Догляд за дитиною, що хворіє на пневмонію

Мета : не допустити розвитку вираженої клінічної картини захворювання, розвитку ускладнень, забезпечити максимальний комфорт хворій дитині.

План дій	Обґрунтування
1. Інформувати пацієнта та його батьків абородичів про захворювання.	Забезпечується право пацієнта на інформацію. Дитина та її батьки розуміють доцільність виконання всіх заходів догляду.
2. При організації амбулаторного лікування ізолювати пацієнта в окрему кімнату до зникнення катаральних явищ.
3. При госпіталізації дитини забезпечити «циклічне» заповнення палат.
4. Організувати масковий режим.
5. Організувати в гострий період ліжковий режим. Якщо дозволяє стан дитини – необхідно змінювати його положення у ліжку декілька раз на день.
6. Забезпечити доступ свіжого повітря.	При захворюваннях органів дихання відмічається нестача кисню.
7. Створити дитині підвищене положення в ліжку.
8. Забезпечити в приміщенні, де знаходиться дитина, температуру повітря 18 – 20 0С.
9. Щоденно мінімум 2 рази на добу проводити вологе прибирання, провітрювання приміщення.	Забезпечується чистота повітря. Зменшується концентрація збудників.
10. Організувати дитині руховий режим, дренажне положення, дихальну гімнастику.
11. Спостерігати за гігієною шкіри і слизових оболонок носоглотки, очей.	Забезпечується виконання шкірою дихальної функції.
12. Спостерігати за регулярністю стільця, проводити заходи, спрямовані на ліквідацію закрепів у дитини.
13.Боротьба з метеоризмом
14.	«Дрібне» годування не викликає порушення екскурсії легень.

Контроль на практичному занятті №

Тема № 5: Кардіогенний шок.

Мета: Удосконалити теоретичні знання та практичні навички з надання невідкладної медичної допомоги хворим при найчастіших гострих серцево-судинних захворюваннях. Ознайомити студентів з основними видами серцевої недостатності, клінікою та невідкладною допомогою при серцевій астмі, набряку легенів кардіогенного походження, варіантами перебігу кардіогенного шоку; першою допомогою при кардіогенному шоці.

Актуальність теми. На протязі останніх років серцева недостатність в багатьох розвинутих країнах світу перетворилась на найбільш важливу медичну та соціальну проблему, оскільки призводить до ранньої інвалідізації хворих, зниження якості життя. У формуванні структури дитячої смертності тільки на долю патології серця приходиться до 26 % загальної летальності та до 76 % летальності у дитячих стаціонарах. У повсякденній роботі медичному працівнику доводиться мати справу з гострою серцево-судинною недостатністю, найбільш частою причиною якої є синдром малого серцевого викиду, що розвивається при колапсі, інфаркті міокарда. Інфаркт міокарда є основною причиною смерті хворого. Своєчасно та якісно проведені невідкладні медичні заходи на до шпитальному етапі не тільки рятують життя хворим а й сприяють подальшому успішному лікуванню хвороби або ушкодження, попереджають розвиток тяжких ускладнень.

Після самостійного опрацювання теми студенти повинні знати:

• Основні причини виникнення ГСН у дітей

• Серцева недостатність по лівошлуночковому та правошлуночковому типах .

• Клінічні ознаки зупинки серця.

• Клініку, діагностику та невідкладну допомогу при серцевій астмі.

• Клініку, діагностику та невідкладну допомогу при набряку легень кардіогенного походження.

• Кардіогенний шок, варіанти клінічного перебігу, діагностику, першу допомогу.

Після самостійного опрацювання теми студенти повинні вміти:

- проводити огляд хворого і оцінити стан хворої дитини

- зібрати анамнестичні дані про дитину

- визначати ступені ГСН

- надавати медичну невідкладну допомогу дитині в разі розвитку невідкладних станів.

План самопідготовки:

• ознайомтесь з темою, планом заняття;

• ознайомтесь з методичними рекомендаціями щодо самостійної підготовки до теми;

• вивчить по опорному конспекту та рекомендованій літературі дану тему;

• проконтролюйте себе, дайте відповіді на питання самоконтролю, виконайте завдання;

Література для самопідготовки: Опорний конспект,

підручник « Невідкладні стани в педіатрії» за редакцією Р.І. Пацюрка Київ ВСВ « Медицина» 2010р. ст.51-53

Навчальний посібник Ю.В. Марушко Г.Г. Шеф « Невідкладна педіатрія» ст.93-104.

Мережа Інтернет .

