При тяжкій формі та необхідності захисту від нозокоміальної інфекції додатково застосовують аміноглікозиди 3-го покоління – амікацин до 20мг/кг/добу, нетілміцин 1,5-2мг/кг кожні 8 годин.

3. Дезінтоксикаційна терапія при середньотяжких формах проводиться глюкозо-сольовими розчинами з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат.

4. По-синдромна терапія проводиться у відповідності з наявними синдромами, їхнє лікування проводиться згідно відповідних протоколів лікування

- Інфекційно-токсичний шок (ІТШ);

- Гострий набряк-набухання головного мозку;

- Ущемлення довгастого мозку у великий потиличний отвір;

- Епендиматит;

- Синдром дисимінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром);

-  Поліорганна недостатність;

Судомний синдром.

Витяг з Наказу МОЗ України № 437 Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах

Інфекційно-токсичний шок у дітей

Найчастіши збудники позалікарняного септичного шоку у дітей старше 1 міс. без імунодефіциту є: менінгокок, пневмокок, Гемофільна паличка типу В.

Діагностичні критерії. Завдання об'єктивного обстеження:

1. Оцінка стану нервової системи (наявність розладів свідомості, вогнищної неврологічної симптоматики, ознак подразнення мозкових оболонок, ознак травматичного ушкодження)

2. Оцінка стану перфузії (час заповнення капілярів нігтьового ложа), інші ознаки розладів мікроциркуляції, темп сечовиділення.

3. Оцінка стану гідратації (стан шкіри та слизових, тургор тканин, стан великого тім'ячка, пульсація та випинання підшкірних вен).

4. Оцінка стану дихання (частота, патологічні типи дихання, тахіпное, діспное, гіперпное, фізикальні дані, що вказують на можливість інфекційного вогнища у легенях, плевральній порожнині, верхніх дихальних шляхах (заглотковий абсцес, епіглотіт) або розвиток респіраторного дистрес-синдрому).

5. Оцінка стану серцево-судинної системи (ЧСС, артеріальний тиск, межі серця, ознаки первинного ураження серцево-судинної системи).

6. Оцінка стану шлунково-кишкового такту (наявність парезу кишківника, ознак ентероінвазивної діареї, шлунково-кишкової кровотечі, розміри печінки, патологічні об'еми у черевній порожнині).

7. Оцінка стану лімфатичної системи (лімфоаденопатія, лімфаденіти, лімфангоїти, розміри селезінки, стан мигдаликів).

8. Оцінка стану сечо-статевої системи (вроджені вади, позитивний сиптом Пастернацкого, патологічні виділення з статевих органів).

9. Оцінка шкіри та слизових (екзантеми, енантеми, сухі некрози, піодермія, гангренозна ектіма, прояви кандидозу, опіки).

10. Оцінка стану кісток та суглобів (травми, біль у кістках, локальна гіперемія та набряки навколо суглобів, трубчатих кісток, інші ознаки артритів та остеомієлітів).

ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ В УМОВАХ НЕСПЕЦІАЛІЗОВАНИХ ВІДДІЛЕНЬ, АБО НА ДОШПИТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів;

Оксигенотерапія (за умов спеціалізованих бригад ШМД та наявності показань - забезпечення штучної вентиляції легень);

Забезпечення надійного венозного доступу, початок інфузійної терапії ізотонічними сольовими кристалоїдами в обсязі 20 мл/кг маси тіла за 20 хвилин;

За умов відомої етіології сепсису (менінгококцемія) - внутрішньовенне введення цефтріаксону або цефотаксиму 50 мг/кг маси тіла;

Протисудомна терапія (за наявністю судом);

Введення симптоматичних препаратів (антипіретики, анальгетики).

Матеріали контролю самостійної роботи студента.

Завдання № 1.

Дайте відповіді на наступні запитання:

1. Дайте характеристику збуднику хвороби

2. Який механізм зараження дитини

3. Назвіть основні клінічні форми захворювання

4. Назвіть діагностичні критерії менінгококового сепсису

5. Назвіть діагностичні критерії менінгіту, енцефаліту

6. Дайте визначення поняття інфекційно-токсичний шок

7.Основні ланки патогенезу виникнення інфекційно-токсичного шоку у дітей

8. Назвіть критерії діагностики шоку у дітей

9. Тактика надання невідкладної допомоги при менінгококцемії

Завдання № 2.

2.1 Складіть план з’ясування епіданамнезу при підозрі на менінгококову хворобу.

2.2 Хворій дитині на менінгококову хворобу лікар призначив бактеріологічне дослідження. Яки матеріал необхідно зібрати у хворого і як його доставити до лабораторії.

2.3 Дитині проведена люмбальна пункція. Організуйте подальше спостереження за дитиною протягом доби.

Завдання №3.

Дайте відповіді на ситуаційні задачі.

Задача №1.

Хвору дитину доставлено в лікарню в тяжкому стані. Вранці з*явився сильний головний біль, підвищилась температура тіла до 40 ⁰С, виникло блювання

« фонтаном» без нудоти. Ввечері дитина втратила свідомість, розвинулись судоми. Викликали швидку допомогу.

На які діагностичні ознаки треба звернути увагу при проведенні об’ективного обстеження дитини

Задача № 2.

