РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
На правах рукописи
ИВАНОВ СТАНИСЛАВ ВИКТОРОВИЧ
СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ОРГАННЫЕ НЕВРОЗЫ):
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КОМОРБИДНЫЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ
СООТНОШЕНИЯ, ТЕРАПИЯ
14.00.18 – Психиатрия
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Научный консультант:
академик РАМН
профессор А.Б. Смулевич
Москва – 2002
ОГЛАВЛЕНИЕ
|
|
страницы |
Введение |
______________________________________
|
2 – 5 |
Глава I. |
Обзор литературы ______________________
|
6 – 41 |
Глава II. |
Методы и материал исследования _________
|
42 – 56 |
Глава III.
|
Эпидемиологическая характеристика органных неврозов у пациентов общемедицинской сети __________________
|
57 – 70 |
Глава IV.
|
Дифференциация соматизированной (конверсионной) истерии и органных неврозов ______________________
|
71 – 109 |
Глава V. |
Сравнительный анализ неврозов различных органов: социально-демографическая и клиническая характеристика синдромов гипервентиляциии, Да Коста (кардионевроза) и раздраженного кишечника ____________________________
|
110 – 183 |
Глава VI. |
Вялотекущая шизофрения, обнаруживающая аффинитет к сомато-вегетативным и ипохондрическим расстройствам (органо-невротическая шизофрения) ______
|
184 – 215 |
Глава VII. |
Терапия больных с органными неврозами __
|
216 – 242 |
Заключение
|
______________________________________ |
243 – 276 |
Выводы
|
______________________________________ |
277 – 282 |
Список литературы |
______________________________________ |
283 – 306 |
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Актуальность изучения органных неврозов (ОН – соматоформных расстройств, стойко персистирующих в рамках топической проекции одного органа/системы) диктуется как высокой распространенностью таких психосоматических расстройств [Земцовский Э.В., 1998; Morris С., 1991; Katon W., 1990 и др.], так и недостаточной разработанностью проблемы в целом.
Несмотря на большое число исследований, выполненных с применением современных клинико-диагностических методов, приводимые в литературе данные, как правило, не позволяют полностью решить целый ряд важных клинических аспектов проблемы органных неврозов (ОН): два из них в теоретическом и практическом плане представляются наиболее существенными. Первый – альтернатива единства либо гетерогенности органных неврозов. В ряде публикаций ОН рассматриваются в качестве единого клинического образования, подчиняющегося общим закономерностям формирования и динамики неврозов в целом [Frаyberger H., 1978; Карвасарский Б.Д., 1980; Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988 и др.]. Второй аспект – связь органных неврозов с органической патологией внутренних органов. В клинической психиатрии традиционно доминирует психоцентрический подход, исторически основанный на работах психоаналитического толка [Freud S., 1971; Deutsch F., 1922; Alexander F., 1951 и др.]), предусматривающий оценку органных неврозов как составляющей психопатологических нарушений (как психогенно провоцированных, так и аутохтонных). Вместе с тем существует большой объем наблюдений [Maser J.D., Cloninger C.R., 1990; Mavissakalian M., Michelson L., 1986; Bach М. с соавт., 1996; Вейн А.М. с соавт., 1997; Смулевич А.Б. с соавт., 1998], свидетельствующих о возможности интерпретации невротических расстройств в более широких пределах, допускающих сосуществование ОН как отдельных синдромов, с признаками другой патологии. Анализ проблемы в рассматриваемом аспекте более эвристичен как для изучения природы ОН – вклада в их формирование соматических факторов и разных в этиологическом отношении психических заболеваний, так и в психопатологическом плане - для исследования возможностей перекрывания ОН с болезненными проявлениями, относящимися к другим регистрам. Такой подход представляется наиболее перспективным в изучении ОН, так как он позволяет учитывать сложность патогенетических соотношений, включающих (наряду с психогенными факторами) не только психическую, но и соматическую патологию.
Цель и задачи исследования
Цель исследования – комплексное клинико-эпидемиологическое изучение органных неврозов как самостоятельной группы психосоматичсеких расстройств, включающее оценку распространенности ОН в общемедицинской сети, интегративный клинический анализ (оценка психопатологического и соматического состояния с учетом клинической гетерогенности ОН), разработку оптимизированных методов терапии, социальной реабилитации и определение основных направлений в организации медицинской помощи больным с ОН на модели синдромов гипервентиляции (СГВ), Да Коста (кардионевроз, СДК) и раздраженного кишечника (СРК).
Соответственно в работе решались следующие задачи:
эпидемиологическая оценка органных неврозов в общемедицинской сети;
дифференциация органных неврозов от других вариантов СФР;
анализ психосоматических соотношений при органных неврозах;
сопоставление СГВ, СДК и СРК по спектрам коморбидности с психической и соматической патологией, а также закономерностям динамики и показателям исходов;
разработка комплексных лечебно-реабилитационных программ купирования органных неврозов с учетом их клинической гетерогенности;
определение основных направлений в организации медицинской помощи при ОН с учетом полученных клинических и эпидемиологических данных.
Научная новизна
Разработаны (совместно с интернистами, специализирующимися в соответствующих областях медицины) оригинальные критерии диагностики СГВ, СДК и СРК.
Получены новые эпидемиологические данные о распространенности органных неврозов в общемедицинской практике.
Впервые использован метод интегративного клинического анализа органных неврозов, учитывающий структуру коморбидности функциональных расстройств дыхательной, сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем с психической и соматической патологией. Выдвинута концепция клинической гетерогенности органных неврозов, предусматривающая различную степень вовлеченности психической и соматической патологии в формирование и динамику функциональных расстройств дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Установлена зависимость спектров и степени тяжести коморбидной психической и соматической патологии от топической проекции функциональных расстройств.
Сформулированы основные принципы терапии органных неврозов; представлены дифференцированные методики применения психофармакотерапии и соматотропных препаратов в соответствии с топической проекцией органных неврозов.
Разработаны подходы к организации лечебной помощи при органных неврозах.
Практическая значимость исследования
Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации органных неврозов (психосоматических расстройств с высокой распространенностью среди контингента больных общемедицинской сети). Разработанные критерии способствует четкому нозологическому разграничению органных неврозов (хронических соматоформных расстройств, топическая проекция которых стойко сохраняется в рамках одного органа/системы) от соматизированной истерии, других вариантов СФР и иной психической патологии, а также от соматических заболеваний. Выявленные закономерности формирования, стереотипов динамики и структуры психосоматических соотношений (спектр коморбидной психической и соматической патологии) СГВ, СДК и СРК легли в основу определения терапевтического и социального прогноза. Предложенные в работе комплексные методы лечения органных неврозов (предусматривающие применение широкого круга современных медикаментозных средств), включая схемы комбинированного применения психотропных и соматотропных (нормализующмих функции внутренних органов) препаратов, а также подходы к организации медицинской помощи пациентам с органными неврозами, способствуют оптимизации терапии, оптимизации профилактических и реабилитационных мероприятий.
Глава 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Уже с начала ХIХ века для клинической интерпретации функциональных расстройств внутренних органов использовались понятия двух больших неврозов - истерии и ипохондрии, а также отдельного (малого) невроза - невралгии. Приблизительно с середины XIX столетия врачи стали придавать особое значение концепции спинального рефлекса в качестве основы рассматриваемого невротического феномена. Формирование патологических телесных ощущений трактовалось в соответствии с такими концепциями, как "спинальное раздражение" и "вазомоторное предрасположение". По мере накопления знаний о клинике невротических расстройств и окончательного выделения головного мозга в качестве субстрата психических, в том числе и невротических, расстройств у пациентов с преимущественно кардиальными симптомами диагностируется цереброкардиальный невроз, в то время как у больных с нарушениями функций желудочно-кишечного тракта – цереброгастрический невроз [Goldberg D.P., Bridges K., 1988].
Широкое распространение концепции неврастении в 1870 году приводит к отказу от дифференцированного подхода с выделением вариантов неврозов в зависимости от предпочтительной топической проекции функциональных и алгических нарушений: все они теперь включаются в единую диагностическую категорию.
На начало XX века приходится принципиальный пересмотр концепции невроза. В результате признается ведущая роль психологических факторов в формировании неврозов, вводится понятие "психоневроза" [Dubois P., 1912]. Через несколько лет S. Freud [1948] выделяет тревожные состояния, фобии и обсессивные заболевания у пациентов, относившихся ранее к группе неврастении.
Несмотря на дальнейший прогресс в области медицины проблема клинической интерпретации функциональных невротических расстройств в аспекте их связи, с одной стороны, с психогенными факторами, а с другой - с широким кругом личностной патологии и психическими заболеваниями (эндогенными, органическими и др.) до настоящего времени остаётся предметом дискуссии. Большое распространение получает представление, в соответствии с которым регистрация невротических расстройств в качестве самостоятельного клинического образования возможна лишь при отсутствии признаков другой патологии [Морозов Г.В., 1988; Жариков Н.М. с соавт., 1989; Лакосина Н.Д., Трунова М.М., 1994; Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж., 1994; Александровский Ю.А., 2000]. Такой подход, по существу основанный на представлении о ведущей роли психогенных факторов, нашёл отражение в традиционном выделении неврозов в качестве нозологической единицы.