Опорний конспект з теми:

Недостатність кровообігу (НК) – одна із основних проблем медицини. Летальний фінал багатьох захворювань у дітей у більшості випадків зумовлений НК. Остання супроводжує не тільки захворювання серця і судин, але й інфекційні захворювання, патологію обміну речовин, бронхолегеневої системи, інші. НК – найтяжче ускладнення при травмах, під час наркозу і операцій, так як серцево-судинна система приймає участь у всіх адаптаційних процесах і є універсальним їх апаратом. У дітей, особливо в ранньому віці, серцево-судинна система знаходиться на етапі фізіологічного становлення і усі навантаження діти переносять гірше, у них частіші і тяжчі зриви адаптації. Окрім цього, в дитячому віці багато систем організму, які функціонально взаємопов’язані з системою кровообігу, також є незрілими і не тільки не виконують належної їм ролі в компенсації, а частіше ускладнюють патологічний процес. НК – це не самостійне захворювання, зумовлене численними факторами, і може розвиватись раптово або повільно, порушуючи життєдіяльність усього організму. НК може тривати секунди, години, дні, роки, може появлятись і зникати, може піддаватись лікуванню або бути рефрактерною до терапії. 

Гостра серцева недостатність у дітей

Залежно від типу гемодинаміки та деяких особливостей патогенезу розрізняють наступні клінічні варіанти гострої серцевої недостатності (ГСН):· з застійним типом гемодинаміки:

-правошлуночкова (венозний застій у великому колі кровообігу );

-лівошлуночкова (серцева астма, набряк легень); 

-з гіпокінетичним типом гемодинаміки (синдром малого викиду - кардіогенний шок);

-гіпоксемічний криз ( задишечно-ціанотичний напад).

Шок – це патологічний процес, який гостро розвивається, загрожує життю, характеризується прогресуючим зниженням тканинної перфузії, важкими порушеннями діяльності ЦНС, кровообігу, дихання і обміну речовин. Кардіогенний шок - клінічний синдром або стан, який характеризується артеріальною гіпотензією , нездатністю серця як помпи забезпечити тканинну перфузію, адекватну до метаболічних потреб.

Основними причинами розвитку кардіогенного шоку може бути :

- порушення скоротливості міокарда чи аритмії ( бради-, тахіаритмічна форма).

- внаслідок неспроможності насосної функції серця (гостра ішемія міокарда, інфекційні і токсичні кардіти, кардіоміопатії), тампонади серця,напруженого пневмоторакса, розриву хорди, клапанів серця, при масивній тромбоемболії легеневої артерії.

- Зменшення загального обсягу крові (гіповолемічний шок) внаслідок кровотечі або зневоднення при втратах зі шлунково-кишкового тракту (блювота, діарея), поліурії, при опіках та ін.. Основний патогенетичний механізм - недостатність перед навантаження серця через дефіцит венозного припливу.

- Депонування крові у венозних басейнах при анафілаксії, гострої наднирникової недостатності, сепсисі. Ведучий патогенетичний механізм - недостатність після навантаження серця.

Клінічні симптоми: При розвитку синдрому малого серцевого викиду відзначається больовий синдром, який проявляеться вираженим занепокоєнням дитини, що змінюеться загальмованістю. Спочатку проявляється приступом серцевої астми: виникає клініка серцевої недостатності, переважно за лівошлуночковим типом: прогресуюча задишка, тахікардія, вологі хрипи в легенях, надалі явищами альвеолярного набряку легень, який швидко прогресує. Відмічаються падіння артеріального тиску, ниткоподібний пульс, тахікардія, «мармурова» блідість шкірних покривів, спадіння периферичних вен, липкий холодний піт, акроціаноз. Далі розвивається симптоматика ниркової недостатності: олігоанурія - падіння діурезу нижче 20 мл / год, при тривалому перебігу наростає рівень азоту крові. Кардіогенний шок часто супроводжується мезентеріальною ішемією, ДВЗ-синдромом, нирковою недостатністю. 

Кардіогенний шок на догоспітальному етапі діагностується на підставі:

· прогресуючого падіння систолічного артеріального тиску;

· зменшення пульсового тиску - менше 20 мм рт. ст.;

· ознак порушення мікроциркуляції та перфузії тканин - падіння діурезу менш 20 мл/год, холодна шкіра, покрита липким потом, блідість, мармуровий малюнок шкіри, в ряді випадків - спалі периферичні вени.

