39)Гемофилии. Виды,их характеристика. Особенности терапии.

Гемофилия А–наиболее часто встреча-ющийся наследственный геморрагический диатез преимущественно у лиц мужского пола. Причиной является нарушение образования антигемофильного глобулина А, либо образование аномального глобули-

на. В связи с тем, что ген, ответственный за синтез антигемофильного глобулина А является рецессивным, женщины-носите-льницы этого гена не страдают кровоточивостью, либо кровоточивость от-мечается в мягкой форме. Болезнь проявляется у женщин только в гомозиготном состоянии.

Гемофилия В (болезнь Кристмаса) обусловлена дефицитом

антигемофильного глобулина B – фактора IX. Как и гемофилия А наследуется по рецес-сивному типу, сцеплено с полом (патологи-

ческий ген локализован на Х-хромосоме). Клиническая симптоматика гемофилии В идентична клиническим проявлениям гемо-

филии А, однако гемартрозы и гематомы наблюдаются несколько реже. Болезнь развивается в 10% всех случаев гемофилии.

Гемофилия С (болезнь Розенталя) развивается при дефиците фактора XI – плазменного предшественника тромбо-пластина. Наследуется по аутосом-но-рецессивному типу. Ген, контролирующий синтез фактора XI, располагается в области 4-й хромосомы, поэтому заболевание встречается как у мужчин, так и у женщин.

Характеризуется спонтанной кровото-чивостью (носовые кровотечения, кожные геморрагии) и обильными и длительными кровотечениями при травмах и хирургических вмешательствах, иногда возможно развитие тяжелых гематом и гемартрозов.

Общие принципы лечения сводятся к возмещению недостатка фактора лиофилизированными концентратами Ф VIII, IX, XI или введению десмопрессина – синтетический аналог антидиуретического гормона, вызывает повышенное высвобождение фактора Виллебранда, усиливает активность VIII фактора, при-меняется интраназально. Иногда необхо-димо прямое переливание крови.

40)Коагулопатии, обусловленные нарушением второй фазы свертывания крови

Главной причиной нарушения этой фазы являются гипопротромбинемия (дефицит фактора II). Основными причинами являются поражение печени и К-гиповитаминоз. Витамин К поступает в организм с пищей – цветная, брюссельская капуста, шпинат, салат, кабачки, а также некоторое количество синтезируется микроорганизмами в кишечнике. По-требность взрослого человека в витамине К составляет 70-140 мкг/сут. Витамин К необходим для синтеза в гепатоцитах факторов: II, VII, IX, X, а также первичных антикоагулянтов – протеинов C и S. Витамин К необходим для γ-карбоксилирования глутаминовой кислоты, что ведет к превращению протромбина и других факторов свертывания в активную форму.

Причины дефицита витамин К-зависимых факторов свертывания: геморрагическая болезнь новорожденных; обструкция желчевыводящих путей (камень, стрик-туры, фистулы); нарушения всасывания витамина К (целиакия, стеаторея, язвенный колит, болезнь Крона и др.); недостаточное поступление с пищей витамина К; прием лекарственных средств (кумарины, сульфаниламиды, антибиотки широкого спектра действия и др.);

К коагулопатиям, связанным с дефицитом витамин К-зависимых факторов свертывания, относится геморрагическая болезнь новорожденных. В норме у новорожденных имеется незначительный дефицит витамин К-зависимых свертывающих факторов (в первые 2-5 дней жизни), который в трехмесячном возрасте устраняется. Причинами геморра-гической болезни новорожденных явля-ются: недоношенность (функциональная незрелость печени плода и недостаточный синтез факторов свертывания); задержка заселения бактериальной флоры в кишечник и недостаточный синтез ею витамина К; недостаточное количество витамина К в грудном молоке; прием во время беременности антикоагулянтов, противосудорожных средств, барбитуратов, аспирина. Геморрагическая болезнь новорожденных проявляется тяжелым геморрагическим синдромом: желудочно-кишечные кровотечения (кровавая рвота, мелена), гематурия, кровотечение из культи пуповины, множественные кровотечения в кожу и подкожную клетчатку, кефалогематомы, кровоизлияния во внутренние органы, головной мозг, надпочечники с клинической картиной острой надпочечниковой недостаточности и часто заканчивается летально.

41) ДВС-синдром. Этиология, основные патогенетические механизмы. Стадии. Их характеристика. Принципы терапии.

(ДВС-синдром) – одно из тяжелых и опасных нарушений системы гемостаза. Представляет собой неспецифическую реакцию распространенного образования в сосудистом русле микросгустков и агрегатов клеток, вызывающих нарушение периферического кровообращения с развитием генерализованных геморрагий и тяжелой полиорганной недостаточности.

Патогенез ДВС-синдрома

Под влиянием различных этиологических факторов происходит активация сверты-вания крови, образование тромбина, рас-пространенное отложение фибрина и тром-бообразование в мик-роциркуляторном русле. Последнее вызывает активацию и по-вышенный расход основных антикоагулянтов (антитромбин III, протеины С и S) и тромбоцитов с последующим их дефицитом (коагулопатия и тромбоцито-пения потребления), что способствует развитию геморрагического синдрома. Возникновению последнего также способ-ствует активация системы фибринолиза и протеолиза.

Клиническая картина ДВС-синдрома

I фаза (гиперкоагуляция)

В гиперкоагуляционной фазе развивается картина гемокоагуляционного шока, обусловленного диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, нарушением системы микроциркуляции, связанных с образованием множества микротром-бов, развитием ишемии, поступлением в кровь токсичных ве-ществ, активацией кининовой системы. Гемокоагуляционный шок характеризуется спутанностью сознания, заторможенностью больных, падением артериального давления.

II фаза (промежуточная) – нарастающая коагулопатия и тромбоцитопения потребления.Характеризуется разнона-правленными сдвигами в общем гемостазе. Характерны микротромбообразование в результате снижения антитромботического потенциала крови и нарастающая коагулопатия потребления.

III фаза (гипокоагуляции и активации фибринолиза)В этой фазе прогрессируют коагулопатия и тромбоцитопе-ния потреб-ления, резко активируется фибринолиз, что приводит к развитию тяжелого геморрагического синдрома. На коже появ-ляются петехии, кровоизлияния, экхимозы, характерны кровотечения в местах вене-пункций, подкожных инъекций. Развиваются носовые, десневые, желудо-чно-кишечные, почечные, маточные крово-течения. Могут развиться внутримозговые кровоизлияния, субарахноидальные крово-течения, кровоизлияния в перикард, поло-сть плевры, брюшину.

IV фаза (восстановительная)

Успешное лечение ДВС-синдрома может привести к полно-му купированию симптоматики и восстановлению функциональ-ного состояния пораженных органов. Однако нередко наблюда-ется тяжелое течение ДВС-синдрома, при котором возможны значительные нарушения функций пораженных органов с непол-ным их восстановлением и даже летальным исходом.

Принципы лечения больных с ДВС-синдрома:1)устранить причинный фактор; 2)коррекция нарушений гомеостаза;3)заме-стительная терапия препаратами и компонентами крови для купирования геморрагического синдрома;4)анти-коагулянты и дезагреганты.

42) Методы диагностики нарушений сосудистого, тромбоцитарного и био-химического гемостаза. Агрегатограмма, принцип метода.

Оценка сосудистого компонента гемостаза

Для оценки состояния сосудистого компонента гемостаза применяют пробы:

щипка, жгута (проба Кончаловского),пробу Нестерова.

Оценка тромбоцитарного компонента гемостаза

Применяются следующие лабораторные тесты: определение длительности кровотечения по Дьюке; подсчет количества тромбоцитов в крови; оценка адгезивности тромбоцитов; исследование агрегационных свойств тромбоцитов; определение ретракции кровяного сгустка.