Дівчинка 10-ти міс захворіла гостро, коли після нічного сну стала капризною, мати відмітила незначний нежить та підйом температури до 39,2⁰С. Після прийому парацетамолу температура знизилась до 38⁰С, дитина знову заснула і проспала біля чотирьох годин. Стан дитини погіршився, капризна, мати помітила появу висипки на ногах. При огляді: свідомість пригнічена до сопору, геморагічний висип на шкірі ніг дитини став рясним, елементи висипу у вигляді «зірочок» темно-вишневого кольору, при натисканні не зникають. Акроціаноз, гіпостази. Дихання жорстке,ЧД 50 за хвилину. Тони серця значно приглушені, пульс на периферії не визначаеться, ЧСС 180 за хвилину, А/Т 40/20 мм.рт.ст. Менінгеальні знаки сумнівні.

1. Дайте пояснення стану дитини.

2. Принципи надання невідкладної допомоги.

Контроль на практичному занятті №

Тема№ 10: «ДВЗ синдром. Нейротоксикоз»

Методичне обгрунтування теми: на базі набутих знань з анатомії та фізіології людини, патофізіології, педіатрії, реанімації, студенти повинні узагальнити набуті знання та сформувати загальні уявлення про причини, діагностичні критерії ДВЗ синдрому, нейротоксикозу, принципи лікування, диференційну діагностику, профілактичні заходи щодо попередження розвитку цих станів.

Актуальність теми: ДВЗ синдром, нейротоксикоз – це досить складні та часто виникаючі ускладнення, які призводять до досить серйозних станів, а в деяких випадках і до гибелі дитини. Тому фельдшер повинен добре знати, ускладненням яких станів може бути ДВЗ синдром та нейротоксикоз, своєчасно діагностувати, диференціювати, надавати невідкладну допомогу та передбачати і не допускати розвитку цих ускладнень.

Після самостійного опрацювання теми, студент повинен знати:

• Симптоми нейротоксикозу.

• Ступені нейротоксикозу.

• Клінічні прояви нейротоксикозу I, II, III ступеня.

• Диференційну діагностику нейротоксикозу.

• Основні принципи постановки діагнозу і лікування.

• Невідкладна допомога при нейротоксикозі I, II, III ступеня.

• Визначення ДВЗ синдрому.

• Діагностичні критерії всіх стадій ДВЗ синдрому.

• Надання невідкладної допомоги в залежності від стадії ДВЗ синдрому.

Після самостійного опрацювання теми, студент повинен вміти:

• Ставити діагноз і диференціальний діагноз.

• Надавати невідкладну догоспітальну допомогу.

• Вживати заходи по нормалізації периферичного кровотоку, профілактиці і лікуванню набряку мозку, боротьбі з гіпертермією і судомами, терапії синдромів, загрозливих життю хворого.

• Брати участь у проведенні люмбальної пункції.

• Вміти підраховувати пульс,частоту дихання, вимірювати артеріальний тиск у дітей різних вікових груп і знати нормальні вікові показники.

• Доглядати за дитиною під час блювання.

• Виявляти патологічні менінгеальні симптоми: ригідність потиличних м’язів, симптом Кернига, Брудзінського.

План самопідготовки:

• ознайомтесь з темою, планом заняття;

• ознайомтесь з методичними рекомендаціями щодо самостійної підготовки до теми;

• вивчіть по підручнику, посібнику дану тему;

• ознайомтесь з інструкцією виконання практичних навичок до заняття;

• проконтролюйте себе, дайте відповіді на питання самоконтролю, виконайте завдання.

Матеріали контролю вихідного та кінцевого рівня знань та вмінь студентів складаються з питань та завдань, які надані в робочому зошиті.

Література для самопідготовки.

Поцюрко Р.І. «Невідкладні стани в педіатрії» 2006 р стор 105-108,

Андріївський І.Ю. «Педіатрія в модулях» 2008 р стор79-80,169-172,

Курдюмова Н.О. «Практикум з педіатрії в модулях» 2011р стор33-34,37-38,38-39,53-55, 57-58,65-57,69-70,102-103,120-121.

Методичний посібник «Невідкладні стани в педіатрії» КМК, 2010 р.

ОПОРНИЙ КОНСПЕКТ

ДВЗ синдром – найбільш поширений  вид патології гемостазу. Його основою є генералізоване згортання крові в судинах мікроциркуляторного русла з утворенням великої кількості мікротромбів і агрегатів кров’яних клітин. При цьому відбувається блокування нормального кровообігу в більшості органів і систем, що призводить до розвитку в них глибоких дистрофічних змін. Слідом за інтенсивним згортанням крові розвиваються гіпокоагуляція (зниження здатності крові до згортання), тромбоцитопенія ( зменшення кількості тромбоцитів в одиниці об’єму крові) і геморагії (кровотечі). Синдром виникає при найрізноманітніших захворюваннях, завжди приводячи до втрати рідинних властивостей крові та порушення її циркуляції в капілярах, що несумісно з нормальною життєдіяльністю організму. Разом з тим тяжкість, поширеність і швидкість розвитку ДВЗ синдрому різноманітні – від блискавичних смертельних форм до латентних (прихованих) і затяжних, від генералізованного згортання крові до регіональних і органних тромбогеморагій.

Найчастіше ДВЗ синдром викликають наступні патологічні процеси і впливи:

• Генералізовані інфекції та септичні стани (бактеріємія, вирусемия), При септичному шоці гострий ДВЗ-синдром буває завжди. З інфекціями пов'язана більшість випадків ДВС-синдрому у новонароджених.