Надання допомоги при кардіогенному шоці

1. Усунення основної причини: купірування порушень ритму серця, больового синдрому. При вираженому больовому синдромі ввести фентаніл у дозі 0,01 мг /кг або 1% промедол в дозі 0,1 мл /рік життя внутрішньовенно струминно . Дітям перших двох років життя призначити ненаркотичні анальгетики: баралгін або 50% розчин анальгіну в дозі 0,1-0,2 мл /рік життя. При наявності психомоторного збудження призначити 0, 5% розчин діазепаму (седуксен, реланіум) у дозі 0,1-0,3 мг /кг внутрішньовенно струминно.

2. При відсутності ознак застійної серцевої недостатності (задишки, вологих хрипів в задньо-нижніх відділах легень) хворому необхідно надати горизонтальне положення.

3. При розгорнутій клінічній картині шоку і відсутності ознак застойної серцевої недостатності терапію слід починати з внутрішньовенного введення рідини (інфузійна терапія для збільшення перенавантаження) під контролем артеріального тиску, ЧСС, частоти дихання і аускультативної картини легень. Вводиться реополіглюкін в дозі 5-8 мл /кг + 10% розчин глюкози і 0,9% розчин хлоріда натрію в дозі 50 мл /кг у співвідношенні 2 до 1 з додаванням кокарбоксилази і 7,5% розчину калію хлориду в дозі 2 ммоль /кг маси тіла.

4. Збільшення серцевого викиду досягається:

4.1 -призначенням допаміну (6-9 мг /кг /хв), що володіє позитивною інотропною діею. Допамін - агоніст допамінових рецепторів викликає збудження альфа і бета-адренорецепторів, підсилює виділення норадреналіну в синаптичну щілину, збільшує силу скорочень серця і серцевий викид, вплив препарату на ЧСС незначний.

5. Відсутність ефекту від допаміну або неможливість його використання у зв'язку з тахікардіею, аритмією служить показанням до приєднання або проведення монотерапіі добутаміном, який на відміну від допаміну має більш виражений судиннорозширюючий ефект і менш виражену здатність викликати збільшення ЧСС і аритмії. 250 мг препарату розводиться в 500 мл 5%-ного розчину глюкози (1 мл суміші містить 0,5 мг, а 1 крапля - 25 мкг Добутамін); при монотерапії він назначается в дозі 2,5 мкг /кг /хв із збільшенням кожні 15-30 хв на 2,5 мкг /кг /хв до отримання ефекту, побічної дії або досягнення дози 10 мкг /кг /хв.

6. Якщо збільшення обсягу рідини, що вводиться не призводить до підвищення серцевого викиду (при високому центральному венозному тиску і відсутності ефекту від препаратів з позитивною інотропною дією), причиною його зниження може бути або велике постнавантаження, або зменшення скоротливості міокарда, що служить показанням до призначення серцевих глікозидів.

7. На фоні введення рідини –крапельно вводяться в малих дозах симпатоміметики – норадреналін гідротартрат - 0,05-0,2 мкг/кг / хв.

8.Боротьба з мікротромбуванням та синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання:

а) гепарин - 5-10 тис. ОД;

б) нікотинова к-та 1,5 - 2,3 мл.

8.Оксигенотерапія.

9. Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії.

Основні небезпеки та ускладнення:

- Несвоєчасні діагностика і початок лікування;

- Неможливість стабілізувати артеріальний тиск;

- Набряк легенів при підвищенні артеріального тиску або внутрішньовенному введенні рідини;

- Тахікардія, тахіаритмія, фібриляція шлуночків;

- Асистолія;

- Рецидив ангінозного болю;

- Гостра ниркова недостатність.

Примітка: Під мінімально достатнім артеріальним тиском слід розуміти систолічний тиск близько 90 мм рт. ст. при появі ознак поліпшення перфузії органів і тканин.

Незважаючи на розробку нових підходів до терапії кардіогенного шоку , летальність при цьому ускладненні інфаркту міокарда становить від 85 до 100%. Тому найкращим «лікуванням» шоку є його профілактика, яка полягає у швидкому і повному купируванні больового синдрому, порушень ритму серця та обмеження зони інфаркту.

Матеріали контролю:

Завдання № 1. Дайте відповіді на питання.

1. Хворому 16р. з підозрою на холецистит в/в швидко введено рентгенконтрастну речовину. З'явилась тахікардія, артеріальна гіпотензія, ціаноз, задишка, різке набухання вен шиї, збільшення печінки, підвищення ЦВТ до 200 мм вод. ст. Гостра недостатність якого саме відділу серцево-судинної системи спостерігається у хворого?

A. Лівого шлуночка серця;

B. Обох шлуночків серця;

C. Судинної системи;

D. Неефективність серця;

E. Правого шлуночка серця.

2. Хвора дитина знаходиться у відділенні інтенсивної терапії четверту добу після перенесеної кровотечі і геморагічного шоку. Добовий діурез – 50 мл. Хворий ейфоричний, неадекватно оцінює свій стан. Другу добу відмічається блювання. На ЕКГ-екстрасистолія; Яке ускладнення розвинулось у хворого?

