Отек мозга и повышенное внутричерепное давление Рекомендации

• Хирургическая декомпрессия а течении 48 часов после начала симптомов рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет с разившимся злокачественным инфарктом СМА (класс I, уровень C)

• Осмотерапия может быть использована для лечения предполагаемого повышенного внутричерепного давления (класс III, уровень C)

• Нет никаких рекомендаций насчет гипотермической терапии у пациентов с инфарктом сопровождающимся объемным эффектом (класс IV, уровень GCP)

• Вентрикулостомия или хирургическая декомпрессия может при больших мозжечковых инфарктах, сдавливающих ствол мозга (класс III, уровень C)

Отек, сопровождающийся объемным эффектом, является главной причиной ухудшения состояния и смерти у пациентов с большими супратенториальными инфарктами. Угрожающий жизни отек головного мозга обычно развивается между 2-м и 5-м днем после начала инсульта, хотя у третьей части пациентов нарастание неврологической симптоматики может отмечаться в течение 24 часов после появления симптоматики.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение пациентов с большими инфарктами, сопровождающимися объемным эффектом и отеком мозга основывается в основном на данных наблюдения.

Базовый подход включает положение головного конца кровати под углом 30 градусов, исключение вредных воздействий, устранение болевых ощущений, правильную оксигенацию и нормализацию температуры тела. Если доступно мониторирование внутричерепного давления (ВЧД), церебральное перфузионное давление должно поддерживаться выше 70 мм рт ст. Внутривенное введение 10%-ного раствора глицерола, (4 x 250 мл 10%-ного глицерола до 30-60 минут), или маннитола (25-50 г каждые 3-6 часов), являются медикаментозным лечением первого выбора, при клинических или рентгенологических признаках злокачественного отека. Гипертонические солевые растворы, вводимые внутривенно, также вероятно эффективны. В качестве заместительных жидкостей следует избегать использования гипотонических и глюкозосодержащих растворов. Дексаметазон и кортикостероиды не приносят пользы. Болюсное введение тиопентала может привести к быстрому и значительному снижению ВЧД и может быть так же использовано для лечения острого криза. Лечение барбитуратами требует мониторинга ВЧД и энцефалографии (ЭЭГ) и тщательного наблюдения за гемодинамикой, так как может наблюдаться падение артериального давления. 

Гипотермия

Умеренная гипотермия (а именно, температура мозга между 32 и 33°C) снижает частоту смертельных исходов у пациентов с тяжелыми инфарктами в бассейне СМА, но может вызвать ряд серьезных побочных эффектов включающих резкое повышение ВЧД во время обратного согревания. В небольшом рандомизированном контролируемом исследовании, умеренная гипотермия в сочетании с хирургической декомпрессией привели к лучшим клиническим результатам, чем изолированное хирургическое лечение (P=0.08).

Хирургическая декомпрессия Злокачественный инфаркт в бассейне сма

Объединенный анализ 93 пациентов включенных в исследования DECIMAL (decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarcts), DESTINY (decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery) и HAMLET (hemicraniectomy after middle cerebral artery infarction with life-threatening edema trial) показал, что по сравнению с контрольной группой через год у пациентов в группе декомпрессионной хирургии было больше пациентов с баллом по модифицированной шкале Рэнкина (мшР) <4 или <3 и был более высокий процент выживших (NNTs 2, 4 и 2, соответственно).

Не отмечалось положительной динамики у пациентов перенесших хирургическое лечение в вегетативном состоянии (мшР 5). Критериями включения в данный комбинированный анализ являлись возраст 18-60 лет, балл по шкале NIH >15, уровня сознания 1 балл или выше при ответе на вопрос 1а по NIHSSS, признаки инфаркта СМА на КТ 50% или более, или >145 см³ по ДВИ, появление симптомов <45 часов (хирургическое лечение <48 часов). Исследование последующих выживаемости и функционального статуса свыше одного года в настоящее время продолжается в исследованиях DECIMAL и DESTINY. Систематический обзор 12 обсервационных ретроспективных исследований выявил в качестве плохого предрасполагающего фактора возраст старше 50 лет. Время хирургического вмешательства, сторона инфаркта, клинические признаки вклинения и вовлечение других сосудистых территорий не сильно ухудшают конечный результат.