23) Классиф лейкозов по патогенезу,виду ростка. Отлич острых и хронических

По патогенетическому принципу лейкозы разделяют на острые и хронические. К острым лейкозам относят лейкозы с полной остановкой дифференцировки и созревания гемопоэтических клеток на уровне II-IV класса, к хроническим – с частичной задер-жкой созревания и накоплением вследствие этого клеток всех классов развития.В клини-ческой практике лейкозы принято подраз-делять в зависимости от типа клетки, под-вергшейся злокачественной трансфор-мации. Вариантами острого лейкоза явля-ются миелобластный, лимфобластный, монобластный, промиелоцитарный, плазмо-бластный, мегакариобластный, эритромие-лоз, недифференцированный и др. Источ-ником опухолевого роста при острых лейкозах являются бластные клетки соответствующего ряда гемопоэза (миелобласты, лимфобласты, монобласты и др.). При недифференцированном лейкозе субстратом опухоли являются клетки II и Ш классов, т.е. клетки, которые морфологичес-кими методами не дифференцируются. Среди хронических лейкозов выделяют миелолейкоз, лимфолейкоз, моноцитарный и миеломную болезнь (плазмоцитома). Она является проявлением опухолевого процесса в плазматических клетках.У детей чаще всего (80 %) встречается острый лимфобластный лейкоз. Другие формы острых лейкозов наблюдаются значительно реже. Хроническим миелолейкозом дети болеют редко (5% лейкозов). По изменению количества лейкоцитов и их качественной характеристике в периферической крови различают лейкемическую (лейкоцитоз более 50  109/л), сублейкемическую (лейкоцитоз от 15 до 50  109/л), лейкопеническую (количество лейкоцитов ниже нормы) и алейкемическую (содер-жание лейкоцитов близкое к норме, отсу-тствие в периферической крови патоло-гических форм) формы лейкоза. Следует отметить, что острый лейкоз наиболее часто протекает на фоне умеренного лейкоцитоза или лейкопении, тогда как хронический миело- и лимфолейкоз обычно сопро-вождаются очень высоким лейкоцитозом.

24)Особенности морфолог состава крови при остром и хронич миелолейкозах.Острый

1. Общий анализ крови: снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, ретикулоцитов, гематокрита, тромбоцитов. Количество лейкоцитов может быть нормальным, повышенным или снижен-ным, обнаруживаются бластные клетки. Характерно наличие так называемого «лейкемического провала» - большое число предшественников (бластов, метамиело- и миелобластов) без промежуточных стадий;

2. Миелограмма (гиперклеточный костный мозг с суженными ростками нормального кроветворения и инфильтрацией бластными клетками: от 25% (достаточного количества для постановки диагноза "лейкоз") до тотального замещения ими костного мозга).

Хронический.В общем анализе крови в начальный период хронического миелолейкоза чис¬ло лейкоцитов увеличено, в лейкоцитарной формуле сдвиг влево до промиелоцитов и миелоцитов. Возрастает содержание базофилов и эозинофилов, количество тромбоцитов в норме или чаще повышено, небольшая анемия, увеличенная СОЭ.

Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к значительной анемии, появляется анизоцитоз и пойкилоцитоз. Количество лейкоцитов резко возрастает. В анализе определяет¬ся большое число молодых элементов гранулоцитарного ряда, возрастает до 15 % количество бластов, базофилов и эозинофилов, содержание тромбоцитов может быть как повышенным, так и пониженным. В период бластного криза при хроническом миелолекозе — выраженная анемия, нейтропения, количество бластных клеток возрастает до 30 %.Отмечается тромбоцитопения и ретикулоцитопения, сочетанное увеличение базофилов.В лейкоцитарной формуле феномен "провала".