• Всі види шоку, такі як геморагічний, травматичний, опіковий,

анафілактичний,септичний і кардіогенний. ДВЗ-синдром є обов'язковим супутником шоку будь-якого походження.

• Оперативні втручання, які є особливо травматичними для хворого (особливо при злоякісних новоутвореннях, операціях на паренхіматозних органах, і внутрішньосудинних втручаннях). Кровотечі, коллапс, масивні переливання крові роблять частішим ДВЗ-синдром.

• ДВЗ-синдромом супроводжуються будь-які термінальні стани.

• ДВЗ-синдром завжди розвивається в тому випадку, якщо у хворого виникає гострий внутрішньосудинний гемоліз (руйнування клітин всередині кровоносних судин), у тому числі при несумісних трансфузіях (переливанні крові, не придатної даному хворому з групової приналежності).

• Акушерська патологія, зокрема передлежання плаценти, передчасне відшарування плаценти або ручне її відділення, закупорка судин матки навколоплідними водами, внутрішньоутробна смерть плоду.

В основі ДВЗ синдрому лежить масивне розсіяне внутрішньосудинне згортання крові, що веде до блокади пухкими масами фібрину та агрегатами клітин крові мікроциркуляції в органах (найбільшою мірою в легенях, нирках, печінці та наднирниках) з розвитком глибокої дисфункції останніх, услід за чим кров, що залишилась в циркуляції, частково або повністю втрачає здатність до згортання.

Діагностичні критерії:

I стадія - гіперкоагуляція:

• Погіршення і без того важкого стану (з'являється сірість шкірних покривів, марморесценція, посилення тих, що були, дихальних розладів, мозкових порушень);

• Олігурія;

• Симптом «швидко тромбування голки»;

• Вкорочення часу згортання крові, тромбінівого і тромбопластинового часу;

• Рівень тромбоцитів нормальний або підвищений;

• Гіперагрегація тромбоцитів;

• Всі симптоми короткочасні.

II стадія - коагуляція споживання:

• Епізоди кровоточивості;

• Кровотеча з ШКТ, сечовивідної системи;

• Анемія;

• Збільшення тривалості згортання крові;

• Рівень тромбоцитів нормальний або знижений;

• Зниження рівня фібриногену, V, VIII, XIII факторів;

• Зниження рівня антитромбіну III;

• Зниження протромбінового індексу;

• Підвищення продуктів деградації фібрину.

III стадія - афібриногенемія або стадія патологічного фібринолізу:

• Профузні кровотечі з легень, кишечника, носа, нирок та інших органів;

• Постгеморагічний шок;

• Гостра постгеморагічна анемія;

• Гостра надниркова недостатність;

• Гостра ниркова недостатність;

• Тромботичні ускладнення;

• Різке зниження рівня тромбоцитів, фібриногену, протромбіну та інших факторів згортання;

• Зниження антитромбіну III;

• Високий рівень продуктів деградації фібрину, позитивні паракоагуляційні тести.

IV стадія - відновна:

• Пурпура стихає;

• Лабораторні ознаки можуть нормалізуватися не цілком;

• У ряду дітей тривало зберігається гіперкоагуляція.

Особливістю ДВЗ синдрому у новонароджених є відсутність кровоточивості в 30-45% випадків, швидкоплинність фази гіпокоагуляція, блискавичність перебігу та висока летальність.

Лікування:

1. Терапія основного захворювання;

2. Загальний догляд:

• забезпечення потреби в рідині і енергії;

• адекватна оксигенація;

• підтримка нормальної температури тіла і показників гемодинаміки.

3. Терапія власне ДВЗ синдрому:

I стадія:

• Гепарин 15-20 ОД / кг на годину в / в;

• Свіжозаморожена плазма 10 мл / кг;

• Дезагреганти (курантил, трентал, реополіглюкін);

• Спазмолітики (еуфілін, но-шпа, папаверин, ксантинолу нікотинат, нікошпан).

II стадія:

• Доза гепарину зменшується до 5 ОД / кг на годину;

• Свіжозаморожена плазма 20-30 мл / кг на добу;

• Інгібітори протеаз і фібринолізу (контрикал, трасилол, гордокс);

• При епізодах кровоточивості - дицинон, адроксон, вікасол;

• Скасовуються дезагреганти і спазмолітики.

При проведенні гепаринотерапії обов'язковим є контроль часу згортання крові. На фоні введення гепарину час згортання має збільшуватися в 1,5 - 2 рази, при збільшенні часу згортання більше, ніж у 2 рази доза гепарину повинна бути зменшена вдвічі. Необхідно також пам'ятати, що антикоагулянтний ефект гепарину залежить від рівня в крові антитромбіну III, кофактором якого є гепарин. В умовах ДВЗ синдрому рівень антитромбіну III знижений, тому введення гепарину повинно обов'язково поєднуватися з переливанням свіжозамороженої плазми, яка містить антитромбін III.

III стадія:

• Гепарин протипоказаний;

• Інгібітори протеаз;

• Свіжозаморожена плазма 40-50 мл / кг на добу;

• Інфузія свіжогепарінізованої крові (1000 ОД гепарину на 100 мл крові);

• Замінне переливання крові, плазмоферез (з метою видалення продуктів деградації фібрину).