В рамках данного направления в ряду частных проявлений неврозов (как единой категории психогенно обусловленных психопатологических симптомокомплексов) выделяются функциональные расстройства внутренних органов.
В отечественной литературе психические расстройства невротического уровня, формирующиеся по механизмам психогений и протекающие с функциональными нарушениями различных органов отдельными авторами рассматриваются в ряду «органных неврозов» (системного невроза) [Лорие И.Ф., 1954; Аптер И.М., 1965; Мясищев В.Н., 1959, 1960]. В.Н. Мясищев [1960] наряду с облигатными для неврозов обратимостью психических нарушений и неразрывностью содержательной связи клинических проявлений невроза и конфликтной ситуацией отмечал характерное доминирование эмоционально-аффективных и висцеро-вегетативных расстройств. В числе последних выделяются отдельные случаи, при которых среди функциональных расстройств на первый план выступают нарушения, локализованные том или ином органе (системе). В.Н. Мясищев предлагает отказаться от понятия «органного невроза», так как по его мнению, независимо от того, что существует вероятность локализации функциональных нарушений в рамках одного органа, лежащий в основе таких нарушений патологический процесс прежде всего, реализуется на корковом уровне (т.е. остается единым для всех форм неврозов), а уже впоследствии , в силу ряда дополнительных факторов (нарушение процессов в корковом представительстве данного органа, включение местных дискинезий и т.д.) выступает как невроз органа. Развивая свои взгляды на природу функциональных нарушений при неврозах автор допускает возможность выражения эмоции через реакцию органа и символического выражения болезненных тенденций в разных органах. По мнению В.Н. Мясищева более адекватным в таких случаях является термин «системный невроз».
Позднее Карвасарский Б.Д. [1980] вводит понятие «синдром вегетативных расстройств», в рамках которого объединяются разнообразные формы относительно локализованных нарушений функций сердечно-сосудистой (кардиалгический синдром), дыхательной (синдром нарушения ритма дыхания), пищеварительной (невротическая икота, спазм пищевода, рвоты, гастралгии, раздраженная кишка) системы, сексуальные нарушения. Далее, обобщая накопленные данные о функциональных расстройствах, относительно ограниченных пределами определенной анатомо-физиологической системы, Б.Д. Карвасарский и В.Ф. Простомолотов в монографии «Невротические расстройства внутренних органов» [1988] заключают, что клинически целесообразно и оправдано рассматривать все психогенные висцеро-вегетативные нарушения как сложные симптомокомплексы при общих неврозах.
Вместе с тем существует большой объем наблюдений [Maser J.D., Cloninger C.R., 1990; Mavissakalian M., Michelson L., 1986; Вейн А.М. с соавт., 1997; Bach М. с соавт., 1996; Смулевич А.Б. с соавт., 1998 и др.], свидетельствующих о возможности интерпретации невротических расстройств в более широких пределах, допускающих сосуществование невротических симптомокомплексов, как отдельных синдромов, с признаками другой патологии.
Анализ проблемы в рассматриваемом аспекте более эвристичен как для изучения природы невротических расстройств (вклада в их формирование разных в этиологическом отношении психических заболеваний), так и в психопатологическом плане - для исследования возможностей их перекрывания с болезненными проявлениями, относящимися к другим регистрам. Особенно перспективен такой подход при изучении функциональных психосоматических расстройств, выступающих в форме органных неврозов, так как он позволяет учитывать сложность патогенетических соотношений, включающих (наряду с психогенными факторами) не только психическую, но и соматическую патологию.
Понятие “органный невроз”, введенное G. Bergman [1932] и сопоставимое с предложенными в последующих работах терминами психовегетативный синдром [Thiele W., 1958], висецровегетоневроз, функциональный синдром [Uexeckull Т. v., Kohle К., 1986], нейроциркуляторная дистония [В.И. Маколкин с соавт., 1995] и др., формировалось в рамках исследований функциональных расстройств внутренних органов. В работах P. Schilder [1925], L. Braun [1925], W. Stekel [1927], D. Smith [1962], B. Krauss [1974], H. Freyberger [1978] и ряда других авторов представлен клинический анализ различных вариантов “неврозов органов” – кардионевроз (кардиофобия, синдром Да Коста, псевдостенокардия), синдром гипервентиляции (гипервентиляционная тетания, дыхательная тетания Rossier, невротическое диспноэ), синдром кома в горле (страх глотания), синдром раздраженного желудка (нервная гастропатия, неязвенная диспепсия, невротические нарушения функции желудка, функциональные нарушения в области эпигастрия), синдром раздраженного кишечника (функциональный колоностаз, эмоциональная диарея, функциональные запоры, синдром возбужденной толстой кишки, слизистая колика), психосоматический цистит (раздраженный мочевой пузырь) и т.д.
По мнению известного интерниста G. Bergman [1932] нарушения функций в рамках “неврозов органов” формируются вне связи с объективно верифицируемой соматической патологией и представляют собой результат взаимодействия психогенных факторов с аномалиями (врожденными или приобретенными) вегетативной иннервации. Однако в последующем в ряде публикаций рассматривается возможная связь органных неврозов как с психической - тревожной (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство по современным классификациям), аффективной (депрессии) и др. [Корсаков С.С., 1901; Janet P., 1911; Краснушкин Е.К., 1960; Смулевич А.Б. с соавт., 1989; Pilowsky I., 1992; Морковкина И.В., Серпуховитина Т.В. 1992], так и соматической патологией [Gwee K. с соавт., 1996; Whitehead W.E., Palsson O.S., 1998]. В этом плане могут интерпретироваться данные A.J. Barsky [1992], представленные в рамках концепции ипохондрии; автор рассматривает функциональные нарушения как следствие “соматосенсорного усиления” патологии внутренних органов. В частности, клинические подтверждения соучастия психических и соматических нарушений в динамике органных неврозов представлены в диссертационной работе Марилова В.В. «Клинические варианты психосоматической патологии ЖКТ» [1993]. Автор исследовал функциональные расстройства на разных уровнях ЖКТ с применением психометрического метода оценки психического состояния 612 пациентов. Основываясь на полученных в результате длительного катамнестического наблюдения (4 года) данных автор развивает концепцию единого психосоматического процесса – психосоматоза, на одном полюсе которого находится психогенно обусловленная функциональная, а на другом – органическая патология. При этом выделяется 4 этапа психосоматоза органов ЖКТ: этап психогенной депрессии, этап психосоматических реакций, этап психосоматических циклов, этап психопатизации. В числе наиболее типичных исходов изученных состояний выделяется психосоматическое развитие личности, которое, в зависимости от клинических особенностей, дифференцируется автором на 4 варианта – ипохондрический (наиболее частый), астенический и, в единичных случаях, истерический и обсессивно-фобический. Автор указывает на сопряженность психосоматического развития, протекающего с функциональными расстройствами ЖКТ, с такими личностными паттернами, как алекситимия, склонность к тревожным и депрессивным реакциям, враждебность в отношении собственного Я.
На современном этапе развития учения о функциональной патологии, как это следует из приведенных выше данных, в качестве основополагающих для клинической интерпретации органных неврозов могут рассматриваться два направления – психоцентрическое и соматоцентрическое.
1.1 Психоцентрическое направление
Предваряя изложение концепций в рамках психоцентрического направления необходимо подчеркнуть следующее. Несмотря на различия в теоретических предпосылках и методологических аппаратах (психодинамический, социально-психологический, психопатологический, интегративный и т.д.) общим для включенных в настоящий обзор работ является рассмотрение функциональных расстройств в рамках единого и однородного клинического образования. При этом проблемы дифференцированного анализа органных неврозов различной топической локализации остаются, как правило, вне спектра задач, решаемых авторами представленных ниже публикаций. Другой важной характеристикой излагаемых концептуальных трудов, в том числе и клинически ориентированных исследователей, является относительное игнорирование роли соматической патологии (субклинической в случаях органных неврозов) как в формировании, так и в динамике функциональных нарушений. Рассматриваемые соматовегетативные симптомокомплексы преимущественно оцениваются в качестве вторичных (соподчиненных) по отношению к психическим расстройствам.
Обобщая работы, представленные в рамках психоцентрического направления, можно выделить следующие основные концепции - психогенеза (представлена преимущественно в работах психоаналитического направления), реализации психической патологии в регистре телесных расстройств и характерологически (личностно) ориентированные.
