией лица, инъекцией сосудов склер, кашлем, насморком в начальном периоде, сыпь появляется на 4-7 день болезни: розеолезная и макулопапулезная, напоминает коревую экзантему, у некоторых больных петехиальные элементы. Сыпь более обильная. Редко возникают рецидивы и осложнения.
Паратиф В.
Возбудитель
Особые симптомы: гастроэнтерита с первых дней болезни, а в дальнейшем присоединяется лихорадка, сыпь розеолезная более обильная, температура нередко носит волнообразный характер, с большими суточными размахами в отличие от брюшного тифа, при котором постоянный тип температурной кривой. Основные исследования: посев крови на желчь. бульон или среду Раппопорта, а также обнаружение антител в РНГА. Лечение и меры профилактики см. брюшной тиф.