IV стадія:

• Для відновлення мікроциркуляції - стугерон, продектін, компламин;

• Травні ферменти;

• Оротат калію;

• Нейрометаболічні препарати - пірацетам, ноотропіл;

• Гепатопротектори;

• Антианемічна терапія.

Профілактика ДВЗ синдрому:

• Своєчасне усунення причин, що викликали ДВЗ;

• Правильне лікування основного захворювання;

• Боротьба з шоком і розладами мікроциркуляції;

• Не проводити необгрунтовані трансфузії крові і плазми, особливо у великих обсягах;

• При проведенні інтенсивної терапії призначати гепарин у профілактичній дозі 2 ОД/ кг на годину;

• Правильний догляд за в/ в катетерами (попередження «гепаринової пробки»).

Нейротоксикоз – токсична енцефалопатія, найбільш частий варіант токсикозу у дітей, як загальна реакція організму на інфекційний агент при якому домінують неврологічні розлади на фоні прогресуючої недостатності периферичної гемодинаміки, порушення функції багатьох органів і систем без виражених ознак дегідратації; найбільш типовий варіант перебігу періоду генералізованої реакції. Найчастіше він виникає при поєднаних респіраторно-вірусних інфекціях (грип, аденовірусна, парагрипозна інфекція) і особливо важко протікає у дітей до 3 років. Великий вплив на тяжкість перебігу чинить преморбідний стан хворого. У анамнезі відзначаються різні несприятливі моменти - перенесена асфіксія при пологах, природжені дефекти ЦНС, родова травма, хронічні інтоксикації. Також виникненню токсикозу сприяють і попередня вакцинація або захворювання, перенесені дитиною протягом останніх 2-3 тижнів. Нейротоксикоз - загальна реакція організму на інфекційний агент, що супроводжується неврологічними розладами на тлі прогресуючої недостатності периферичної гемодинаміки, порушенням функції багатьох органів і систем без виражених ознак дегідратації.

Клінічні прояви. Розрізняють нейротоксикоз I, II, III ступеня.

Нейротоксикоз I ступеня проявляється наявністю рухового занепокоєння, гіперестезією, дратівливістю, гіпертермією, прискореним диханням, тахікардією, відрижкою, короткочасними тоніко-клонічними судомами, незначним проявом менінгізма, вибуханням і пульсацією великого тім’ячка. Ліквор прозорий витікає під тиском, в лікворі лейкоцити і білок у нормі.

Нейротоксикоз II ступеня супроводжують гіпертермія, що торпідна до жарознижуючих препаратів; пригнічення свідомості: сомноленція, сопор; вираженість загальномозкових (блювота, головний біль) і менінгеальних (ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга, Брудзинського) симптомів. Має місце тахіпное до 60-80 за 1 хвилину, тахікардія до 200 за 1 хвилину, помірне підвищення або зниження артеріального тиску, стійка блідість з акроцианозом, пастозність в області стегон і внизу живота. Можливий метеоризм. Олігурія менше ніж 1 мл / кг / год. Характерні помірна гіпоксемія, гипокапния, змішаний ацидоз.

При нейротоксикозі III ступеня свідомість пригнічена до сопорозного стану або коми, мають місце напади судом, які супроводжують порушення дихання та серцевої діяльності. Температура тіла може бути дуже високою або знижується до субнормальной. Шкірні покриви сіро-блідо-ціанотичний з мармуровим малюнком, позитивний симптом білої плями, можливі петехіальні геморагії. Тони серця глухі, артеріальний тиск знижений, пульс ниткоподібний. Можливий парез кишечника II - III ступеня. Зниження діурезу до анурії. Розвивається ДВС синдром. Типові гіпоксемія, гіперкапнія, метаболічний ацидоз.

Опорними пунктами для постановки діагнозу нейротоксикозу є:

• Різна міра неврологічних розладів при гострих інфекційних захворюваннях у поєднанні з ознаками полісистемного ураження (легені, печінка, нирки, міокард).

• При появі коми наявність клініко-лабораторних ознак набряку мозку.

• Обов'язкова присутність клініко-лабораторних ознак недостатності периферичного кровообігу.

• Стійка, така, що погано піддається терапії гіпертермія.

• Зворотній розвиток неврологічної симптоматики тісно пов'язаний з ліквідацією розладів периферичної гемодинаміки.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі:

1. Призначити всередину або ректально парацетамол у разовій дозі 10-15 мг / кг маси (60 мг / кг на добу), або преперати, які містять парацетамол - панадол, калпол, ефералган, рапідол. Для дітей старше 3-х місяців можна ібупрофен (Ібуфен, нурофен) у разовій дозі 5-10 мг / кг.

2. Якщо шкірні покриви рожеві, необхідно розгорнути/роздягнути дитину, обтерти шкірні покриви водою (температура води 29,5- 32,0 градусів) або обернути дитину вологою пелюшкою. Дітям раннього віку не рекомендується обтирання спиртом з водою, горілкою або 3% столовим оцтом (можливо всмоктування через шкіру). Важливий контроль за випорожненням кишківника, можлива очисна клізма водою кімнатної температури.

3. Якщо шкірні покриви бліді, перед застосуванням фізичних методів охолодження необхідно ввести 2% розчин папаверину 0,1 - 0,2 мл/рік життя в/м або 1% розчин дибазолу 0,1 мл/рік життя.