25) Особенности морфол состава крови при остр и хронич лимфолейкозах

Острый

1 общ анал Уровень гемоглобина может быть нормальным или пониженным, количество эритроцитов, гематокрит, как правило, снижены. Отмечается снижение количества ретикулоцитов.- Количество лейкоцитов может быть нормальным, сниженным или повышенным, часто, но не всегда обнаруживаются бластные клетки. Характерным является "лейкемический провал".Как правило, отмечается тромбоцитопения - от незначительной до единичных тромбоцитов. 2. Миелограмма., гиперклеточный костный мозг с суженными ростками нормального кроветворения и инфильтрацией бластными клетками: от 25% - достаточного количества для постановки диагноза "лейкоз" до тотального замещения ими костного мозга.

Хронический. В анализе крови вначале никаких изменений не отмечается, с течением времени в большинстве случаев выявляются гипопротеинемия и гипогаммаглобулинемия.В костно-мозговом пунктате на ранних этапах болезни обнаруживается небольшое содержание лимфоцитов (40–50%), при высоком лейкоцитозе лимфоциты могут составлять 95–98% костно-мозговых элементов.

26)Лейкемоидные реакции. Под лейке-моидными реакциями понимают патологические реакции системы крови, сходные с лейкозами по картине перифери-ческой крови (увеличением лейкоцитов, появлением незрелых форм лейкоцитов), но отличающиеся от них по патогенезу.Чаще они характеризуются высоким лейкоци-тозом с резковыраженным сдвигом лейко-цитарной формулы влево и появлением молодых форм гранулоцитов вплоть до единичных бластов. Однако, иногда воз-можны лейкемоидные реакции прояв-ляющиеся лейкопенией. Лейкемоидные реакции являются одним из симптомов дру-

гих заболеваний и возникают в ответ на внедрение в организм агентов биологичес-кой природы (вирусов, риккетсий, микроорганизмов, паразитов), на действие биологически активных веществ, высвобождающихся при иммунных и аллергических процессах,при распаде тканей. К лейкемоидным относятся реакции миелоидного и лимфо-цитарного типа. В свою очередь, лейкемоидные реакции миелоидного типа подразделяют на реакции с картиной крови, соответствующей хроническому миелолейкозу (тяжелые инфекционновоспалительные процессы, интоксикации, лимфогранулематоз) миелобластного (сепсис, туберкулез) и эозинофильного типа (паразитарные инвазии, аллергические заболевания, коллагенозы).Среди лейкемоидных реакций лимфоцитарного типа выделяют монолим-фоцитарные (инфекционный мононуклеоз), по картине крови напомина-ющие хронический лимфолейкоз, и лимфати-ческого типа с гиперлейкоцитозом, которые часто наблюдается на фоне вирусных инфекций. Преходящий характер реакции лимфатического типа, возникновение только в детском возрасте отличает ее от хронического лимфолейкоза. Отличием лейкемоидных реакций от лейкозов является отсутствие признаков острых лей-козов (геморрагический диатез, некротическая ангина, анемия, отсутствие «лейкемического провала»). Лечение лейкозов.Лечение лейкозов проводят в условиях гематологического или онкологического отделения. Терапия лейкозов включает химиотерапию, лучевую терапию и иммунотерапию. Специфическая химиотерапия направлена на достижение и

закрепление ремиссии заболевания. Она состоит из нескольких этапов, различна для разных видов лейкозов и проводится по стандартным схемам. Для борьбы с инфекциями, интоксикациями применяют сопроводительную терапию (антибиотики широкого спектра действия и др. противомикробные средства, стимуляторы лейкопоэза).При угрожающей тромбоцито-пении, тяжелой анемии, нарушениях свертывания крови применяют замести-тельную терапию (эритроцитарная масса, тромбоцитарная масса или тромбоконцентрат, трансплантация стволовых клеток кровиили костного мозга).

Прогноз. У 95% детей с ОЛЛ и 60-70% детей – с ОМЛ наступает ремиссия. Клиническая ремиссия – сохранение гематологических изменений при отсутствии клинических проявлений.

Клинико-гематологическая ремиссия – отсутствие лабораторных и клинических признаков заболевания. Цитогенетическая ремиссия – отсутствие цитогенетических нарушений, определяемых до начала терапии. О полном выздоровлении говорят при отсутствии рецидива в течение 5 лет после завершения полного курса терапии. Хронические формы лейкозов труднее поддаются лечению. Средняя продолжи-тельность жизни при проведении химиотерапии составляет 3-5 лет. Диагностика лейкозов .Диагностика лейкозов может осуществляться при использовании различных методов. Выделяют следующие способы диагностики лейкозов:гематологическое исследование (анализ крови, пунктата костного мозга); гистологическое исследование крыла подвз-дошной кости (трепанобиопсия); иммуно-логическое исследование (с помощью флюоресциирующих моноклона-льных антител);цитогенетическое исследование (например, выявление филадельфийской хромосомы при хроническом миелолей-козе); цитохим-ическое исследование (выявление кислой фосфатазы, миелоперо-ксидазы, эстеразы и других ферментов). Иммунологическая диагностика (иммунофенотипирование бластов). В диа-гностике лейкоза на современном этапе большое значение имеет метод проточной цитометрии. Это автоматизированная методика, суть которой состоит в том, что клетки крови обрабатывают моноклональными антителами с присоеде-

ненной флюоресцентной меткой и направляют с потоком жидкости в капилляр, освещенный лазером. Измерение интенсивности флюоресценции отдельных клеток, проходящих через лазерный пучок, позволяет оценить количество экспрессируемых ими антигенов (СD-антигенов или кластеров дифференцировки). Этот метод позволяет точно диагностировать тип лейкоза, что важно для определения схем лечения.Цитогенетическая диагностика позволяет выявить геномные и хромосомные мутации – изменение количества хромосом (транслокации, делеции и др.) либо их качества. Хромосомные аномалии отмечаются у 80-90% пациентов с острым миелобластным лейкозом и хроническим миелолейкозом и у 50% больных – с хроническим лимфолейкозом.Цитохимическая диагностика заключается в определении специфических для различных видов лейкозных клеток фермен-тов и включений.

27) ГЕМОСТАЗИОПАТИИ

Гемостазиопатии – болезни системы гемостаза – патологические состояния вследствие наследственного или приобретенного нарушения одного, двух или сразу всех компонентов системы гемостаза – сосудистой стенки, тромбоцитов и системы свертывания крови. В зависимости от клинических проявлений нарушения системы гемостаза можно разделить на три большие группы:

1. Тромбофилические гемостазиопатии, клинически проявляющиеся тромбозами и тромбоэмболиями.

2. Геморрагические гемостазиопатии – нарушения гемостаза, проявляющиеся посттравматическими или спонтанными кровотечениями вследствие наследствен-ного, врожденного или приобретенного дефекта сосудистого, тромбоцитарного либо коагуляционного компонентов системы гемостаза.

3.Тромбогеморрагические гемостазиопатии, проявляющиеся сочетанием тромбозов и геморрагий множественного характера.

28)ТРОМБОФИЛИЧЕСКИЕ ГЕМОСТАЗИОПАТИИ. К тромбофилическим гемостазиопатиям относятся заболевания и синдромы, характеризующиеся повышенной свертываемостью крови, образованием тромбов и высоким риском тромбоэмболических осложнений. Тромбоз – это типический патололгический процесс, характеризующийся чрезмерным свертыва-нием крови в просвете сосуда или полостях сердца, приводящий к формированию на внутренней поверхности стенки сосудов тромбов. Тромб следует отличать от кровяного сгустка. Сгусток может формироваться и in vivo и in vitro, а тромб – только в сосудах. Сгустки могут формироваться и посмертно, а тромбы – только прижизненно. Истинный тромб прочно спаян с сосудистой стенкой и представляет более плотное образование, чем сгусток. Тромбы крови могут быть пристеночными, частично уменьшающими просвет сосудов, и закупоривающими (в сердце и стволах магистральных сосудов, в мелких артериях и венах). Преимущественно встречаются тромбозы коронарных артерий, значительно реже – магистральных. Тромбоз коронарных артерий приводит к развитию нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда, тромбоз магистральных артерий – к синдрому

острой артериальной окклюзии (непроходимости), развивающийся вследствие внезапного прекращения кровотока и проявляющийся признаками ишемии в бассейне пораженной артерии. Клиническими признаками острой арте-риальной непроходимости магистральных конечностей, в том числе и эмболии бифур-кации аорты являются: боль, отсутствие пульса, побледнение, похолодание, парестезия, паралич. Внутрисердечные тромбы образуются вследствие замедления кровотока. В формировании этих тромбов основную роль играет активация плазменных факторов свертывания и ухудшение изгнания крови из камер сердца. Тромбы прикрепляются к стенке сердца, могут быть правосторонними или левосторонними, находиться в предсердиях либо желудочках. В зависимости от преобладающих в структуре тромба компонентов различают белые, красные и смешанные тромбы. Белый тромб состоит из тромбоцитов, лейкоцитов, небольшого количества белков плазмы (фибрина).Красный тромб состоит из фибрина, тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов, белков крови. Смешанные тромбы – включают чередующиеся белые и красные слои. Тромбофилические состояния могут быть первичные (наследственные) и вторичные (приобретенные).К первичным относятся состояния, развивающиеся в ре-

зультате дефицита протеинов C и S, дефицитов тромбомодулина, антитромбина III, гепаринового кофактора II, гомоцистеинемии и др. Вторичные тромбофилические состояния развиваются в результате заболевания сосудов, нарушения реологии крови, патологии тромбоцитов, при антифосфолипидном синдроме, ДВС-синдроме, приобретенном дефиците антикоагулянтов – антиромбина-III, протеина С. Проявляются тромбозами артерий и вен. Этиопатогенез тромбоза Основные факторы тромбоза можно представить в виде триады Вирхова (1856):

1) повреждение сосудистой стенки;

2) активация свертывающей и ингибирование противосвертывающей систем;

3) уменьшение скорости и изменение характера кровотока.

Клинические проявления тромбоза

Большинство случаев тромбоэмболии в клинической практике являются вторичными. Большинство тромбов встречаются в типичных местах (глубокие вены голеней с легочной эмболией

или без нее). Исходы тромбоза Сравнительно небольшие пристеночные тромбы могут растворятся и смываться током крови. Крупные тромбы подвергаются расплавлению с последующей организацией. Можно выделять благоприятные и неблагоприятные исходы тромбоза. Благоприятные исходы: асептический аутолиз – развивается за счет быстрой активации фибринолиза; организация – врастание в тромб и замещение его соединительной тканью: приводит к уменьшению просвета или полной окклюзии сосуда, нарушению кровотока и развитию ишемии или венозной гиперемии; реканализация и васкуляризация – появление щелей или каналов, выстланных эндотелием во вросшей в тромб соединительной ткани с их последующим превращением в сосуд; петрификация – отложение в тромбе солей кальция. Неблагоприятные исходы: тромбоэмболия – отрыв тромба или его части и превращение в тромбоэмбол; септический аутолиз – септическое расплавление тромба после попадания в тромботические массы гноеродных бактерий, что ведет к тромбобактериальной эмболии сосудов различных органов и тканей (при сепсисе), с возможным распадом тромба, возникновением инфицированных очагов и генерализацией инфекционного процесса; вторичное размягчение (маляция) или растворение (колликвация) тромба – происходит вследствие двух причин: при попадании микробов в тромб (микробный ферментолиз) и местный ферментолиз за счет собственных ферментов, высвободившихся при повреждении.