Агрегатограмма, принцип метода:

Агрегационные свойства тромбоцитов изучают с помощью анализатора агрегации тромбоцитов. Проба служит для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Агрегатометрия является незаменимым методом в клинической и экспериментальной научно-исследователь-ской работе для изучения влияния на тромбоциты различных соединений и фармакологических препаратов, а также для исследования механизмов агрегации. Принцип метода заключается в регистрации агрегации тромбоцитов в результате активации данного процесса добавлением индуктора агрегации (АДФ, коллаген, адреналин и др.) к плазме, обогащенной тромбоцитами.

43) Проба Нестерова – оценка проницаемости и резистентно-сти капилляров с помощью аппарата Нестерова. На кожу внут-ренней стороны предплечья накладывают баночку аппарата Нестерова, под которой создают разрежение воздуха на 0,4 атм. в течение 3 мин. Оценка результатов пробы оценивается 4 степе-нями по выраженности гиперемии и количеству петехий на опытном поле.

0 степень – на бледном или слегка гиперемированном фоне единичные мелкоточечные кровоизлияния (петехии до 20 шт.).

1 степень – на гиперемированном фоне множественные (20-40) петехии.

2 степень – на интенсивно гиперемированном фоне множественные слитые геморрагии.

3 степень – сплошное кровоизлияние.

Примечание: 0-1 степени пробы Нестерова свидетельствуют о нормальной прони-цаемости и резистентности капилляров; 2-3

степени – о повышении проницаемости и снижении резистентности капилляров.

44) Тромбоэластография

Тромбоэластография (ТЭГ) – графическая регистрация про-цесса свертывания крови, позволяющая оценивать состояние сис-темы гемостаза. Запись тромбоэластограммы (ТЭ) производится с помощью аппарата тромбоэластографа (гемокоагулографа) при постоянной температуре (37°С).

Принцип работы аппарата заключается в изучении процесса свертывания крови в результате регистрации амплитуды колеба-ний стержня, вовлекаемого в колебательные движения кюветы с кровью. Кровь или плазму (6-7 капель) заливают в кювету, куда опускается цилиндр, подвешенный на тонкой стальной струне или пружине. Кювета с плазмой или кровью совершает маятни-кообразные движения, в которые при свертывании вовлекается цилиндр. Пока кровь жидкая цилиндр остается неподвижным, что соответствует прямому участку ТЭ .По мере образования нитей фибрина стержень начинает следовать за кюветой, причем угол поворота возрастает с увеличением эластичности сгустка. Через преобразователь электрические сигналы, регистрирующие угол поворота цилиндра, усиливаются и записываются писчиком на бумажной ленте.

Анализ тромбоэластограмм.

Для оценки состояния гемо-коагуляции необходимо рассчитать следующие основные кон-станты;

R – время реакции (константа протромбиназы). Высчиты-вается от начала записи ТЭ до того места, где ее кривые расши-ряются на 1 мм, плюс время от момента наполнения кюветы кро-вью до установления ее в аппарат.

К – время образования сгустка (константа тромбина) –

от конца времени реакции R до расширения ветвей ТЭ на 20 мм. Чем активнее тромбинобразование, тем короче К, тем быстрее формируется сгусток.

МА – максимальная амплитуда – измеряется по попереч-ной оси в месте наибольшего расхождения ТЭ, когда объем, плотность и эластичность сгустка становятся максимальными. На

МА влияют концентрация фибриногена, количество и качество тромбоцитов. При резком снижении числа тромбоцитов или вы-раженной гипофибриногенемии МА уменьшено.

Т – константа тотального свертывания крови – высчиты-вается по расстоянию от начала записи ТЭ до максимального расширения ее ветвей. Характеризует все стадии свертывания крови.

Угол α – угловая константа (отражает динамику образова-ния фибрина). При геморрагических гемостазиопатиях отмечает-ся увеличение констант R, К, Т и уменьшение МА.