4. При відсутності ефекту через 30-45 хвилин можна ввести в м 50% розчин анальгіну дітям до году 0,1 мг/кг, старше року - 0,1 мл рік життя, преднізолон 2-3 мг/кг.

5. При судомах ввести в/м 0,5% розчин седуксену (реланіум, сибазон, діазепам) у разовій дозі 0,1 мл/кг, (0.5 мг/кг) маси, але не більше 2,0 мл.

6. Оксигенотерапія зволоженим киснем.

7. При менінгеального синдромі - преднізолон 2-3 мг/кг вв або вм, лазикс 1-3 мг/кг в/в або в/м..

8. Для ліквідації периферичного судинного спазму препарати які поліпшують мікроциркуляцію: реополіглюкін 10 мл/кг.

9. Термінова госпіталізація.

Диференційна діагностика

Дифдіагностику потрібно проводити з менінгітом, менінгоенцефалітом, фебрільними судомами, спазмофілією, епілепсією.

У клініці нейротоксикозу будемо спостерігати симптоми гіперестезії, гіпертермії, можливе пригнічення свідомості, судоми, явище менінгізма, випинання великого тім’ячка.

При менінгіті переважатиме виражений менінгеальний симптомокомплекс: блювота, що не приносить полегшання, нудота, виражений головний біль. Відзначатиметься затьмарення свідомості, ригідність потиличних м'язів, позитивний симптом Керніга, Брудзинського. Спостерігається дуже схожа симптоматики, основним у діфліагностиці буде проведення люмбальної пункції і лабораторне дослідження спинномозкової рідини.

При енцефаліті - порушення свідомості, судоми, вогнищева симптоматика (парези, паралічі), позитивний симптом Брудзинського.

При фебрильних судомах - свідомість збережена, висока температура тіла, судоми клонічні і короткочасні, обтяжений анамнез.

При спазмофілії - позитивні симптоми Хвостека, Труссо. Діагностичне значення має вміст кальцію в крові.

При епілепсії судоми в анамнезі, травма ЦНС. Напад виникає раптово, судоми частіше тонічні, відзначається ціаноз обличча, виділення піни з рота, може бути прикушування язика, мимовільні сечовипускання, дефекація. Після нападу дитина засинає, після пробудження - амнезія.

Методичні вказівки:

Дайте відповідь на ключові слова даної теми:

• Адгезія---------------------------------------------------------------------------------------------

• Коагуляція----------------------------------------------------------------------------------------

• Тромбоз------------------------------------------------------------------------------------------

• -

• Вітальні функції організму------------------------------------------------------------------

• -

• Гіпоксія--------------------------------------------------------------------------------------------

• Гіперкапнія----------------------------------------------------------------------------------------

При вивченні теоретичного матеріалу, зверніть увагу на такі питання тексту:

Основні завдання	Вказівки
Які патологічні процеси і впливи на організм найчастіше викликають розвиток ДВЗ синдрому?	Зверніть увагу на стани та впливи на організм, при яких можливо попередити розвиток ДВЗ синдрому.
Діагностичні критерії ДВЗ синдрому:	Проаналізуйте стан пацієнта при різноманітних стадіях ДВЗ синдрому та зафіксуйте для себе моменти переходу з однієї стадії в більш тяжку.
Лікування ДВЗ синдрому по стадійно:	Зверніть увагу на дози гепарину та свіжозамороженої плазми при різних стадіях ДВЗ синдрому, призначення спазмолітіків у першій стадії, та на мету, яку необхідно досягнути вчасним призначенням спазмолітіків.
Профілактика ДВЗ синдрому:	Зверніть увагу на профілактичні заходи та необхідність своєчасної діагностики та лікування цього стану для запобігання розвитку більш тяжкого стану.
Визначення нейротоксикозу та преморбідний фон, який сприяє розвитку цього стану:	Зверніть увагу, що нейротоксикоз це не нозологічне захворювання, а ряд життєнебезпечних станів, які призводять до розвитку тяжких ускладнень.
Клініка ступеней нейротоксикозу.	Зверніть увагу на симптоми, які супроводжують різні ступені нейротоксикозу, що допоможе в проведені диференційної діагностики.
Виділіть періоди розвитку нейротоксикозу.	На підставі яких симптомів розвиток нейротоксикозу поділяють на періоди?
Опорні діагностичні критерії, які дають змогу встановити діагноз нейротоксикозу:	Зверніть увагу на основні опорні пункти, спираючись на які, з урахуванням преморбідного фону, можливо в короткий термін правильно виставити діагноз.
Лікування нейротоксикозу на догоспітальному етапі.	Зверніть увагу на лікування гіпертермічного, судомного синдромів, боротьбу з порушенням гемодінамики, проведення оксигенотерапії, дезінтоксікаційної терапї. Транспортування пацієнта.