A. Гостра серцева недостатність;

B. Постгіпоксична енцефалопатія;

C. Гостра дихальна недостатність;

D. Гостра ниркова недостатність преренального ґенезу;

E. Гостра затримка сечовиведення.

Завдання № 2. Дайте відповіді на ситуаційні задачі:

Задача 1.

Постраждалий, лежить на майданчику, один з оточуючих проводить йому штучну вентиляцію легень, розводячи руки та стискаючи ними грудну клітку. Постраждалий непритомний. Зіниці розширені, рефлекси відсутні, пульс на сонних артеріях не визначається. Дихання відсутнє. Шкіра блідо-сірого кольору.

1. Визначте, стан постраждалого.

2. Вкажіть заходи з правильного надання медичної допомоги.

Задача №2.

Машину швидкої допомоги викликали до школи. У учня 9 класу після уроку фізкультури з’явилася задишка. При огляді дитина збуджена, неспокійна, приймає вимушене положення. Шкіра різко бліда, сухий надсадний кашель. При аускультації в легенях невелика кількість сухих поодиноких хрипів, тахікардія, пульс слабкого наповнення, А/Т 110/60 мм.рт.ст.

1.Визначте анамнестичні дані у даної дитини.

2.Оцінити стан хворої дитини.

3.Складіть алгоритм невідкладної допомоги для цієї дитини.

Задача № 3.

До швидкої допомоги звернулися батьки дитини 10 років з приводу погіршення стану дитини. Із анамнезу відомо, що дитина перехворіла на ГРВІ, наслідком чого розвинувся міокардит. Дитина лікується дома.

Об’єктивно: Стан тяжкий, дитина відчуває страх, прогресує задишка, шкіра «мармурова» бліда , вкрита холодним потом. Дихання шумне, клокочуще, вологий кашель. Над легенями велика кількість вологих звучних хрипів. А/Т 100/50 мм.рт.ст. пульс110 уд./хв. ниткоподібний.

1. Оцінити стан хворої дитини.

2. Визначте причину даного стану.

3. Надайте невідкладну допомогу дитині.

Контроль на практичному занятті №2.

Тема № 6 : Порушення серцевого ритму у дітей.

Методичне обгрунтування теми: На базі набутих знань з анатомії та фізіології людини, патології, терапії, знань пренатальних і постнатальних причинних факторів особливостей механізмів розвитку аритмій в дітей, студенти повинні навчитися діагностувати найбільш поширені порушення ритму у дітей і уміти призначати адекватне лікування, надавати допомогу при невідкладних станах, проводити профілактичні заходи для запобігання їх виникнення в дітей.

Актуальність теми: Останніми роками спостерігається тенденція до росту аритмій серед дітей різного віку; цьому сприяє нестабільність серцевого ритму дитини, обумовлена анатомо-фізіологічними особливостями серцево-судинної системи, недосконалістю регуляторних механізмів, соціальне неблагополуччя. У дітей порушення ритму носить в основному функціональний характер, що не потребує призначення антиаритмічних засобів. У той самий час раптова поява пароксизмів і швидкість розвитку серцевої недостатності створюють небезпеку для життя дитини, що вимагає негайного проведення комплексу невідкладних заходів.

Після самостійного опрацювання теми, студент повинен знати:

• Причини порушення ритму серця;

• Особливості порушення ритму серця у дітей;

• Клінічні особливості аритмій;

• Надавати невідкладну допомогу;

• Принципи терапії порушень ритму серця;

• Прогноз аритмій;

• Реабілітацію дітей з аритміями.

Після самостійного опрацювання теми, студент повинен вміти:

• Проводити диференційну діагностику аритмій;

• Надавати відповідну невідкладну допомогу;

• Розраховувати дози лікарських препаратів.

План самопідготовки:

-ознайомтесь з темою, планом заняття;

-ознайомтесь з методичними рекомендаціями щодо самостійної підготовки до теми.

-вивчить по підручнику, посібнику дану тему;

-ознайомтесь з інструкцією виконання практичних навичок до заняття;

-проконтролюйте себе, дайте відповіді на питання самоконтролю, виконайте завдання;

Матеріали контролю вихідного та кінцевого рівня знань та вмінь студентів складаються з питань та завдань, які надані в робочому зошиті.

Література для самопідготовки:

Ю.В. Марушко «Невідкладна педіатрія» Навчальний посібник.с.104-117.