Метод оксиспірографії

Є й інший простіший метод непрямої калориметрії. Треба знати лише об'єм використаного кисню і величину ДК ( звичайно береться величина 0,82).

Якщо дослідження проводять в умовах основного обміну, то одержим показник рівня цього обміну. Але отриману в умовах лабораторії величину треба порівняти з величиною, яка повинна бути у даної людини. Для цього треба знати її вік, зріст, стать та масу тіла. За таблицями, номограмами чи формулами можна вирахувати цю величину – стандартний обмін.

При фізичній праці обмін вищий на так звану робочу надбавку, це робочий обмін. У цих умовах на величину ДК можуть впливати й інші фактори. Так, гіпервентиляція супроводжується виділенням із основних резервів крові "запасних" кількостей СО₂ . Природно, що при цьому ДК може бути навіть вищим за 1.

ДК може змінюватися і при одноманітному харчуванні (ДК збільшується), при голодуванні або цукровому діабеті (ДК знижується).

Дослідження валового обміну

Тривале (протягом доби) визначення газообміну дає можливість не тільки знайти теплопродукцию організму, але вирішити питання про те, за рахунок окислення яких живильних речовин йшло теплоутворення. Розглянемо це на прикладі.

Допустимо, що обстежувана людина за добу використовувала 654,141 л О2 і виділила 574,180 л СО2. За цей же час з сечею виділилося 16,8 г азоту і9,019 г вуглецю.

Кількість білка, що розпався в організмі, визначуваний по азоту сечі. Оскільки 1 г азоту міститься в 6,25 г білка, то, отже, в організмі розпалося 16,8 L 6,25= 105 г білка. Знаходимо кількість вуглецю білкового походження. Для цього визначаємо кількість вуглецю в білку, що розпався. Оскільки в білках міститься близько 53% вуглецю, то, отже, в білку, що розпався, його було:

витрачена кількість вуглецю, рівна різниці між кількістю вуглецю в білку, що розпався, і кількістю вуглецю, що виділився з сечею, 55,65 л - 9,0191 л =46,63 л СО2. Визначаємо об'ємну кількість СО2 білкового походження, виділеного через легені, виходячи з того, що з 1 грамм-молекули вуглецю (12 г) утворюється 22,4 л СО2: 46,65N22,4/12= 87,043 л СО2. Далі, виходячи з дихального коефіцієнта, рівного для білків 0,8, знаходимо  кількість  О2,  витраченого  на окислення  білків:)О2=87,043/0,8.

По різниці між кількістю всього поглиненого О2 і кількістю О2, витраченого на окислення білків, знаходимо кількість О2, витрачену на окислення вуглеводів і жирів: 654,141 л - 108,8 л = 545,341 л О2. По різниці між кількістю всього СО2, що виділився, і кількістю СО2 білкового походження, що виділилося легенями, знаходимо кількість СО2, що утворився при окисленні вуглеводів і жирів: 574,18 л - 87,043 л = 487,137 л СО2. Визначаємо кількість вуглеводів і жирів, що окислюються в організмі обстежуваного за добу. На підставі того, що при окисленні 1 г жиру споживається 2,019 л О2 і утворюється 1,431 л СО2, а при окисленні1 г вуглеводів споживається 0,829 л О2 і стільки ж (0,829 г) утворюється СО2 (ДК для вуглеводів рівний 1), складаємо рівняння, прийнявши за х- кількість жиру, а за у- кількість вуглеводів, окислених в організмі. Вирішивши систему рівнянь з двома невідомими, отримаємо:

 

2,019 х + 0,829 у = 545,341 1,431 х + 0,829 у = 487,137

0,588 х = 58,204

х = 99 г жиру

 Знаходимо кількість вуглеводів, окислених в організмі, підставляючи значення х в будь-яке з рівнянь:

2,01∙ 999 + 0,829 у = 545,341

у = 417 г вуглеводів

Отже, звільнення енергії в організмі протікало за рахунок окислення 105 г білків, 99 г жирів і 417 г вуглеводів. Знаючи кількість тепла, що утворюється при окисленні 1 г кожної з речовин (див. табл.2), неважко розрахувати загальну теплопродукцию організму за добу:

 

105∙ 4,1 + 99∙ 9,3 + 417∙ 4,1 = 3061 ккал (12,81 кДж).

 

Вимірювання інтенсивності обміну речовин в окремих органах

Споживання кисню (і, отже, інтенсивність метаболізму) в окремих органах можна визначити методом, заснованим на принципі Фіка . Відповідно до цього принципу вимірюють швидкість перфузії органу, VO₂, і артеріовенозну різницю по О₂ і СO₂:

VO₂ (мл/хв) = Q’ (мл/хв) • (FaO₂ - FbO₂) (4)

VCO₂ (мл/хв) = Q’ (мл/хв) • (FвСO₂ - Fa СO₂) (5)

У тканині головного мозку метаболізіруются в основному вуглеводи, і ДК приблизно рівний 1,0; ДК для скелетних м'язів, а також для серцевого м'яза істотно варіює залежно від особливостей обміну речовин в даній ситуації.

Вимірювання інтенсивності поглинання кисню у всьому організмі

При визначенні інтенсивності обміну речовин непрямими методами необхідно вимірювати поглинання кисню випробовуваним в одиницю часу. Для цієї мети використовують як закриті, так і відкриті респіраторні системи.

Оцінка обмінних процесів

Поняття основного обміну. Сумарна інтенсивність процесів обміну, визначена в умовах спокою, характеризує так званий основний обмін. Для визначення рівня основного обміну треба дотримуватися таких умов: дослідження проводити вранці натщесерце у стані фізичного та психічного спокою, в положенні лежачи, в умовах температурного комфорту (25-26 ⁰С). При цьому враховуються ті основні фактори, які можуть впливати на інтенсивність процесів обміну. Навіть при суворому дотриманні умов визначення основного обміну показники його відрізняються у різних людей. Насамперед це зумовлено різницею щодо віку, зросту, маси тіла, статі, а також активності механізмів регулювання обміну речовин. За основу може бути взята величина, що дорівнює 1 ккал/(кг год), або 42 кДж/(кг год).

Близько 50 % основного обміну припадає на енергоспоживання печінкою та скелетними м'язами. Під час сну при мінімальному тонусі скелетних м'язів обмін речовин стає нижчим від рівня основного обміну. При голодуванні, коли функціональна активність печінки знижена, основний обмін також зменшується.

Інтенсивність основного обміну протягом доби коливається: уранці він поступово підвищується, а у нічний час знижується.

Чотири стандартні умови вимірювання основного обміну прийнято з урахуванням наступних чинників, здатних впливати на інтенсивність процесів обміну речовин у людини.

1. Інтенсивність процесів обміну піддається добовим коливанням - зростає вранці і знижується в нічний період.

2. Інтенсивність процесів обміну зростає в умовах фізичного і розумового навантаження, що пов'язане із збільшенням числа клітин, інтенсивність метаболізму в яких перевищує рівень готовності. У обох вказаних випадках основним органом, що визначає інтенсивність обміну речовин, є м'язи (див. розділ, присвячений інтенсивності обміну речовин в умовах навантаження.

3. Інтенсивність процесів обміну підвищується під час прийому їжі і її подальшого перетравлення, особливо якщо їжа була білковою. Цей ефект називають специфічною динамічною дією пищи. Зростання інтенсивності метаболізму після їжі пов'язане не тільки з травною активністю, але і з подальшими процесами обміну речовин; воно може продовжуватися протягом 12ч, а у разі споживання великої кількості білка цей період може досягати 18 ч.

4. Інтенсивність обміну речовин зростає, якщо температура навколишнього середовища відхиляється від комфортної (виходить за межі діапазону нейтральної температури, або термонейтральної зони; див. далі);

зрушення у бік охолоджування приводять до більшого посилення обміну речовин, чим зрушення у бік підвищення температури. Процеси змін температури тіла підкоряються закону Вант-Гоффа.

Інтенсивність основного обміну наполовину обумовлена метаболізмом печінки і скелетної мускулатуриу спокої

. У зв'язку з тим що під час сну м'язовий тонус знижується, інтенсивність обміну речовин у сплячої або такої, що знаходиться в стані наркозу людини може опинитися нижче за основний рівень. В умовах голодування інтенсивність процесів обміну також може падати нижче за стандартне значення унаслідок ослаблення роботи печінки.