Вивчіть матеріал та дайте відповіді на запитання:

Запитання	Самостійна робота студента
Що таке ДВЗ синдром?
Дати визначення нейротоксикозу.
Які періоди виділяють в перебігу нейротоксикозу?
Оцініть стан дитини: з’явився сірий відтінок шкірних покривів, погіршився загальний сиан, наростає тахіпное, розвивається олігурія, з’явився «симптом голки, що швидко тромбується», рівень тромбоцитів в ЗАК в нормі.
Надайте невідкладну допомогу при стані, який ви оцінили.
У дитини нейротоксикоз другого ступеню.Складіть алгоритм надання невідкладної допомоги.
Дитині 3 роки, температура тіла 39,2оС , шкірний покрив блідий, помірній акроціаноз, менінгеальні симптоми негативні. Надайте допомогу.
Дитині 4 роки, в неї ДВЗ синдром другої стадії. Розрахуйте гепарин, дицинон. Чи потрібно призначати спазмолітини?
Яку дозу і яких препаратів треба ввести дитині 6 років з вираженою гіпертермією, судомами, позитивними менінгеальними симптомами.

Розв’язати ситуаційну задачу

Хлопчик 11 міс. захворів гостро, ввечорі, коли температура піднялася до 39,5^оС, став неспокійним, плаче, тримається ручками за голову. Температура майже не знижується жарознижуючими препаратами, тахікардія до 200 уд./хв.У дитини сильна блювота, судоми, стійке вибухання, пульсація і напруга великого тім’ячка. Шкірні покрови бліді. Час від часу дитина наче втрачає свідомість.

1. Який попередній діагноз слід поставити?

2. Які невідкладні заходи допомоги потрібно вжити?

3. При якому стані можлива транспортировка дитину.

Виберіть одну правильну відповідь:

1. До розвитку ДВЗ - синдрому можуть призвести:

1. сепсис

2. відшарування плаценти

3. гіповітаміноз К

4. великі хірургічні втручання

5. іммунопатологичеськіє процеси

2. З чого слід починати інтенсивну терапію при нейротоксикозі І ступеня?

1. введення судинорозширювальних препаратів у поєднанні з нейролептиками

2. діставання доступу до венозного русла

3. фармакологічної стабілізації центральної гемодинаміки.

3. При судомах на догоспітальному етапі необхідно ввести:

1. преднізолон 2-3 мг/кг

2. ввести в/м 0,5% розчин седуксена

3. призначити 2% розчин папаверину 0,1 - 0,2 мл/рік життя в/м

4. призначити 1% розчин дибазола - 0,1 мл/рік життя.

Розв’язати задачу:

Дитині 3 доби (ГВ-32 тижні). Стан тяжкий, гіподинамія, арефлексія. Шкіра блідо-ціанотична з сіруватим відтінком. На стегнах, спині, передній черевній стінці -петехіальний висип, кровотечі з місць ін'єкцій. У легенях - послаблений подих. Тони серця глухі, ЧСС-160 уд. на хв.

1. Який попередній діагноз Ви припускаєте у даному випадку?

A.інфекційно-токсичний шок;

B.ДВЗ-синдром;

C.набряк легень;

D.недоношеність ІІ ст., РДС;

E.гостра надниркова недостатність.

2. Які діагностичні симптоми Ви використали

3. Які рефлекси новонародженого Ви знаєте?

Контроль на практичному занятті №

Тема №11: Гемолітико-уремічний синдром.

Актуальність теми: Гемолітико-уремічний синдром (хвороба Гассер) є одним з небагатьох набутих захворювань, що зустрічаються звичайно в дитячій віковій групі. Ймовірно, даний синдром охоплює цілий спектр захворювань, варіюючи від класичної саморазрешающейся форми у дітей грудного віку до більш грозної і часто фатальної тромбоцитопенічній пурпури , що спостерігається у дорослих. Для цих захворювань характерна загальна тріада: гостра ниркова недостатність з олігурією, гемолітична анемія і тромбоцитопенія.

Після самостійного опрацювання теми, студенти повинні знати:

- поняття про гемолітико-уремічний синдром

- етіопатогенез даного стану

- діагностичні критерії

- принципи невідкладної допомоги

Після самостійного опрацювання теми, студенти повинні вміти:

- провести огляд хворого і оцінити стан дитини

- зібрати анамнестичні данні про дитину

- скласти алгоритм невідкладної допомоги в залежності від стадії синдрому.

План самопідготовки:

• ознайомтесь з темою, планом заняття;

• ознайомтесь з методичними рекомендаціями щодо самостійної підготовки до теми;

• вивчить по опорному конспекту та вказаній літературі дану тему;

• проконтролюйте себе, дайте відповіді на питання самоконтролю, виконайте завдання;

Література для самопідготовки: Опорний конспект,

підручник « Невідкладні стани в педіатрії» за редакцією Р.І. Пацюрка Київ ВСВ « Медицина» 2010р. ст.90-93.

Навчальний посібник Ю.В. Марушко Г.Г. Шеф « Невідкладна педіатрія» ст.241-251.

Підручник С.К.Ткаченко « Педіатрія» 2009р. ст..338-341.

Опорний конспект

Гемолітико-уремічний синдром (ГУС) – патологічний синдром, для якого характерна тріада: поєднання гострої мікроангіопатичної гемолітичної анемії, тромбоцитопенії, гострої ниркової недостатності.

Встановлено, що ГУС найчастіше реєструється у дітей віком від 6 місяців до 5 років.

Залежно від особливостей патогенезу виділяють дві основні форми ГУС: стан, що виникає після перенесеної гострої діареї, та ГУС, що розвинувся без попереднього епізоду діарейного захворювання.

Причинами розвитку ГУС, не пов’язаного з діареєю, можуть бути генетичні фактори.Однак найбільш часто ГУС розвивається на фоні або невдовзі після перенесеного діарейного захворювання. Причиною ГУС, що виник після епізоду діарейного захворювання, є вплив так званого Шига-токсину (Shigella dysenteriae).