1.1.1. Концепции психогенеза
Концепции психогенеза исторически связаны с понятием конверсии, разработанным S. Freud [1948]. В рамках теории конверсии невротические дисфункции внутренних органов интерпретируются как результат "перемещения энергии" неразрешенного и субъективно непереносимого эмоционального конфликта в соматическую сферу. В соответствии с оригинальной интерпретацией автора подобное перемещение может иметь двунаправленное значение для субъекта - как «удовлетворение» (в том числе в форме редукции тягостного аффективного напряжения, связанного с психотравмирующей ситуацией), так и «наказание». При этом следует отметить, что, несмотря на возведение во главу угла «символического» механизма выбора органа или системы, в рамках которых локализуются соматические расстройства, S. Freud также указывал на возможность участия и некоего физического фактора. Речь идет о т.н. «соматической готовности», обусловленной различными факторами, включая генетическую предиспозицию, «перегрузку» органа, последствия особого телесного опыта детского возраста и пр.
Дальнейшее детальное развитие концепция конверсии находит преимущественно в работах наиболее консервативных защитников метода, предусматривающего редуцирование соматических симптомов до психогенетического уровня (сознательного и бессознательного «языка органов»), что приводит к распространению психодинамических интерпретаций не только на все функциональные расстройства в рамках органных неврозов, но и вообще на любые соматические заболевания. Так, в работах G. Groddeck [1917, 1923] всем соматическим симптомам присваивается символическое значение, а их формирование напрямую связывается с реализацией энергии бессознательного («Оно»). Причем в числе потенциальных мишеней для переноса либидинозной энергии указываются практически все внутренние органы. Сходные интерпретации патогенеза соматических заболеваний представлены в работах F. Deutsch [1922, 1926], E. Simmel [1931] и целого ряда других психоаналитиков. Такой подход, имевший определенное практическое значение для медицины в целом (применение психотерапии в лечении больных с соматической патологией в большинстве случаев было в той или иной степени полезным), сопровождался неадекватным расширением психоаналитических интерпретаций генеза соматической патологии. В частности, можно привести работу F. Deutsch [1926], в которой автор прямолинейно интерпретирует легочное кровотечение как символическое выражение «фантазии о деторождении». Справедливости ради следует подчеркнуть, что, как сам S. Freud, так и многие его последователи предпочитали ограничивать применение концепции конверсии истерическими нарушениями (на базе которых эта концепция и была разработана).
В ряду концепций психогенеза необходимо выделить теорию специфического для болезни психодинамического конфликта F. Alexander [1951] как наиболее близкую к современным представлениям (учитывающим мультифакторную природу психосоматической патологии) об органных неврозах. Теория специфического психодинамического конфликта рассматривает в качестве каузального фактора, обуславливающего манифестацию соматовегетативных расстройств, вытесненные в подсознание невротические комплексы, формирование которых (в отличие от конверсионных расстройств) сопровождается персистирующими физиологическими и эмоциональными нарушениями. При этом психогенетические механизмы рассматриваются в сопряженности с физиологическими и патологическими соматическими процессами.
В рамках теории специфического психодинамического конфликта F. Alexander рассматривает группу болезненных состояний, которую обозначает термином «вегетативный невроз». Причем наряду с собственно органными неврозами (функциональные расстройства без клинически выраженной органической патологии органов) к вегетативному неврозу относятся и причисляемые к психосоматическим заболеваниям формы патологии внутренних органов, такие как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, артериальная гипертензия, бронхиальная астма и пр. По мнению автора, соматические симптомы, в отличие от конверсионного невроза, формируются не как замещающее символическое выражение вытесняемых эмоций, а выступают как естественный физиологический коррелят того или иного эмоционального состояния. Иными словами, соматические симптомы при вегетативном неврозе не устраняют субъективно тягостное эмоциональное состояние, а сопровождают последнее, так как представляют собой неотъемлемую его составляющую.
Обсуждая патогенетические механизмы психосоматических расстройств, F. Alexander настаивает на том, что главным звеном в манифестации того или иного заболевания являются не индивидуальные особенности (личностные, соматические) пациента, а некие общие для разных людей и одновременно специфичные для определенной патологии неосознанные эмоциональные конфликты.
Развивая теорию вегетативного невроза, в частности, в сфере гастроэнтерологической патологии F. Alexander [1934] выделяет три варианта психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта – желудочный (gastric type), колитический (colitis type) и с преобладанием запоров (constipational type). В рамках второго и третьего типов исследуются психопатологические расстройства у больных с типичными (по современным представлениям) формами одного из наиболее распространенных органных неврозов – синдрома раздраженного кишечника (СРК): СРК с преобладанием диареи и сочетанный (диарея-запоры) при колитическом типе и СРК с преобладанием запоров. Функциональные расстройства при колитическом типе ограничиваются нарушениями функции желудка («невроз желудка»). В рамках колитического типа представлены случаи периодических пароксизмальных абдоминалгий (острые колющие боли в области живота), сопряженных с повышенной частотой позывов на дефекацию, диареей и обильными слизистыми выделениями. У пациентов со стойкими запорами F. Alexander отмечает склонность к навязчивым сомнениям и депрессивную симптоматику (включая идеи собственной вины). При этом специфичный для подобного рода расстройств эмоциональный конфликт, занимающий, по автору, центральное место в патогенезе функциональных нарушений кишечника с преобладанием диареи, автор формулирует как “желание получать и требовать в сочетании с готовностью отдавать что-либо взамен”. У пациентов со стойкими запорами F. Alexander (отмечая склонность к навязчивым сомнениям и депрессивную симптоматику, в том числе идеи собственной вины), определяет основной эмоциональный конфликт как “отказ отдавать и желание сохранить то, что получено”. Сходным образом в основе артериальной гипертензии, в том числе, и при транзиторных подъемах артериального давления в рамках (исходя из клинических характеристик) кардионевроза рассматривается подавление агрессивных тенденций при невозможности самостоятельно контролировать (психически или физически) собственные агрессивные устремления.
В отличие от многих авторов психоаналитического направления, сводивших генез соматических нарушений к сугубо психологическим механизмам, разработанная F. Alexander концепция вегетативного невроза предусматривает важное с позиций современного клинического подхода к рассматриваемой проблеме положение. Автор выделяет промежуточное между специфическим эмоциональным конфликтом и соматическими нарушениями звено – патофизиологические (врожденные или приобретенные) нарушения, которые, с одной стороны, провоцируются и поддерживаются неразрешенными интрапсихическими конфликтами, а с другой (при условии длительной ретенции) могут приводить к реальным морфологическим изменениям во внутренних органах. Таким образом, F. Alexander фактически указывает на вероятные соматические факторы, которые, наряду с эмоциональными (аффективными) нарушениями могут соучаствовать в формировании стойких нарушений функций внутренних органов. Сходным образом случаи органных неврозов (а также и другие психосоматические расстройства) рассматриваются как результат «поломки» защитных механизмов с последующей реализацией констелляции специфических и неспецифических предрасположений (врожденных либо приобретенных) со специфическими и неспецифическими эмоциональными конфликтами в работах последователей теории F. Alexander о специфическом эмоциональном конфликте [1967]. Однако, оставаясь в рамках психодинамического подхода, как F. Alexander, так и G. Engel, A. Schmale [1967] не приводят психопатологических характеристик обсуждаемых психосоматических расстройств.
Соучастие органических и психопатологических факторов в патогенез органных неврозов прослеживается и в работах M. Schur [1955]. В частности, рассматривая в рамках собственной концепции де- и ресоматизации единый механизм развития функциональных симптомов и органических поражений, соответствующий принятому в психоанализе понятию регрессии к пройденным стадиями детского развития – ресоматизация (в противоположность десоматизации – процессу дифференциации и сознательной переработки телесных стимулов по мере взросления), автор указывает, что выбор органов определяется как врожденными (наследственное предрасположение), так и приобретенными (ранние детские травмы) факторами.
Среди современных публикаций, посвященных психодинамическим интерпретациям функциональных расстройств при органных неврозах, следует также отметить коллективную монографию «Психосоматическая медицина» [1999], опубликованную W. Brautigam в соавторстве с P. Christian и M. Rad. В данной работе представлена попытка совмещения психодинамического подхода с современными методами объективного исследования органных систем. В ряду органных неврозов авторы рассматривают группу психосоматических расстройств, протекающих с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой (кардионевроз), бронхолегочной (синдром гипервентиляции) и пищеварительной (синдром кома в горле, раздраженного желудка и раздраженного кишечника, включающий эмоциональную диарею, функциональные запоры, синдром возбужденной толстой кишки). При этом, как и в работах других авторов, придерживающихся психодинамического метода в объяснении природы страдания, основное внимание направлено на выделение ключевых эмоциональных конфликтов, на основании которых интерпретируется динамика заболевания и разрабатываются рекомендации по психотерапии. Так, по мнению W. Brautigam с соавторами, в основе кардионевроза лежит «конфликт разрыва» с субъективно значимым объектом у амбивалентной личности, которая обнаруживает, с одной стороны, способность к самозащите, а с другой - ограниченность своих возможностей и зависимость», реализующийся формированием функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы при соучастии патогенного фактора – ситуации разлуки и утраты. Касаясь синдрома гипервентиляции авторы не приводят окончательно сформулированной психодинамической интерпретации, а ограничиваются указанием на то, что полипноэ символизирует собой «расслабленность и разочарование», связанные с тем, что, вопреки усилиями, некая поставленная цель не может быть достигнута. Далее в общем виде отмечается возможность полифакторного генеза функциональных нарушений дыхания с участием соматических, психических, социальных и других факторов. Более подробно проработанные интерпретации нарушений в пищеварительной системы во многом сопоставимы с формулировками специфических эмоциональных конфликтов F. Alexander при функциональных расстройствах кишечника (сведение запоров к страху утраты объекта и страху перед задачей обладания, эмоциональной диареи – к символическому выражению склонности «все отдавать как выражение подчиненности перед более сильным» и т.д.).
