Державний заклад «Дніпропетровська медична академія Міністерства Охорони здоров`я України»
Учбова історія хвороби
(для студентів IV курсу)
Ф.І.О., вік хворого ______________________________________________________________
Діагноз _____________________________________________________________________________
Куратор _________________________
Студент _________ курсу _______ дес.
______________________ факультету
Викладач ___________________
Дніпропетровськ 200 --г.
ПАСПОРТНІ ДАНІ
Ф.І. дитини ________________________________________________________ вік ______
Дата і рік народження _______________________________________________________________ Адреса ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Дата і час надходження в клініку _________________________________________________
Ким направлений ____________________________________________________________________ Діагноз при надходженні: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Клінічний діагноз:
А) основний ______________________________________________________________________
Б) супутній _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
В) ускладнення ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Анамнез
Анамнез захворювання:
Скарги при надходженні ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДАНІ ПРО РОЗВИТОК ДІЙСНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ З якого часу вважається хворим, як починалася хвороба, яке проводилося лікування та ін. (детально до моменту кураціі)_________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Від якої вагітності народилась дитина ___________________,від яких пологів _______________
Чи були ускладнення або особливості при вагітності і пологах (якщо були, то вказати які)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дитина народилося: доношена, недоношена
Вага при народженні _________________________ ріст__________________________________
Ускладнення періоду новонародженості (асфіксія, жовтяниця, родова травма) _______________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Залишок пуповини відпав на ________ добу, пупкова рана зажила ________________________
Був прикладений до грудей ______________________________________________________________ Виписаний додому ________________________________________________________________ Годування грудьми (до якого віку) _______________________________________________
Штучне вигодовування _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дані про профілактичні щеплення (які, ускладнення) _____________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесені хвороби (коли і які, як протікала хвороба, ускладнення)________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергічні реакції _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Житлово-побутові умові _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дані про сім'ю дитини __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Шкідливі звички батьків _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Спадковість __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний стан дитини __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Вага_________________________________________ Зріст_________________________________
Шкірні покриви (колір, пігментації, висипання, рубці і ін.)___________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Слизові оболонки (колір, висипання, наліт і ін.) _____________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Підшкірна клітковина (розвиток, рівномірність, інші патологічні ознаки)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Набряки (локалізація, міра вираженості, умови виникнення) ______________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
М'язи (розвиток, тонус, симетричність, сила, біль, аномалії)_________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лімфатичні вузли (розміри, консистенція, рухливість, які пальпуються, кількість і ін.)____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кісткова система (біль, деформація кінцівок, хребта, їх пропорційність, форма голови і ін.)________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Суглоби (форма, біль, реакція тканин довкола, об'єм активних і пасивних рухів) _______ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОРГАНИ ДИХАННЯ
Голос (афонія або інші зміни)_________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Грудна клітина (форма, симетричність, участь в акті дихання, деформації та ін.) ________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дихання (к-ть дихальних рухів в хвилину, характер дихання: часте, ритмічне, поверхневе, глибоке, хаотичне, Чейна-Стокса, Куссмауля та ін.) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Участь допоміжних м'язів _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Задишка (характер, умови появи) _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпація грудної клітини __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аускультація легенів (характер дихання: везикулярне, жорстке, ослаблене бронхіальне, наявність хрипів, шумів або інших звукових проявів)________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перкусія легенів
Порівняльна ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Топографічна перкусія _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рухливість _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОРГАНИ КРОВООБІГУ
Пульс (частота, ритм, наповнення, напруга, ін.)____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Огляд серцевої ділянки(серцевий поштовх, горб)____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпація серцевої ділянки (серцевий поштовх та ін.) ____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перкуссія серця
-
Межі
Абсолютна
Відносна
Права
Верхня
Ліва
Аускультація серця (тони: гучність, ритмічність, співвідношення, шуми та ін.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
АТ _______________________________ мм. рт. ст.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
Слизова порожнина рота (колір, висипання, наліт і ін.)___________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Зів______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Язик _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Зуби _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Огляд черевної стінки (венозний малюнок, видима перистальтика, форма та ін.) __________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Печінка (характеристика краю: болючість, консистенція, характер поверхні, розміри пальпаторно і перкуторно, по Курлову)______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Симптоми Мерфі, Георгієвського-Мюсі, Ортнера, Керра ________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Селезінка ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Поверхнева пальпація ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Глибока методична пальпація по Оразцову-Стражеско в проекції:
Сліпої кишки _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сигмовидної ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Поперечно-ободової ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Шлунку _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пілородуоденальної зони __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпація підшлункової залози ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Симптом Шофара, Кача _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
МОЧЕСТАТЕВА СИСТЕМА
Огляд поперекової ділянки _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Симптом Пастернацького ____________________________________________________________
Сечовипускання (болючість, утруднення, печіння, кількість)______________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Діурез ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Розвиток статевих органів __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
НЕРВОВА СИСТЕМА
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Менінгіальні симптоми __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Органи чуття (зір, слух, смак, нюх, тактильне чуття)____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
Ознаки ендокринного захворювання в загальному вигляді _____________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Щитоподібна залоза (розміри, консистенція, рухливість)______________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Статева формула __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________