Нормальні величини основного обміну. Значення інтенсивності основного обміну у здорових людей, зміряні навіть в строго стандартних умовах, варіюють. Варіабельність пов'язана з впливом таких чинників, як вік, підлога, зростання і маса тіла.

Ці змінні враховуються в таблицях показників основного обміну, складених на підставі даних, отриманих на великих групах людей такими авторами, як Бутбі., Дюбуа, Флейш , Харріс і Бенедикт, а також Кестлер і Кніппінг .

Невеликі відмінності між нормальними показниками основного обміну, що приводяться в різних таблицях, частково пов'язані з тим, що дані були отримані для різних регіонів (країни Північної Америки, Швейцарія, Німеччина). Середні і «нормальні» показники завжди залежать від того, в якій групі випробовуваних проводиться дослідження. Як правило, як зразкове значення

Мал.. Рефлекторне посилення м'язового тонусу в період розумової роботи, відображене в записі потенціалів дії (електроміограма) м'яза передпліччя

У спортсменів інтенсивність обміну речовин може зростати у відносно вищому ступеню, ніж у працюючих людей, але на значно коротший час. Роль чинника часу проілюстрована на мал.; особливо показові величини інтенсивності обміну при бігу на різні дистанції-від стометрівки до марафону. Чим довше дистанція (і, отже, час, що більше витрачається), тим нижче рівень метаболізму. Інтенсивність обміну речовин при забігу на 100 або 200 м складає 22 квт, що приблизно в 13 разів більше, ніж при бігу на марафонську дистанцію. Робота, що здійснюється за 10с перегонів з високою швидкістю

 

Мал.. Енергетичні витрати при змаганнях по бігу на різні дистанції

досягає 200 кдж, що відповідає величині калорійності приблизно 14 г глюкози. За два з гаком години, потрібні для подолання марафонської дистанції, бігун витрачає близько 1,6 квт, що значно більше приведеного на мал. максимального денного рівня метаболізму при роботі протягом декількох днів. Інтенсивність обміну речовин у бігунів на марафонську дистанцію відповідає 2,1 «кінської сили» (750 Вт = 1 л. з.). 

 

Інтенсивність окислювальних процесів і перетворення енергії залежать від індивідуальних особливостей організму (підлога, вік, маса тіла і зростання, умови і характер живлення, м'язова робота, стан ендокринних залоз, нервової системи і внутрішніх органів - печінки, нирок, травного тракту і ін.), а також від умов зовнішнього середовища (температура, барометричний тиск, вологість повітря і його склад, дія променистої енергії і т. д.).

Для визначення властивого даному організму рівня окислювальних процесів і енергетичних витрат проводять дослідження в певних стандартних умовах. При цьому прагнуть виключити вплив чинників, які істотно позначаються на інтенсивності енергетичних витрат, а саме м'язову роботу, прийом пищи, вплив температури навколишнього середовища. Енерговитрати організму в таких стандартних умовах отримали назву основного обміну.

Енерговитрати в умовах основного обміну пов'язані з підтримкою мінімально необхідного для життя клітин рівня окислювальних процесів і з діяльністю постійно працюючих органів і систем - дихальної мускулатури, серця, нирок, печінки. Деяка частина енерговитрат в умовах основного обміну пов'язана з підтримкою м'язового тонусу. Звільнення в ході всіх цих процесів теплової енергії забезпечує ту теплопродукцію, яка необхідна для підтримки температури тіла на постійному рівні, як правило, що перевищує температуру зовнішнього середовища.

Для визначення основного обміну обстежуваний повинен знаходитися: 1) в стані м'язового спокою (положення лежачи з розслабленою мускулатурою), не піддававшись роздратуванням, що викликають емоційну напругу; 2) натщесерце, тобто через 12- 16 ч після прийому їжі; 3) при зовнішній температурі «комфорту» (18-20 °С), що не викликає відчуття холоду або жари.

Основний обмін визначають в стані неспання. Під час сну рівень окислювальних процесів і, отже, енергетичних витрат організму на 8-10 % нижче, ніж в стані спокою при неспанні.

Нормальні величини основного обміну людини. Величину основного обміну зазвичай виражають кількістю тепла в кілоджоулях (кілокалоріях) на 1 кг маси тіла або на 1 м2 поверхні тіла за 1 ч або за одну добу.