В то же время следует отметить психопатологический анализ (хотя и относительно редуцированный) сопутствующей нарушениям функций внутренних органов психических расстройств, преимущественно – симптомов патологической тревоги. В частности, рассматривая кардионевроз и синдром гипервентиляции W. Brautigam с соавторами отмечают сопряженность кардиалгий, нарушений ритма сердечных сокращений и дыхания с паническими атаками и ипохондрическими фобиями. Указывается также связь нарушения моторной функции кишечника с астенической симптоматикой, «ипохондрической настороженностью» со склонностью к фиксации на деятельности желудочно-кишечного тракта кишечника и вопросах диеты (запоры, эмоциональная диарея), а также приступами страха (раздраженная толстая кишка).
1.1.2. Реализация психической патологии в сфере телесных расстройств
Многие исследователи указывают на сопряженность формирования и динамики функциональных нарушений с психогенными факторами. Клинические сообщения о функциональных расстройствах в структуре психогенно обусловленных невротических реакций встречаются уже в публикациях начала XIX столетия [Scerritt P.W., 1983]. В историческом аспекте отдельного упоминания заслуживают работы Da Costa [1871], с именем которого справедливо связывают первые детальные описания основных вариантов органных неврозов. Причем в современной литературе термин «синдром Да Коста» традиционно используется как синоним и кардионевроза [Nutzinger D.O., Zapotoczky H.G., 1985; Conti S. et al., 1989] (именно в таком контексте это определение вводится в МКБ-10), и синдрома гипервентиляции [W. Brautigam с соавт., 1999]. В то же время именно Da Costa впервые опубликовал (не утратившие свою актуальность вплоть до настоящего времени) клинические наблюдения синдрома раздраженного кишечника, манифестировавшего вслед за выраженным психоэмоциональным напряжением [Da Costa J.M., 1871]. Автор описывает психогенно провоцированные нарушения функций сердечно-сосудистой (учащенное и усиленное сердцебиение, кардиалгии), дыхательной (учащенное дыхание, чувство удушья и нехватки воздуха) и пищеварительной (учащенный жидкий стул, ощущение вздутия живота, боли по ходу толстой кишки) в структуре тревожно-ипохондрических состояний. Непосредственная связь с психогениями в наблюдениях Da Costa подтверждается одновременной редукцией функциональных нарушений и тревожной симптоматики после разрешения психотравмирующей ситуации. В дальнейшем были получены убедительные эмпирические данные, подтверждающие связь между опытом негативных событий в жизни и появлением функциональных симптомов в рамках сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем [Mendeloff A.J. с соавт., 1970; Fava G.A., Pava L., 1976; Creed F., 1981, 1999; Scaloubaca D. с соавт., 1988; Welgan P. с соавт., 1988]. При этом среди этиологических факторов органных неврозов указывается достаточно широкий спектр психотравмирующих ситуаций – угроза потери близкого, социальные конфликты (семейных, профессиональные), вынужденное нарушение сложившихся жизненных стереотипов, материальная неудовлетворенность и пр. [Creed F., Guthrie E., 1987; Bass C.M., 1990].
Той же позиции придерживаются В.Д. Тополянский и М.В. Струковская [1986]. По мнению авторов, выбор органа при психогенно обусловленных невротических состояниях определяется не столько локальной уязвимостью (врожденной, приобретенной), сколько «настроенностью» ЦНС именно на этот орган. Таким образом, приоритет в формировании органного невроза вновь отдается центральным корковым структурам, а топическая проекция функциональных нарушений объясняется рядом сопутствующих факторов, таких как особенности эмоции, конституции и прошлого опыта пациента.
Значение общих корковых механизмов в формировании психосоматической патологии, в том числе и стойких функциональных нарушений, доказывается в экспериментальных исследованиях И.П. Павлова [1954] и его последователей. В соответствии с учением И.П. Павлова в основе функциональных расстройств лежит условный рефлекс – элементарная форма индивидуальной реакции на внешний стимул (условная, кондиционированная реакция). В серии работ И.П. Павлов и представители его школы вскрывают общие механизмы формирования нарушений функций практически всех органных систем – сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой и т.д. [Быков К.М., 1947]. Психосоматические нарушения рассматриваются как сложные структурированные «рефлексы», соответствующие основной схеме условного рефлекса (афферентная дуга с центральной переработкой стимула – эфферентная дуга с соматической реализацией возбуждения). В рамках экспериментальных неврозов показано, что вследствие совпадения во времени двух условных рефлексов на противоречащие друг другу раздражители с безусловным рефлексом у животных формируются значительные соматические нарушения от вегетативных дисфункций (изменения сердечного ритма, артериального давления, частоты и глубины дыхания, перистальтики и пр.) до органического поражения тканей (необратимая артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, язвенное поражение кишечника и др.). Однако, несмотря на генерализацию висцеральных нарушений при экспериментальных неврозах наиболее стойкие функциональные изменения нередко отмечаются в пределах одного органа или системы [Быков К. М., Курцин И.Т., 1960]. В частности, парциальный патологический эффект (изменение моторики желчного пузыря) наблюдается при сочетании приема пищи с раздражением рецепторов прямой кишки. Формирование в таких условиях дискинезии желчевыводящих путей объясняется сшибкой в высших центрах регуляции данной функции процессов возбуждения (акт еды) и торможения (рефлекторный ответ на раздражение рецепторов прямой кишки). Тем не менее, и в дальнейших исследованиях рассматриваемого направления (Черниговский, 1960; Хананашвили, 1978 и др.) постулируется единый центральный механизм соматовегетативных расстройств, а парциальность ответа на стимул (раздражение) связывается с влиянием дополнительных факторов (например, ограничение зоны интероцептивного раздражения). Как указывает Захаржевский В.Б. (1990) применительно к висцеральным проявлениям невроза можно говорить лишь о большей выраженности, акцентуированности функциональных расстройств в той или иной топической проекции, но не об истинной избирательности на уровне центральных структур.
В рамках психоцентрического подхода формулируется концепция соматизации как «базисного механизма» реакции человека на стресс. Соматизация определяется как "выражение личностного или социального дистресса в идиоме телесных жалоб с требованием медицинской помощи" [Goldberg D.P., Bridges K., 1988]. Выделяются три основных компонента соматизации: собственно телесных ощущений, когнитивный (осмысление и интерпретации симптомов пациентами в аспекте угрозы собственному здоровью) и поведенческий (действия и социальные связи субъекта, которые вытекают из интерпретации собственных ощущений) [Lipowski Z.J., 1988] В числе факторов, предрасполагающих к соматизированным реакциям, указывается выраженность истерических (гистрионных) черт [De Leon J. с соавт., 1987]. В рамках таких представлений все функциональные нарушения и алгические синдромы интерпретируются как соматические проявления личностных, тревожно-фобических, аффективных расстройств: соответственно вводятся понятия соматизирующихся личностей, соматизированной тревоги, соматизированной депрессии [Goldberg D.P., Bridges K., 1988]. Как отмечает Z.J. Lipowski [1988] соматизация часто развивается как результат физиологического сопровождения эмоционального раздражителя, существенной части первичного психического расстройства: внимание пациента фиксируется на типичных соматовегетативных проявлениях тревоги, таких как нарушения функции дыхания (гипервентиляция), боль грудной клетке, сердцебиение, расстройства желудочно-кишечного тракта.
Однако психогенно обусловленные невротические расстройства с функциональными нарушениями далеко не исчерпывают всех вариантов формирования и течения органных неврозов. Напротив, в соответствии с данными ряда исследований органные неврозы нередко обнаруживают тенденцию к многолетнему хроническому течению. Причем частота хронификации функциональных расстройств оценивается от примерно 1/4 - 1/3 при кардионеврозе и гипервентиляции до 2/3 у пациентов с синдромом раздраженного кишечника [Ernst K., 1959; Christian Р. с соавт., 1966; Cremerius J., 1968; Waller S.L., Misievicz J.J., 1969; Walker E.A. et al, 1990]. При этом, как уже указывалось выше, функциональные расстройства при невротических реакциях, протекающих по типу органных неврозов, рассматриваются в ряду висцеро-вегетативных нарушений, свойственных неврозам в целом без учета возможности их связи с сопутствующей субклинической соматической патологией (верификация сопутствующих соматических заболеваний и аномалий с тщательными инструментальной и лабораторной диагностикой не входила в задачи приведенных исследований).
После внедрения в клиническую и исследовательскую практику синдромально ориентированных классификаций психических расстройств (DSM-III, DSM-III-R, МКБ-10) был выполнен ряд исследований по изучению связи функциональных нарушений внутренних органов с различными формами патологической тревоги, преимущественно - паническим и генерализованным тревожным расстройством [Bass C. с соавт., 1983; Conti S. et al., 1989; Fleet R.P. с соавт., 1998]. При этом сопряженность тревожной патологии с сердечно-сосудистой и дыхательной системой оценивается более, чем в 60%, желудочно-кишечного тракта – 34% [Katon W., 1984; Magarian, 1982; Gardner, Bass, 1989; Drossman D.A. с соавт., 1999].
В рассматриваемых работах стойкое персистирование функциональных нарушений у больных с невротическими расстройствами традиционно связываются с хронификацией сопутствующей психической патологии, в первую очередь – тревожно-фобических расстройств. При этом в числе ведущих клинических факторов, определяющих многолетнее персистирование функциональных нарушений сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы указывается формирование агорафобии, учащение панических приступов, формирование стойких явлений генерализованной тревоги.
Так, в работе Maier W. с соавт. [1987] исследуется клиническая динамика кардиофобии, определяемой авторами в соответствии с критериями Gelder M. [1986] как сочетание кардиальных симптомов и панических атак при преобладании первых над вторыми. По мнению Maier W. с соавт. [1985, 1987] кардиофобия представляет собой определенный подтип панических атак – пароксизмальная тревога, протекающая преимущественно с функциональными сердечно-сосудистыми расстройствами (тахикардия, экстрасистолия, кардиалгии, транзиторные повышения артериального давления). В результате 1-летнего катамнестического исследования 27 пациентов авторы приходят к следующим выводам: в 66% установлено хроническое течение кардиофобии со стойкими нарушениями сердечного ритма, ощущением сердцебиения, кардиалгиями. В числе ведущих неблагоприятных прогностических факторов указывается формирование стойкого избегающего поведения и т.н. вторичной (гипотимия субсиндромального уровня, развивающаяся после манифестации тревожных расстройств) депрессии. Сходные результаты представлены в других исследованиях кардионевроза [Cremerius, 1968; Christian et al, 1966; Nutzinger, Zapotocki, 1985].
Сходным образом ряд исследователей предлагает рассматривать функциональные нарушения в дыхательной системе у пациентов с паническими атаками в качестве «гипервентиляционного подтипа» панического расстройства (17 наблюдений) [Hegel MT, Ferguson RJ., 1997]. В качестве обоснования такого подхода Hegel MT и Ferguson RJ. указывают на синдромальные особенности панических приступов, протекающих с заметным преобладанием нарушений дыхания (тахипноэ, чувство нехватки воздуха) над другими «типичными» соматовегетативными расстройствами, сопутствующими пароксизмальной тревоге. В свою очередь в группе сравнения – пациенты с генерализованным тревожным расстройством (18 наблюдений) – отмечается более выраженный полиморфизм функциональных расстройств при меньшей представленности нарушений дыхания. При этом, несмотря на то, что функциональные расстройства рассматриваются в спектре соматических коррелятов тревоги, авторы не отрицают возможности более сложных взаимосвязей, отмечая, что у больных с «гипервентиляционным подтипом» панических атак исходные показатели EtCO2 ниже, а частоты дыхательных движений – выше, чем в подгруппа с генерализованной тревогой и у здоровых добровольцев.
В ряде публикаций указывается на связь синдрома раздраженного кишечника с тревожными расстройствами [Lonsgreth G.F., Wolde-Tsadik G., 1993; Thompson W.G., Heaton K.W., 1980; Kellner R., 1994; Marshall J.R., 1988; Longsreth G.F., 1993]. Исследованию сопряженности функциональных нарушений кишечника (преимущественно диарея, метеоризм, пароксизмальные абдоминалгии, сопряженные с позывами на дефекацию) с паническим расстройством (квалифицированным по критериям DSM-III-R) посвящена работs R. Noyes с соавторами [1990] (27 пациентов) и Drossman D.A. с соавт. (28 пациентов). Указывая на длительное и хроническое течение тревожных расстройств в изученной выборке авторы указывают на сочетание функциональных нарушений ЖКТ с паническими атаками, ипохондрической фиксацией на деятельности кишечника и персистирующими опасениями утраты контроля над функциями толстой кишки. У большинства пациентов хронификация состояния обнаруживала сопряженность со стойким избегающим поведением (агорафобия, диетические ограничения). В большинстве (но не во всех) случаев успешной противотревожной терапии снижение тяжести гастроинтестинальных симптомов происходило параллельно с редукцией психопатологической симптоматики. Сходные данные приводятся в работах R.B. Lydiard с соавт. [1986, 1991].
Несмотря на то, что симптомы функциональных нарушений различных органных систем указываются практически во всех публикациях, посвященных генерализованному тревожному расстройству [Tollefson G.D. с соавт., 1991], специальных исследований отдельных вариантов органных неврозов в подобной популяции пациентов не проводилось. Данное обстоятельство значительно затрудняет обобщающую оценку взаимосвязи генерализованной тревоги и соматических симптомов, выходящую за рамки простой констатации их частой сопряженности, на что указывает и ряд современных авторов [Adams J.B. с соавт., 1995; Roy-Byrne P.P., 1996].
Таким образом, несмотря на доказанную клиническими и эпидемиологическими данными сопряженность органных неврозов с паническим и генерализованным тревожным расстройством, изучение коморбидности тревожных расстройств и функциональных нарушений, локализованных в отдельных органах (системах) остается лишь на стадии предварительных исследований.
Все цитируемые исследователи рассматривают тревогу как облигатный патогенетический фактор формирования и динамики дисфункций внутренних органов. Более того, по мнению ряда авторов пациенты с фиксированными в рамках отдельного органа (системы) функциональными нарушениями вообще составляют отдельную подгруппу "тревожных невротиков" [Latimer P., 1983; Blanchard E.B. с соавт., 1990].
Как свидетельствует проведенный анализ публикаций психические расстройства, протекающие с функциональными симптомами, не ограничиваются нарушениями тревожного спектра.
Отдельно следует выделить работы по изучению пациентов с длительным (многолетним) персистированием функциональных расстройств, которые квалифицируются в рамках проявлений патологической динамики личности – так называемых психосоматических развитий [Лакосина Н.Д., 1967, 1970; Коркина М.В., Марилов В.В., 1995].
По данным Н.Д. Лакосиной [1967, 1970] симптомы кардионевроза, гипервентиляции, раздраженного кишечника могут нарастать и персистировать в структуре психосоматического развития. При этом, по мнению авторов, динамика функциональных расстройств, параллельная нарушениям невротического и патохарактерологического круга, может быть обусловлена стойкими нейрогенными изменениями со стороны внутренних органов и систем. Развитие с формированием тревожно-ипохондрической фиксации на функциях дыхания и нозофобиями часто наблюдается у пациентов с гипервентиляцией [Bass C.M., Gardner W.N., 1985].
Как свидетельствует анализ литературы, возможны варианты патохарактерологических развитий, сопряженных с функциональными симптомами, включают один из наименее изученных аспектов органных неврозов - случаи, протекающие с преобладанием упорных (в первую очередь – кардио- и абдоминалгий). В работах М.О. Лебедевой [1992] и А.Б. Смулевича с соавт. [1992] выделяются подгруппы пациентов (16 и 9 наблюдений соответственно) с абдоминалгиями, протекающими по типу «идиопатических алгий» [Ladee G., 1966]. При этом отмечается сопряженность абдоминалгий с явлениями сверхценной ипохондрии (стойкая фиксация на болях, доминирование идеи избавления от недуга, склонность к самолечению). Особенности алгий - мономорфность и неизменность локализации болевых ощущений, при редуцированности функциональных расстройств толстого кишечника. Авторы подчеркивают, что в описаниях пациентов такие боли выступали как «непереносимые, мучительные, изнуряющие». Абдоминалгии манифестировали спонтанно, носили характер приступообразных обострений по типу «острого живота». При этом участие психогенных и соматогенных факторов регистрируется лишь на начальных этапах заболевания, а в дальнейшем преобладают спонтанные экзацербации.
Завершая обзор публикаций, посвященных патологическим развитиям личности, прежде всего, отметим ограниченное число исследований, недостаточное количество данных по сопряженности отдельных типов патохарактерологических развитий с функциональными расстройствами внутренних органов, что не позволяет придти к окончательным выводам о структуре коморбидности расстройств личности и функциональных нарушений. Можно лишь предполагать, что, во-первых, существуют различные варианты собственно патохарактерологических развитий (невротических, психосоматических, сверхценных), и, во вторых, неоднозначность психосоматических соотношений с разной пропорцией участия личностной и соматической патологии. Подобные соотношения, несомненно, требуют дальнейшего уточнения.
Наряду с невротическими (истерическими, тревожными) и личностными расстройствами в ряду психической патологии, сопряженной с дисфункциями внутренних органов указываются и аффективные нарушения, в первую очередь – депрессивного спектра [De Leon J. с соавт., 1987]. В результате аналитического обзора публикаций за 25-летний период (1975 – 1990), посвященных проблеме функциональных (соматоформных) расстройств при депрессии, Smith G.R. [1992] выделяет 13 статей, в которых возможна надежная клиническая оценка исследуемого вопроса. По мнению автора, накопленные данные свидетельствуют, что у пациентов со стойкими функциональными расстройствами выявляется высокая (до 50% и более) частота депрессивных нарушений. В случаях большой депрессии (критерии DSM-III, DSM-III-R) сочетание функциональных расстройств и депрессии часто сопровождается формированием стойкой ипохондрической фиксации на деятельности внутренних органов и патологических телесных ощущениях. Среди наиболее частых указывают персистирующие алгические синдромы с мало изменчивой локализацией. В числе доказательств патогенетической связи депрессии с функциональными и алогическими нарушениями автор указывает параллелизм динамики психопатологических и соматических симптомов, в том числе и одновременную редукцию обеих составляющих симптомокомплексы при адекватной терапии антидепрессантами. Сходные данные приводятся в работе Lipowski Z.J. [1990].
Подробный анализ соматовегетативных нарушений у больных эндогенными депрессиями представлен в работе В.П. Протопопова «Соматический синдром, наблюдаемый в динамике маниакально-депрессивного психоза» [1920]. Проведенное исследование соматовегетативных нарушений при психических расстройствах позволило автору выделить характерную для аффективных расстройств соматовегетативную триаду, включающую расширение зрачков, тахикардию, запоры. В.П. Протопоповым было указано на бесспорную корреляцию между этим синдромом и эффективностью на основе утверждения о единстве симпатико-тонического синдрома при МДП (тахикардия, мидриаз, запоры, сухость кожных покровов, падение веса, аменорея и др.).
Участие генетически обусловленных нарушений в центральной нервной системе в развитии функциональных расстройств у пациентов с депрессией предполагается в работе J. Pollitt «Suggestions for a Physiological Classification of Depression» [1965]. Автор, ограничиваясь патофизиологической и психодинамической характеристикой материала, выделяет 2 типа депрессий: физиологический (депрессии с преобладанием соматовегетативных расстройств) и психологический. В рамках физиологического типа рассматриваются депрессии, протекающие с выраженными соматовегетативными нарушениями, в первую очередь – со стороны пищеварительной системы (изменение аппетита, нарушения моторики и секреторной функции желудочно-кишечного тракта). При этом формирование кардиальной, бронхолегочной, гастроинтестинальной симптоматики объясняется «депрессивным функциональным сдвигом», детерминированным наследственными факторами, патологическими процессами на гипоталамическом уровне и личностными особенностями с тенденцией к подавлению эмоций. Далее Politt подчеркивает, что для физиологического типа гипотимии существенны такие предрасполагающие к развитию функциональных нарушений не только такие факторы как средний возраст больных, ананкастный склад личности, но и условия среды: урбанизация, высокое социальное положение, ассоциируемое с полным самоконтролем выражения эмоций.
По данным Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушакова [1976] расстройства функций внутренних органов при депрессиях или длительном снижении настроения происходит опосредуются через нейрохимические механизмы, приводящих, например, в случаях гастроинтестинальных нарушений) к чрезмерному всасыванию воды и рефлекторному снижению двигательной активности кишки, обезвоживанию ее содержимого и, как следствию к запорам.
При анализе публикаций, посвященных соматическим симптомам при депрессивных состояниях становится очевидным, что большинство исследователей, как отечественных, так и зарубежных, склонны относить подобные дисфункции внутренних органов к числу соматических эквивалентов депрессии в одном ряду с собственно психопатологическими нарушениями, формирующимися в рамках депрессивного аффекта. Одно из теоретических обоснований такого подхода можно привести предположение о том, что в норме связанные с эмоциями соматические ощущения относительно неважны, но в случаях эмоциональных (аффективных) расстройств их значение может повышаться до такой степени, что они становятся единственным проявлением смены настроения [Tyrer P.J., 1973; Kenyon F.E., 1976].
Подобный подход находит свое наиболее полное отражение в работах авторов, прицельно изучающих атипичные депрессивные расстройства, при которых патологическое изменение аффекта реализуется преимущественно или полностью на уровне соматовегетативной симптоматики: нарушения сердечного ритма, частоты и глубины дыхания, изменения артериального давления, нарушения аппетита, тошнота, изменения веса тела, замедления моторики желудочно-кишечного тракта (запоры), выступающие в одном ряду с другими типичными для депрессии нарушениями функционального статуса – поздней инсомнией, патологическим циркадным ритмом. Указанные варианты аффективной патологии рассматриваются в рамках соматической циклотимии [Плетнев Д.Д., 1927], вегетативной депрессии [Lemke R. 1949], соматовегетативного комплекса депрессии [Friedman A.S. с соавт., 1963], соматовегетативного симптомокомплекса депрессии с отчуждением витальных влечений [Зеленина Е.В., 1997]. В то же время, как указывается в работах В.Н. Краснова [1984], Е.В. Зелениной [1997] и ряда других авторов, перечисленные соматовегетативные расстройства могут формироваться еще на продромальной стадии циклотимии, задолго до развития так называемых «психологических» симптомов депрессии – собственно депрессивного настроения и содержательного комплекса депрессии с идеями малоценности, самоуничижения и самообвинения.
Так, по данным В.Н. Краснова, отдельные соматовегетативные расстройства, выступающие уже в дебюте аффективной фазы, могут сохранять свою выраженность и принадлежность к той же органной системе и на протяжении активного периода заболевания. В своем исследовании клинико-психопатологических особенностей повторных депрессивных фаз при МДП автор описал 197 наблюдений, среди которых в 119 случаях (60,4%) манифестация депрессивных расстройств следовала за этапом неспецифических продромальных явлений астено- гиперестетического типа. Характеристика продромального этапа в этих случаях включала как явления эмоциональной и вегетативной неустойчивости, истощаемость, сенсорную гиперестезию, нарушении засыпания, так и диспепсические проявления.
Нарушения функций внутренних органов при эндогенных депрессиях представлены в работах ряда авторов [Паподопулос Т.Ф., 1983; Зеленина Е.В., 1997]. Так, прослеживая этапы развития депрессивного психоза в рамках МДП, отмечается непременное наличие расстройств функций различных систем, преимущественно пищеварительной, в виде нарушения аппетита, потери веса и расстройств дефекации, имея при этом им место наиболее стойких симптомов депрессивного расстройства, характерных для неглубоких депрессий.
Т.Ф Паподопулос [1983] при описании соматовегетативных нарушений при острых аффективных психозах относит наряду с расстройствами сна и появлением чувства общей слабости нарушение аппетита, появление склонности к запорам к первым проявлениям эндогенной депрессии, характеризуя эту фазу развития психоза как «дистимико-дисбулическую».
В исследовании Е.В. Зелениной на выборке из 112 пациентов с депрессивными расстройствами автором выделен самостоятельный вариант течения циклотимии, в рамках которого депрессивный аффект проявляется преимущественно соматовегетативным комплексом, включающем диспепсические расстройства (нарушения аппетита, моторики ЖКТ, потеря веса).
В ряде работ проводится анализ особенностей функциональных расстройств ЖКТ при различных типах депрессий. Данные о сопряженности СРК, с тревожными депрессиями приводят A. Breier, D.S. Charney, G.R. Heinger [1986]. При этом авторами отмечаются усиление моторики всего ЖКТ, что наряду с выраженной тошнотой доходящей до позывов на рвоту, сопровождается частыми позывами на дефекацию, жидким стулом. I. G. Hislop [1971] обнаруживает тревожные депрессии у большинства (46 из 67) обследованных пациентов с диагнозом СРК. Не проводя подробного психопатологического анализа указанных наблюдений автор отмечает доминирование тревожного аффекта над гипотимией с явлениями ранней инсомнии, присоединение канцерофобии.
В работе Е.В. Зелениной за основу типологии соматовегетативного симптомокомплекса принята структура коморбидных связей соматовегетативных расстройств с собственно аффективной составляющей депрессивного синдрома. Автор выделяет 3 варианта соматовегетативных проявлений в зависимости от особенностей психопатологической структуры депрессивного синдрома. При одном из них - гиперестетический соматовегетативный симптомокомплекс (47 больных) отмечается усиление моторики кишечника с выраженной тошнотой, рвотой. При этом подчеркивается сопряженность функциональных расстройств ЖКТ с особенностями аффективных расстройств, протекающих с явлениями генерализованной тревоги: психомоторное возбуждение до степени ажитации, паника, страх.
