Зразок заяви зацікавленої особи

Додаток Б

до наказу виконавчої дирекції Фонду від 06.12.2004 р. № 1745

До_____________________________

(найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду)

гр._____________________________

(прізвище, ім'я та по батькові заявника)

Домашня адреса:

________________________________________

(повна адреса, за якою мешкає заявник)

Дата народження

________________________________________

(число, місяць, рік народження заявника)

Паспорт серія ____ № ___________

виданий

_______________________________________

(найменування органу, що видав поспор, дата видачі)

Номер свідоцтва про загально­обов'язкове державне соціальне страхування

_______________________________

Заява

Прошу призначити мені страхові виплати у зв'язку зі смертю годувальника

____________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові померлого внаслідок нещасного випадку)

Номер свідоцтва про загальнообов'язкове державне соці­альне страхування потерпілого внаслідок нещасного випадку на виробництві (професійного захворювання), що стався (отри­мане) за час роботи на

_____________________________________________________________________

(повна назва підприємства, на якому став нещасний випадок)

реєстраційний номер підприємства-страхувальника __________

Я перебуваю ____________________________________________________________

(ступінь споріднення або інші відносини з померлим)

померлого

До дня смерті перебував (ла) на його утриманні та маю право на одержання страхової виплати

___________________________________________________________________________

(підстава для призначення страхової виплати згідно зі ст. 33 Закону)

Виплати прошу надсилати:

на особовий рахунок у банку №________ МФО _________________

____________________________________________________________________________

(повна назва та реквізити банку)

поштовим переказом за адресою __________________________________________

(повна адреса, за якою мешкає потерпілий)

До заяви додаються такі документи:

№ з/п	Найменування документа	Дата прийому документа	Підпис відповідальної особи
1	Номер свідоцтва про загальноо­бов'язкове державне соціальне страхування заявників
2	Акт про нещасний випадок за формою Н-1 (якщо стався неща­сний випадок, а не професійне захворювання)
3	Акт розслідування нещасною випадку за формою Н-5 (якщо такий складався)
4	Акт розслідування професійного захворювання за формою П-4 (якщо таке встановлено)
5	Рішення суду про встановлення факту нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання (якщо було засідання суду з цього питання)
6	Рішення суду про встановлення розміру страхових виплат (якщо було засідання суду з цього питання)
7	Копія свідоцтва органу реєстрації актів громадянського стану про смерть потерпілої о (завірена пра­цівником відділення на підставі оригіналу)
8	Копія свідоцтва органу реєстрації актів громадянського стану про шлюб (завірена працівником від­ділення на підставі оригіналу)
9	Висновок МСЕК про причинний зв'язок смерті годувальника з наслідками раніше отриманого трудового каліцтва чи професійного захворювання
10	Довідка про середню заробітну пла­ту (дохід) потерпілого (якщо він не отримував страхові виплати)
11	Копії свідоцтва про народження дитини (завірені працівником від­ділення на підставі оригіналу)
12	Довідка житлово-експлуатаційної організації, а за її відсутності - довідка виконавчого органу ради чи інших документів про склад сім'ї померлого, в т.ч. про тих, хто перебував на його утриманні, або копії відповідного рішення суду
13	Довідка житлово-експлуатаційної організації, а за її відсутності - ви­конавчого органу влади про бать­ків або іншого члена сім'ї помер­лого, який не працює та доглядає дітей, братів, сестер чи онуків по­мерлого, які не досягли 8-річного віку
№ з/п	Найменування документа	Дата прийому документа	Підпис відповідальної особи
14	Довідка навчального закладу про те. ідо член сім'ї потерпілого віком від 18 до 23 років, який має право на відшкодування шкоди, навча­ється за денною формою навчання
15	Довідка навчального закладу інтернатного типу про те, що член сім'ї потерпілого, який мас право на відшкодування шкоди, перебу­ває на утриманні цього закладу
16	Довідка МСЕК про встановлення інвалідності осіб, які перебували на утриманні потерпілого або мали на день його смерті право на одержання від нього утримання
17	Довідка про розмір пенсії потерпі­лого (якщо він не працював на день смерті)
18	Копії трудових книжок осіб, які мають право па страхові виплат (завірені працівником відділення на підставі оригіналу)

Мені відомо, що:

• відповідно до частини 3 Ст. 36 Закону України "Про за­гальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещас­ного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" Фонд соціального страху­вання від нещасних випадків може затримати страхові виплати до з'ясування підстав для виплат, якщо документи про нещас­ний випадок оформлені з порушенням установлених вимог;

• згідно зі Ст. 37 Закону України "Про загальнообо­в'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" Фонд соціального страхування від нещас­них випадків може відмовити у страхових виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо мали місце:

1. навмисні дії потерпілого, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку;

2. подання роботодавцем або потерпілим Фонду соціаль­ного страхування від нещасних випадків свідомо неправдивих відомостей про страховий випадок;

3. вчинення застрахованим умисного злочину, що призвів до настання страхового випадку.

Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у виплатах і паданні соціальних послуг застра­хованому, якщо нещасний випадок згідно із законодавством не визнаний пов'язаним з виробництвом.

Про звільнення з роботи, зміни місця мешкання та інші зміни зобов'язуюсь своєчасно повідомляти робочий орган вико­навчої дирекції Фонду.

Документи, яких не вистачає, будуть надані

до «____» _______________ 201_р.

«____» _______________ 201_р. _____________ ____________________

(підпис заявника) (прізвище заявника)

Відомості за паспортом заявника перевірено, заява з до­датком документів на _____ аркушах прийнята «____» _______________201_р. та зареєстрована за N°___.

М.П.

__________________________________________________________________________

(прізвище, підпис, посада працівника, який прийняв документ)