Для чоловіка середнього віку (приблизно 35 років), середнього зростання (приблизно 165 см) і з середньою масою тіла (приблизно 70 кг) основний обмін рівний 4,19 кдж (1 ккал) на 1 кг маси тіла в годину, або 7117 кдж (1700 ккал) в добу. У жінок тієї ж маси він приблизно на 10 % нижче.

Інтенсивність основного обміну, перерахована на 1 кг маси тіла, у дітей значно вище, ніж у дорослих. Величина основного обміну людини у віці 20-40 років зберігається на досить постійному рівні. У літньому віці основний обмін знижується.

Правило поверхні

Якщо перерахувати інтенсивність основного обміну на 1 кг маси тіла, то опиниться, що у теплокровних тварин різних видів (табл.) і у людей з різною масою тіла і зростанням вона вельми різна. Якщо ж провести перерахунок інтенсивності основного обміну на 1 м2 поверхні тіла, отримані у разних тварин і людей величини розрізняються не так різко.

 

Таблиця Величина теплопродукції у людини і інших організмів..

  

Об'єкт дослідження	Маса тіла ,кг	Теплопродукція за 24год, кДж(ккал)
		На 1 кг маси тіла	На 1 м2  поверхні тіла
Людина	64,3	134 (32,1)	4363 (1042)
Миш	0,018	2738 (654,0)	4974 (1188)
Курка	2,0	297 (71,0)	3965 (947)
Гуска	3,5	279 (66,7)	4049 (967)
Собака	15,2	216 (51,5)	4350 (1039)
Свиня	128,0	80 (19,1)	4513 (1078)
Бик	391,0	80 (19,1)	6561 (1567)

 

Згідно правилу поверхні тіла, витрати енергії теплокровними тваринами пропорційні величині поверхні тіла.

Щоденна продукція тепла на 1 м² поверхні тіла у людини рівна 3559 - 5234 кдж (850-1250 ккал), середня цифра для чоловіків - 3969 кдж (948 ккал).

Для визначення поверхні тіла R застосовується формула:

R = К • масса тіла²/₃

Ця формула виведена на підставі аналізу результатів прямих вимірювань поверхні тіла. Константа До у людини рівна 12,3.

Точніша формула запропонована Дюбуа:

R= W^0,425 ∙ H^{0,725 ∙} 71,84

де W — масса тіла в кілограмах, Н — ріст в сантиметрах.

Результат обчислення поданий в квадратних сантиметрах. Правило поверхні вірне не абсолютно. Як показано вище (див. табл. 4), воно є лише правило, що має відоме практичне значення для орієнтовних розрахунків звільнення енергії в організмі.

Про відносність правила поверхні свідчить той факт, що у двох індивідуумів з однаковою поверхнею тіла інтенсивність обміну речовин може значно розрізнятися. Рівень окислювальних процесів визначається не стільки тепловіддачею з поверхні тіла, скільки теплопродукцією, залежною від біологічних особливостей виду тварин і стану організму, який обумовлений діяльністю нервовою, ендокринною і інших систем.

Енерговитрати за різної функціональної активності. Найбільший приріст енерговитрат обумовлюється скороченням скелетних м'язів. Тому рівень процесів обміну в першу чергу залежить від фізичної активності людини. Доросле населення за рівнем загального обміну може бути поділено на п'ять груп:

1-ша – зайняті переважно розумовою працею;

2-га  – зайняті легкою фізичною працею;

3-тя  – зайняті середньої важкості фізичною працею;

4-та  – зайняті важкою фізичною працею;

5-та  – зайняті дуже важкою фізичною працею.

В основу класифікації покладено інтенсивність фізичної праці, ступінь нервового напруження, що виникає при виконанні трудових процесів, окремих його операцій, та ін. У зв'язку з менш інтенсивною динамікою процесів обміну, меншою м'язевою масою потреба організму жінок у енергії приблизно на 15 % нижча, ніж у чоловіків. Потреба в енергії підвищується у людей, праця яких супроводжується не тільки фізичним, але й нервово-психічним навантаженням. При встановленні потреби в енергії дорослого працездатного населення визнано доцільним усі розрахунки проводити для трьох вікових категорій: 18-29 років, 30-39 років, 40-59 років. Підставою для цього деякі вікові особливості обміну речовин. Так, у віці 18–19 років ще продовжуються процеси росту і фізичного розвитку. Починаючи з 40 років, а особливо після 50, процеси катаболізму починають домінувати над процесами анаболізму. При розробці критеріїв потреби в енергії для населеня віком від 18 до 60 років враховується умовно прийнята ідеальна маса тіла: у чоловіків вона становить 70 кг, у жінок – 60 кг. Потреба в енергії може розраховуватись на 1 кг ідеальної маси тіла у чоловіків і жінок практично одинаково.

Обмін енергії при фізичній праці

М'язова робота значно збільшує витрату енергії, тому добова витрата енергії у здорової людини, провідної частину доби в русі і фізичній роботі, значно перевищує величину основного обміну. Це збільшення енерговитрат складає робочу надбавку, яка тим більше, чим інтенсивніше м'язова робота.

При м'язовій роботі звільняється теплова і механічна енергія. Відношення механічної енергії до всієї енергії, витраченої на роботу, виражене у відсотках, називається коефіцієнтом корисної дії. При фізичній праці людини коефіцієнт корисної дії коливається від 16 до 25 % і складає в середньому 20 %, але в окремих випадках може бути і вище.

Коефіцієнт корисної дії змінюється залежно від ряду умов. Так, у нетренованих людей він нижчий, ніж у тренованих, і збільшується у міру тренування.

Витрати енергії тим більше, чим інтенсивніше здійснювана організмом м'язова робота. Ступінь енергетичних витрат при різній фізичній активності визначається коефіцієнтом фізичної активності (КФА), який є відношенням загальних енерговитрат на всі види діяльності за добу до величині основного обміну.

 

Таблиця . Величина енерговитрат залежно від особливостей професії (Тільки для чоловіків)

 

Група	Особливості професії	Коефіцієнтфізичної активності	Загальна добова витрата енергії Дж (ккал)
Перша	Працівники, зайняті пере- важно розумовою працею	1,4	9 799—10 265 (2 100—2 450)
Друга	Працівники, зайняті легкою фізичною працею	1,6	10 475—11732 (2 500—2 800)
Третя	Працівники, зайняті працею середньої важкості	1,9	12 360—13 827 (2 950—3 300)
Четверта	Працівники, зайняті важкою фізичною працею	2,2	14 246—16 131 (3 400—3 850)
П”ята	Працівники, зайняті осо бливо важкою   фізичною працею	2,5	16 131—17 598 (3 850—4 200)

 

За цим принципом все чоловіче населення розділене на 5 груп (табл.)

Значні відмінності енергетичної потреби в групах залежать від підлоги (у чоловіків більше), віку (знижуються після 40 років), ступеня активності відпочинку і рівня комунального обслуговування.Жіноче населення розділене по нерговитратах на 4 групи (див. табл.5). Добова витрата енергії дітей і підлітків залежить від віку (табл.).

Таблица. Добова витрата енергії у дітей і підлітків залежно від віку

 

Вік	Добова витрата енергії кДж (ккал)	Вік	Добова витрата енергії кДж (ккал)
6міс-1 рік	3 349 (800)	7-10 років	10 048 (2 400)
1-1,5 роки	5443 (1300)	11-14 років	11932 (2 850)
1,5-2 роки	6280 (1500)	Юнаки 14-17	13 188(3 150)
3-4 роки	7536 (1 800)	Дівчата 13-17	11514 (2 750)
5-6 років	8374 (2 000)

 

У старості енерговитрати знижуються і до 80 років складають 8373-9211 кдж (2000-2200 ккал).

Обмін енергії при розумовій праці

При розумовій праці енерговитрати значно нижче, ніж при фізичному.

Важкі математичні обчислення, робота з книгою і інші- форми розумової праці, якщо вони не супроводжуються рухом, викликають нікчемне (2-3 %) підвищення витрати енергії в порівнянні з повним спокоєм. Проте в більшості випадків різні види розумової праці супроводжуються м'язовою діяльністю, особливо при емоційному збудженні що працює (лектор, артист, письменник, оратор і т.д.), тому і енерговитрати можуть бути відносно великими. Пережите емоційне збудження може викликати протягом декількох подальших днів підвищення обміну на 11-19 %.

Специфічно-динамічний вплив їжі. Підвищення обміну спостерігається протягом багатьох годин після вживання їжі (до 10-12 год). У даному випадку енергія витрачається не тільки на сам процес травлення (секреція, моторика, всмоктування). Проявляється так звана специфічно-динамічна дія їжі. Вона значною мірою обумовлюється активізацією процесів обміну продуктами травлення. Особливо цей вплив виражений при надходженні білків. Вже через 1 год і протягом наступних 3-12 год (тривалість залежить від кількості прийнятої їжі) при надходженні білків активність процесів енерготворення зростає до 30 % від рівня загального обміну. При надходженні вуглеводів та жирів цей приріст становить не більше 15 %.

Регуляція обміну енергії

Рівень енергетичного обміну знаходиться в тісній залежності від фізичної активності, емоційної напруги, характеру живлення, ступеня напруженості терморегуляції і ряду інших чинників.

Отримані численні дані, що свідчать про умовно рефлекторну зміну споживання О2 і енергообміну. Будь-який раніше індиферентний подразник, пов'язаний за часом з м'язовою діяльністю, може служити сигналом до збільшення обміну речовин і енергії.

У спортсмена в передстартовому стані різко збільшується споживання О2, а отже, і енергообмін. То ж відбувається під час приходу на роботу і при дії чинників робочої обстановки у робочих, діяльність яких пов'язана з м'язовими зусиллями. Якщо випробовуваному під гіпнозом вселити, що він виконує важку м'язову роботу, то обмін у нього може значно підвищитися, хоча насправді випробовуваний не проводить ніякої роботи. Все це свідчить про те, що рівень енергетичного обміну в організмі може змінюватися під впливом кори великого мозку.

Особливу роль в регуляції обміну енергії грає гипоталамічна область мозку. Тут формуються регуляторні впливи, які реалізуються вегетативними нервами або гуморальною ланкою за рахунок збільшення секреції ряду ендокринних залоз. Особливо виражено підсилюють обмін енергії гормони щитовидної залози - тіроксин і трійодтіронін, і гормон мозкової речовини надниркової адреналін.

Діагностичне значення показників енергетичного обміну

Фізіологічні і клінічні аспекти фізичного навантаження. Фізична напруга, що випробовується людиною при роботі або заняттях спортом, у багатьох випадках можна виразити за допомогою показників енергетичного обміну. Оскільки відомі середні значення відповідних показників (див. огляди [4] і [6]), багато видів роботи можна класифікувати по зусиллях, що витрачаються, як показано на мал. 4.

Принципи безперервного вимірювання поглинання кисню і виділення вуглекислого газу у відкритих системах.

А. Принцип кратній порції. Випробовуваний вдихає свіже повітря через мундштук з двостороннім клапаном; ніс при цьому затиснутий спеціальним затиском. Кількість повітря, що видихається, вимірюють за допомогою газометра (або пневмотахографа), який регулює всмоктуючий насос таким чином, що невелика порція повітря, що видихається, по величині пропорційна швидкості газового потоку, відводиться і збирається. Цей пристрій дозволяє отримуватирепрезентативні газові проби, що містять пропорційні кількості всіх компонентів повітря, що видихається («кратна порція»).

 Принцип постійного відсмоктування. Випробовуваний вдихає і видихає газову суміш через мундштук без клапанів (або через маску або капюшон), тоді як насос постійно проганяє у мундштука потік свіжого повітря (у кількості, більшій, ніж це потрібно для дихання). У відгалуження, що йде до газового аналізатора, потік змішаного повітря однорідний, оскільки залежить тільки від інтенсивності роботи насоса, а не від хвилинного дихального об'єму. Коли швидко видихається великий об'єм повітря, він може тимчасово зберігатися в повітряному балоні. Оскільки повітря, що видихається, не виходить з системи через вхідний отвір і робота насоса рівномірна, безперервно вимірювані зміни концентрацій кисню і вуглекислого газу у відгалуження, що йде до газового аналізатора, пропорційні поглинанню кисню і виділенню вуглекислого газу. Розрахунки див. в основного обміну із-за недостатності кровотоку в периферичних областях. Виникає кисневий борг; у багатьох клітинах організму рівень метаболізму перестає забезпечувати їх нормальний функціональний стан. У міру посилення периферичного кровотоку при ослабленні шоку інтенсивність обмінних процесів зростає; таким чином, по зміні інтенсивності обміну речовин можна судити про тяжкість шокового стану.