Враховуючи, що в економічно розвинених країнах випадки захворювань, спричинених Shigella dysenteriae, зустрічаються вкрай рідко, як джерелоШига-токсину найбільше значення мають так звані ентерогеморагічні штами кишкової палички Esherichia coli (ЕГЕК).

Патогенез ГУС полягає в тому, що під дією Шига-токсину, який продукують штами шигел серогрупи А та ЕГЕК, відбувається ураження ендотелію судин. Максимальна вираженість ураження ендотелію судин відбувається в клубочках нефронів та

Клітинах ниркових канальців.

Ураження ендотелію судин призводить до активації системи зсідання крові й розвитку тромбозів судин мікроциркуляторного русла. При розвитку тромбозів відбувається поглинання тромбоцитів, яке зумовлює розвиток тромбоцитопенії.

Ураження клубочків та канальців нирок призводить до розвитку гострої ниркової недостатності (ГНН). Анемія при розвитку ГУС виникає в наслідок руйнування еритроцитів.

Клінічні прояви ГУС виникають в середньому через 7 днів після початку гострої кишкової інфекції (ГКІ), але можуть розгортатися на фоні розвитку захворювання. Прояви ГУС у деяких випадках можуть розвиватися з другого дня перебігу ГКІ, а також виникати після нормалізації характеру випорожнень. У типових випадках

діарея має перебіг у вигляді гемоколіту, але це не обов’язково.

У хворого виникають ознаки ГНН – олігоанурія, набряки. Характерною є виражена блідість слизової оболонки та шкіри. У тяжких випадках можлива поява петехій, можуть з’явитися судоми. При лабораторному обстеженні виявляється класична тріада: тромбоцитопенія, гемолітична анемія та гостра ниркова недостатність,

що проявляється підвищенням вмісту в крові креатиніну, сечовини, гіперкаліємії. Тяжкість стану та прогноз у дітей, хворих на ГУС, визначається перебігом ГНН.

Діагностика ГУС базується на типових клінічних проявах та лабораторних змінах .

На сьогоднішній день не існує лікування, що може зупинити розвиток ГУС. Тому основою лікування хворого є підтримання життєво важливих функцій організму, зокрема, нормального балансу рідини та електролітів, контроль азотемії, забезпечення необхідними нутрієнтами. У випадках тяжкої ГНН необхідно проведення гемодіалізу. Гостра ниркова недостатність трансформується

у хронічну приблизно у 10% дітей, що перенесли ГУС, який виник після перенесеної ГКІ, та у 30% дітей, у яких ГУС не пов’язаний із діареєю. Доцільність використання антибіотиків має визначатися клінічною ситуацією. Зокрема, вони показані при гемоколіті, ознаках дисемінації інфекції або у хворих із порушенням імунітету.

Азитроміцин виявився препаратом, що може пригнічувати утворення Шига-токсину, навіть не знищуючи самі бактерії.

Таким чином, гемолітико-уремічний синдром залишається серйозним захворюванням, яке може зустрічатися як у вигляді спорадичних випадків, так і спричиняти спалахи. Фельдшер має бути готовим діагностувати цю патологію та надавати кваліфіковану допомогу пацієнтам.

Надана задача е показовим прикладом розвитку гемолітико-уремічного синдрому у дитини:

Дитина 2-х років госпіталізована до дитячого інфекційного відділення

о 19.00 з діагнозом Гостра кишкова інфекція, гемоколіт. При надходженні батьки скаржилися на підвищення температури тіла до 37,6°С, дворазові

випорожнення рідкого характеру, одноразову блювоту. З анамнезу відомо, що дитина хворіє другий день. Захворювання розпочалося гостро, коли з’явилося одноразове рідке випорожнення. Наступного дня підвищилася температура тіла, батьки викликали швидку допомогу, дитина була госпіталізована.

Вдома дитина отримувала лінекс, ніфуроксазид.

При надходженні стан дитини – середньої тяжкості. Температура тіла 37,5°С, ЧСС 132 уд./хв, ЧД 30 дих./хв.

При об’єктивному обстеженні з боку органів і систем відхилень не виявлено. Вранці наступного дня температура тіла продовжувала утримуватися – 37,9°С. При об’єктивному огляді істотних змін виявлено не було. При проведенні УЗД органів черевної порожнини привернуло увагу ущільнення ехоструктури нирок.

Було призначено регідратаційну терапію, розпочато парентеральне застосування цефтріаксону. Аналіз крові на ранок:

Hb – 107 г/л, лейкоцити – 12,4х10⁹/л; ШОЕ 19 мм/год;

еритроцити – 3,6х10¹²/л; п – 8%; с – 74%; е – 3%; л – 15%. В динаміці

спостереження протягом наступних годин з’явилася олігурія,

о 22 годині з’явилися набряки на обличчі. У зв’язку з цим було про-

ведено термінове визначення біохімічних показників: сечовина –

25,4 ммоль/л; креатинін – 0,198 ммоль/л. У повторному аналізі крові:

Hb – 82 г/л, лейкоцити – 13,2х10⁹/л; ШОЕ – 3 мм/год; еритроцити –

3,5х10¹²/л; п – 6%; с – 47%; е – 1%; м – 1%; л – 45%; тромобоцити –

130х10⁹/л; час згортання крові – від 2 хв 50 с. до 6 хв. Після використання діуретиків (внутрішньовенного введення фуросеміду) отримано 50 мл мутної сечі темного кольору. На підставі чого було встановлено діагноз гострої ниркової недостатності, гемолітико-уремічного синдрому. Для подальшого лікування дитину було

переведено до відділення токсикології .