Следующая группа авторов напротив рассматривает нарушения функций ЖКТ при депрессиях с преобладанием негативной аффективности. При этом выделяются "крайние" варианты соматизированных депрессивных расстройств, протекающих в форме "соматического" страдания: структура депрессивного синдрома определяется выраженными соматовегетативными нарушениями - абдоминалгии, стойкие запоры, утрата аппетита, значительное снижение веса, инсомнические расстройства, чувство вялости, утраты сил и энергии. Сопутствующие явления гипотимии ограничиваются нерезко выраженной апатией, чувством подавленности, тоски. В то же время подчеркивается редуцированность или полное отсутствие признаков тревожного аффекта [Gallemore J.L., Wilson W.P., 1971]. В публикации P.S. Masand с соавт. [1995] представлены результаты исследования подгруппы амбулаторных пациентов с большим депрессивным расстройством и СРК (27% от обследованных 56 больных депрессией). Авторы отмечают, что депрессии, протекающие с симптомами СРК, отличаются от депрессий без функциональных нарушений толстого кишечника полиморфными соматизированными расстройствами, включающими боли в области спины, чувство мышечной слабости, изжогу и ночные позывы на дефекацию. При этом отмечено достоверное накопление случаев функциональных расстройств ЖКТ среди близких родственников пациентов с большим депрессивным расстройством, сочетающимся с СРК.
По данным G. Dotevall с соавт. [1982], полученным в результате обследования 101 пациента с СРК, депрессивные расстройства, протекающие с симптомами СРК, характеризуются отчетливым чувством подавленности и беспомощности.
Наконец, следует кратко отметить ряд психологически ориентированных публикаций, в которых формирование психических (тревожных, депрессивных, ипохондрических и других) расстройств у пациентов с СРК оценивается как результат «психологической реакции» пациента на изменение функционального состояния и патологические (алгические) ощущения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта [Harvey R.F. Maudad E.C. Broun A.M. 1982; Caudhary N.A. Truevolve S.C. 1962]. Ставится вопрос о значимости морфологических изменений в толстой кишке в патогенезе развития СРК, что является основной темой для дискуссии гастроэнтерологов. Основным в данном направлении является мнение, что для возникновения и развития функциональных расстройств толстой кишки необходимо наличие морфологической основы заболевания. [Саркисов Д.С., 1999]. Как указывается в отдельных гастроэнтерологических публикациях, у больных с СРК и «отчетливыми тревожными расстройствами» обнаруживаются различные морфологические аномалии и стойкие нарушения бактериального состава толстой кишки, которые могут иметь не менее, а подчас и более важное значение в персистировании и обострениях СРК, чем собственно тревожная патология [Златкина А.Р., 1983]. Отсутствие же выявляемых морфологических изменений в ЖКТ даже при ярко выраженных симптомах СРК этими авторами оценивается как признак недостаточно подробного и детального обследования больного. В этих исследованиях представлены преимущественно субклинические тревожные и депрессивные состояния (или отдельные симптомы) – субсиндромальные панические атаки, эпизодические соматизированные тревожно-ипохондрические и депрессивно-ипохондрические реакции, которые квалифицируются как вторичные по отношению к симптомам СРК. Последние, в свою очередь, рассматриваются как результат врожденной или приобретенной [Яковенко с соавт., …] в рамках заболеваний органов пищеварения стойких нейрофизиологических и нейрохимических изменений в области толстого кишечника. Однако подобная односторонняя интерпретация психических расстройств противоречит данным большинства исследований, приведенных выше, которые свидетельствуют о клинической значимости психической патологии в патогенезе функциональных расстройств нижних отделов ЖКТ.
Относительно связи депрессии с функциональными расстройствами, ограниченными преимущественно (или исключительно) в рамках одного органа (системы), следует отметить, что в большинстве работ обсуждается, как правило, сопряженность гипотимии с желудочно-кишечными расстройствами (что, по видимому, отчасти объясняется высокой частотой депрессивных расстройств у больных с функциональными расстройствами ЖКТ, достигающей 60-70% [Walker E.A. с соавт., 1990]). При этом нарушения функций кишечника (абдоминалгии, тошнота, вздутие живота, запоры и пр.) рассматриваются в ряду проявлений депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса.
В ряде современных совместных работ психиатров и гастроэнтерологов СРК также рассматривается как физиологический эквивалент аффективных расстройств. Abbey S.E. с соавторами [1990], описывая функциональные расстройства у 271 обследованных депрессивных пациентов, выделяют 21 больного из общего числа с установленным диагнозом СРК. Значимые корреляции между аффективными расстройствами и нарушениями функции кишечника были отмечены E. Walker с соавторами [1992], Fowlie S. с соавторами [1992], J.E. Gomborone [1993], P.S. Masand c соавторами [1997]. Большинство исследователей сводят систему доказательств обусловленности желудочно-кишечной симптоматики патологическим депрессивным аффектом к единым клиническим закономерностям формирования и динамики функциональных и психопатологических расстройств в структуре депрессии, а именно – одновременность манифестации, параллельное изменение степени тяжести в соответствии с патологическим циркадным ритмом, совместная редукция при обратном развитии депрессивного синдрома, фазный тип течения [Woodruff R., Guze S., Clariton P., 1971]. При этом первичными считаются аффективные расстройства (депрессии), в рамках которых наблюдаемые симптомы раздраженной толстой кишки определяются авторами как соматические симптомы собственно психического расстройства [Liss J. с соавт., 1973].
Тем не менее, предпринимаются попытки поиска дополнительных данных, подтверждающих гипотезу психопатологической эквивалентности функциональных расстройств при депрессии. В частности J.E. Gomborone с соавт. [1993] сообщают о единых психологических характеристиках пациентов с СРК и депрессией – тенденции к негативному восприятию событий и собственного состояния, что, по мнению авторов, указывает на депрессивную природу изученных функциональных расстройств ЖКТ. B.B. Toner с соавт. [1990] предполагают, что симптомы желудочно-кишечного дискомфорта «облегчают» (по аналогии с концепциями конверсии и соматизации) восприятие пациентами тягостного гипотимического аффекта, указывая на тот факт, что пациенты с сочетанием депрессивной и функциональной гастроинтестинальной патологии воспринимают проявления депрессии в значительно меньшей степени (вплоть до полного отрицания сниженного настроения), чем пациенты с депрессией, протекающей без выраженного желудочно-кишечного дискомфорта.
1.1.3. Характерологически ориенированные концепции
Связь отдельных типов характера с определенными соматическими нарушениями и заболеваниями прослеживается еще со времен Гиппократа и Галена в описаниях разных типов темперамента: отмечается предрасположенность сангвиников к сердечно-сосудистой патологии, холериков и флегматиков – заболеваниям пищеварительной системы и т.д.
В последующем характерологически ориентированный подход к изучению механизмов формирования психосоматических расстройств наиболее полно реализуется в работах E. Kretschmer [1928], W. Sheldon [1942], F. Dunbar [1954]. Так, в рамках психологической теории конституции E. Kretschmer устанавливается связь между особенностями телосложения, психологическими характеристиками и предрасположением к соматической патологии: лептосомная конституция связывается с туберкулезом легких и гастритом, пикническая – с хроническим ревматизмом, атеросклерозом, болезнями желчевыводящих путей, атлетическая – с эпилепсией и мигренями. Sheldon W. [1942] выделяет особый соматотонический тип конституции, характеризующийся атлетическим телосложением, толерантностью к физическим нагрузкам и склонностью к культу собственного тела. В соответствии с воззрениями автора такой конституциональный склад определяет предрасположенность к определенным соматическим нарушениям, включая патологию сердечно-сосудистой системы. Ключевое место в интерпретации психосоматических заболеваний F. Dunbar [1943], которая выделяет особые типы личностей по принципу специфической предрасположенности к тем или иным соматическим заболеваниям. В частности, в работах F. Dunbar [1943] выделяется тип личности (в последующей литературе обозначаемый как тип А), склонной к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда. Характерологические особенности в рамках данного типа представлены сдержанностью эмоциональных реакций, целенаправленной и продуктивной активностью, последовательностью в достижении поставленных задач, способностью отказаться от непосредственного удовлетворения своих потребностей ради достижения отдалённой цели. Развитие такого подхода приводит к разработке типологических схем с выделением «личностей риска», как это, в частности, реализуется в работах М. Friedman и R. Rosenman [1959], Friedman M. с соавт. [1986], Gallacher J.E. с соавт. [1988] и др. Авторы выделяют группу лиц с «поведением типа А» с повышенным риском развития инфаркта миокарда. Сходные описания встречались ранее у Sheldon W. и Stevens S. [1942].
Близкой по своему содержанию к характерологически ориентированным теория является концепция алекситимии, предусматривающая определенный (предположительно конституционально обусловленный) изъян в когнитивной сфере. Термином алекситимия предлагается обозначать особый «психосоматический» тип личности. Предпосылкой создания данной концепции послужили наблюдаемые в клинической практике особенности поведения больных с психосоматическими расстройствами, которые в последующем были использованы в формулировке 4 типичных признаков алекситимической личности с разной степенью их выраженности в каждом отдельном случае: ограниченность воображения и способности фантазировать; редуцированная способность выражать чувства; «гипернормальность» в сфере межличностных связей со своеобразной «пустотой отношений»; тотальное идентификация с объектом (алекситимик существует как бы с помощью и благодаря другому человеку - «ключевой фигуры»). На основании этого свойства интерпретируется тот факт, что у алекситимической личности потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале (или при ухудшении) болезни.
Однако, как справедливо отмечает ряд современных авторов [Brautigam с соавт., 1999; Wyszynsky, 1996], результаты эмпирических исследований не подтверждают специфической связи между выделяемыми личностными типами и нарушениями (функциональными, органическими) отдельных органов и систем.
1.2. Соматоцентрический подход
В рамках соматоцентрического подхода в качестве основы функциональных нарушений внутренних органов рассматриваются определенные патофизиологические девиации, либо латентные или минимально выраженные (субклинические) проявления соматической патологии. Результаты исследований, направленных на выделение соматогенных факторов различных симптомокомплексов функциональных расстройств изложены в большом количестве публикаций. Не останавливаясь подробно на анализе всех приводимых в подтверждение соматоцентрически ориентированного подхода к органным неврозам фактов (цели исследования предусматривали оценку соматической патологии как одного из вероятных факторов, соучаствующих наряду с психическими расстройствами в динамике органных неврозов), остановимся лишь на ряде наиболее иллюстративных работ.
В соматоцентрически ориентированных исследованиях симптомы кардионевроза и гипервентиляционного синдрома рассматриваются в числе клинических проявлений нейроциркуляторной дистонии, патогенез которой большинством авторов рассматривается как многофакторный (включая и участие стрессовых воздействий). При этом выдвигаются различные концепции так называемого «субстрата» болезни, призванные объяснить наличие функциональных расстройств сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы минимальными изменениями в этих органах, сопоставимых с выраженными нарушениями при развернутых заболеваниях, но остающиеся на субклиническом уровне. В числе таких факторов указываются структуральные изменения в результате перенесенных (или актуальных) острых или очаговых инфекций, интоксикаций, наследственные морфологические аномалии, гормональные дисфункции, очаги ирритации..
В частности Д.Я. Шурыгин с соавт. [1974] обнаруживают признаки хронической очаговой инфекции у 90% пациентов с НЦД гипертонического типа, преимущественно в небных миндалинах. В качестве подтверждения роли инфекционного поражения авторы приводят тот факт, что вслед за тонзилоэктомией значительная редукция функциональных расстройств наблюдается у 80% больных. По Маколкину В.И. с соавт. [1995] ключевая роль в генезе функциональных расстройств принадлежит специфическому инфекционному поражению, в первую очередь при острых респираторных вирусных заболеваниях. Вирусная инфекция предшествует манифестации и экзацербации симптомов кардионевроза и гипервентиляции в 32% и 52% соответственно.
В ряде исследований обсуждается связи функциональных расстройств сердечно-сосудистой и дыхательной системы с рефлекторными влияниями со стороны брюшной полости [Евтихов Р.М. с соавт., 1981]. Другие авторы указывают на сопряженности части соматовегетативных симптомов при НЦД, в том числе кардиалгий, с остеоартрозом шейно-грудного отдела позвоночника [Вейн А.М. с соавт., 1981; Горбатовская Н.С. с соавт., 1986]. К более редким причинам НЦД относят некоторые интоксикации, профессиональные вредности, физические воздействия (вибрация, воздействие СВЧ-поля, производственные шумы, гиперинсоляция), гиподинамия [Маколкин В.И. с соавт., 1995]. В числе патогенетических факторов функциональных расстройств сердечно-сосудистой и дыхательной системы указывается и состояния физического истощения в связи с повышенными нагрузками. Так, по данным А.Г. Дембо [1989] стойкие нарушения функционального статуса внутренних органов в рамках синдрома физического перенапряжения у спортсменов сопровождаются изменениями ЭКГ дистрофического характера.
Следует также выделить работы, в которых в качестве основной причины и реализующих механизмов функциональной патологии сердца рассматривается наследственно-конституциональная предрасположенность – «слабость» сердечно-сосудистой системы в целом. В таких случаях возможно формирование функциональных расстройств уже в детском возрасте на фоне повышенной утомляемости от физических и эмоциональных нагрузок.
В соматоцентрически ориентированных публикациях по проблеме функциональных расстройств кишечника ставится вопрос о значимости морфологических изменений в толстой кишке в патогенезе развития СРК, что является основной темой для дискуссии гастроэнтерологов. Основным в данном направлении является мнение, что для возникновения и развития функциональных расстройств толстой кишки необходимо наличие морфологической основы заболевания. [Саркисов Д.С., 1999]. Как указывается в отдельных гастроэнтерологических публикациях, у больных с СРК и «отчетливыми тревожными расстройствами» обнаруживаются различные морфологические аномалии и стойкие нарушения бактериального состава толстой кишки, которые могут иметь не менее, а подчас и более важное значение в персистировании и обострениях СРК, чем, например, тревожная или депрессивная патология [Златкина А.Р., 1983]. Отсутствие же выявляемых морфологических изменений в ЖКТ даже при ярко выраженных симптомах СРК этими авторами оценивается как признак недостаточно подробного и детального обследования больного. В этих исследованиях представлены преимущественно субклинические тревожные и депрессивные состояния (или отдельные симптомы) – субсиндромальные панические атаки, эпизодические соматизированные тревожно-ипохондрические и депрессивно-ипохондрические реакции, которые квалифицируются как вторичные по отношению к симптомам СРК. Последние, в свою очередь, рассматриваются как результат врожденной или приобретенной в рамках заболеваний органов пищеварения стойких нейрофизиологических и нейрохимических изменений в области толстого кишечника.
Несмотря на то, что большинство соматоцентрически ориентированных исследователей подчеркивает тесные связи функциональных расстройств кишечника с психическими нарушениями или психотравмирующими факторами, психопатологической оценки состояния пациентов в этих работах не предусматривается. При этом собственно психические расстройства либо не анализируются вовсе, либо трактуются как второстепенные (либо промежуточные) звенья в патогенезе органных неврозов. В частности, в работе I.G. Hislop [1971] выдвигается предположение о психотравмирующем воздействии как факторе приводящем к нарушениям вегетативной регуляции моторной, секреторной и всасывающей функций кишечника и, в результате – к стойким изменениям бактериального состава в просвете толстой кишки. В дальнейшем именно хронический дисбиоз (дисбактериоз) становится причиной стойкого персистирования нарушений моторики и расстройств дефекации в рамках СРК. Однако соматоцентрическая ориентация автора не позволяет придти к окончательным выводам о роли сопутствующих психических нарушений. Анализируя особенности манифестации СРК автор указывает лишь на наличие «тревожных симптомов», не предусматривая изучения структуры и динамики психопатологических нарушений.
В ряде исследований психические расстройства трактуются в числе вторичных (по отношению к соматическим симптомам) клинических образований. В частности предлагается интерпретировать формирование психических (тревожных, депрессивных, ипохондрических и других) расстройств у пациентов с СРК как результат «психологической реакции» пациента на изменение функционального состояния и патологические (алгические) ощущения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта [Harvey R.F. с соавт., 1987].
Завершая изложение соматоцентрических концепций нельзя не отметить, что игнорирование или односторонняя интерпретация психических расстройств противоречит данным большинства исследований, приведенных выше, которые свидетельствуют о клинической значимости психической патологии в патогенезе функциональных расстройств.
Несмотря на то, что все представленные в настоящем обзоре концепции имеют право на существование и находят определенное подтверждение в клинической практике, при рассмотрении психосоматических соотношений нельзя признать оправданным (как указывал ещё Н. Baruk в 1938 г.) стремление распространить одну из них на все проявления органных неврозов и однозначно их интерпретировать.
Анализ исследований, посвященных изучению соотношений психической патологии с органными неврозами, выявляет полиморфизм возможных сочетанной психической патологии и функциональных расстройств. Также можно сделать вывод о неоднозначности концептуальных интерпретаций психосоматических соотношений при органных неврозах у больных с психическими расстройствами.
С другой стороны, очевидно, что изучение таких сложных клинических образований, как органные неврозы, требует интегративного подхода с совместным участием психиатров, пульмонологов, кардиологов, гастроэнтерологов и других специалистов. Такая необходимость подтверждается неадекватностью оценок психического статуса в работах интернистов и отсутствием объективных данных о морфологии, патофизиологии и сопутствующей органической патологии внутренних органов в работах, выполненных у пациентов из числа наблюдающихся психиатрами.
Таким образом, учитывая высокую распространенность органных неврозов в населении и значительный удельный вес психических расстройств у пациентов с функциональными расстройствами внутренних органов, возникает необходимость в дополнительных совместных исследованиях на однородных выборках пациентов с органными неврозами, страдающих психическими расстройствами, достаточно большого объема, позволяющих выполнить интегративную оценку состояния пациентов с тщательной психопатологической и соматической экспертной оценкой.