Матеріали самоконтролю.

Завдання №1.Дайте відповіді на «ключові» слова даної теми:

Олігурія

Анурія

Поліурія

Гематурія

Креатинін

Тромбоцитопенія

Анемія

Гемодіаліз

Гемоліз

Завдання №2.

1. Дайте визначення поняттю гемолітико-уремічний синдром

2. Назвіть причини розвитку даного стану

3.Назвіть тріаду симптомів, характерних для даного стану

4.Назвіть стадіі гострой ниркової недостатності

5.Назвіть клінічні ознаки гемолітичної анемії

6. Назвіть перші клінічні ознаки гострої ниркової недостатності

7. Назвіть симптоми уремічної інтоксикації

Завдання №3.

Проведіть порівняльну характеристику результатам лабораторних досліджень.

Наявні результати	Норма за віком
Загальний аналіз крові: Гемоглобін- 82 г/л (Hb) Еритроцити- 3,5*1012/л Лейкоцити- 13,5*109/л ШОЕ- 3мм.год. Тромбоцити-130*109/л Біохімічні показники крові: Сечовина- 25,4 ммоль/л Креатинін- 0,198 ммоль/л	Hb- Ер- Л- ШОЕ- Тр- С- Кр-

Контроль на практичному занятті №

Тема№13 : Загальні принципи надання невідкладної допомоги при гострих отруєннях на до госпітальному етапі.

Актуальність теми: Гострі отруєння посідають вагоме місце в педіатричній практиці. У дітей отрута проникає в організм швидше, гострі інтоксикації виникають раніше і перебігають тяжче, ніж у дорослих, частіше розвивається ексикоз. Не завжди достатньо часу зібрати анамнез аба взагалі відсутність інформації про причину даного стану, вимагає від медичного працівника швидко вміти зорієнтуватися в ситуації, прийняти єдине вірне рішення і провести адекватну невідкладну терапію. Вибір лікування в кожному конкретному випадку повинен базуватися на клінічному підході і бути направленим на хворого, а не тільки на хворобу.

Грунтовні та якісні знання у наданні невідкладної допомоги дітям мають особливе значення у підготовці майбутніх фахівців- медиків.

Після самостійного опрацювання теми, студенти повинні знати:

- причини гострих отруєнь у дітей

- шляхи поступлення отруйних речовин в організм дитини

- класифікацію отрут за ознаками їх системно-органної тропності

- діагностичні критерії

- фази( періоди) розвитку клінічних симптомів отруєння

- алгоритм невідкладної допомоги при отруєнні

Після самостійного опрацювання теми, студенти повинні вміти:

- провести кваліфікований огляд дитини

- оцінити загальний стан дитини

- зібрати анамнез розвитку даного стану

- скласти алгоритм невідкладної допомоги при даному конкретному випадку

План самопідготовки:

• ознайомтесь з темою, планом заняття;

• ознайомтесь з методичними рекомендаціями щодо самостійної підготовки до теми;

• вивчить по опорному конспекту та вказаній літературі дану тему;

• проконтролюйте себе, дайте відповіді на питання самоконтролю, виконайте завдання;

Література для самопідготовки: Опорний конспект,

підручник « Невідкладні стани в педіатрії» за редакцією Р.І. Пацюрка Київ ВСВ « Медицина» 2010р. ст.116-128.

Навчальний посібник Ю.В. Марушко Г.Г. Шеф « Невідкладна педіатрія» ст.293-313.

Методичні вказівки:

Вивчить опорний конспект , надану літературу по підручнику і дайте відповіді на запитання та завдання, перевірте свої знання .

Опорний конспект.

Класифікація отрут за ознаками їх системно-органної тропності .

1. Серцеві отрути ( порушення серцевого ритму, міокардит)- глікозиди, трициклічні антидепресанти, хінін, сполуки барію та калію.

2. Легеневі отрути ( набряк, фіброз) – окиси азоту, фосген.

3. Нервові отрути ( психози, судоми, коми) – наркотичні та снодійні засоби, транквілізатори, фосфорорганічні сполуки , чадний газ, алкоголь та його сурогати.

4. Печінкові отрути ( гепатопатія, гепатаргія) – чотирихлористий вуглець (растворитель), отруйні гриби, феноли, альдегіди.

5. Ниркові отрути ( нефропатія, гостра ниркова недостатність) – етиленгліколь, сполуки важких металів.

6. Шлунково-кишкові отрути ( гастроентерит) – кислота та основні речовини, важкі метали.

7. Кров*яні отрути ( гемоліз, метгемоглобінемія) – анілін, нітрити.

Завдання №1.

Дайте відповіді на « ключові» слова:

• пероральний

• парентеральний

• інгаляційний

• гемоліз

• кома

• елімінація

• міоз

• мідріаз

• ністагм

• антидоти

• форсований діурез

• гемосорбція

• сорбенти

• резорбція

Завдання №2.

Дайте відповіді на наступні запитання: