2. Вегетативная нейропатия

а. Колебания АД. При кратковременных повышениях АД применяют гипотензивные средства короткого действия (см. гл. 4, п. VI). Артериальная гипотония может развиться из-за снижения венозного возврата, чему дополнительно способствует ИВЛ. Применяют инфузионную терапию и иногда — сосудосуживающие средства.

б. Нарушения ритма сердца — одна из самых частых причин смерти при синдроме Гийена—Барре. Проводят непрерывную регистрацию ЭКГ. Возможны как брадиаритмии (остановка синусового узла, полная АВ-блокада), так и тахиаритмии. Нарушениям ритма сердца способствуют гипоксия и электролитные нарушения.

XXV. Миастения — аутоиммунное заболевание, поражающее холинорецепторы нервно-мышечных синапсов; часто развивается при опухолях тимуса. Болеют чаще женщины 20—30 лет и мужчины 50—70 лет. Основные симптомы — мышечная слабость, птоз, дизартрия, дисфагия, нарушения дыхания. Слабость, как правило, нарастает после физической нагрузки, но может быть и постоянной. Различают глазную (легкую) и генерализованную формы; последняя может сопровождаться острыми бульбарными и дыхательными нарушениями, требующими неотложной терапии. Варианты течения многообразны. Обычно заболевание прогрессирует в первые годы, после чего стабилизируется, однако встречается и волнообразное течение с обострениями и ремиссиями. Дифференциальный диагноз проводят с ботулизмом и синдромом Итона—Ламберта.

А. Диагностика

1. Проба с эдрофонием. Введение эдрофония у больных миастенией приводит к кратковременному уменьшению мышечной слабости. Проба дает много ложноположительных результатов.

2. Выявление антител к холинорецепторам — лучший способ диагностики, одновременно чувствительный и специфичный.

3. КТ грудной клетки позволяет выявить тимому.

4. ЭМГ с высокочастотной стимуляцией позволяет провести дифференциальную диагностику с синдромом Итона—Ламберта и ботулизмом. При синдроме Итона—Ламберта амплитуда ответа возрастает в несколько раз, а после прекращения стимуляции падает ниже исходного уровня. При миастении амплитуда возрастает только на 30—40% и может начать снижаться на фоне стимуляции, но после прекращения стимуляции вновь возрастает. Для ботулизма характерно сохранение высокой амплитуды в течение нескольких минут после прекращения стимуляции.

Б. Лечение. Единой схемы лечения миастении не существует. Выбор метода зависит от особенностей случая. Быстрое нарастание нарушений дыхания и глотания требует неотложного лечения, прежде всего поддерживающего (ИВЛ), и устранения провоцирующих факторов (инфекции, заболевания щитовидной железы).

1. Ингибиторы АХЭ применяют при всех формах миастении. Обычно назначают пиридостигмин; начальная доза 30—60 мг внутрь 3—4 раза в сутки, в дальнейшем ее меняют, ориентируясь на самочувствие. Иногда препарат приходится принимать каждые 2—3 ч. При невозможности приема внутрь используют непрерывную в/в инфузию неостигмина; начальная суточная доза составляет 1/45 от суточной дозы пиридостигмина.

2. Тимэктомия при всех формах миастении почти всегда приводит к ремиссии. Операцию проводят при генерализованной миастении и при тяжелых вариантах глазной миастении, особенно при неэффективности медикаментозного лечения, по возможности на ранних стадиях болезни. При легких формах глазной миастении, у людей старше 60 лет и у детей целесообразность операции сомнительна. Тимома — абсолютное показание к тимэктомии в любом возрасте.

3. Иммунодепрессанты. При недостаточной эффективности ингибиторов АХЭ к терапии добавляют преднизон. Если начинают с высоких доз (60—80 мг/сут), улучшение наступает довольно быстро, однако в самом начале слабость резко нарастает, поэтому лечение проводят в стационаре. Через 1—2 нед переходят на альтернирующую схему и за несколько месяцев снижают дозу до поддерживающей. Если начинают с приема низких доз по альтернирующей схеме, то ухудшения в начале приема не происходит, но и улучшение наступает позже. Осложнения кортикостероидной терапии — см. гл. 25, п. III.Б. При неэффективности или непереносимости кортикостероидов их меняют на азатиоприн (1—2 мг/кг/сут внутрь). Эффект развивается не раньше чем через 2 мес. Побочное действие — лейкопения, панцитопения, инфекционные осложнения, желудочно-кишечные нарушения, поражение печени. Недавно в контролируемом испытании была показана эффективность циклоспорина (Ann NY Acad Sci 681:539, 1993). Сообщалось также об успешном применении циклофосфамида и иммуноглобулина для в/в введения.

4. Плазмаферез дает временный эффект, его применяют главным образом в тяжелых случаях, при неэффективности медикаментозного лечения; точные показания не установлены.

5. Провоцирующие факторы включают инфекции, беременность, заболевания щитовидной железы. Хотя многие лекарственные средства увеличивают слабость, при миастении абсолютно противопоказаны только миорелаксанты.

В. Миастенический криз — это резкое нарастание мышечной слабости, он может быть спровоцирован инфекциями и операциями, в том числе тимэктомией. Основную опасность, особенно у больных с бульбарными нарушениями и слабостью дыхательных мышц, представляет дыхательная недостаточность. Необходимо постоянное наблюдение за функцией дыхания; при первых же признаках ухудшения начинают ИВЛ. Холинергический криз — результат передозировки ингибиторов АХЭ. Клинически он может быть неотличим от миастенического, поэтому при переводе больного на ИВЛ ингибиторы АХЭ отменяют (при этом устраняется и стимуляция бронхиальной секреции). Применяют также кортикостероиды, иммуноглобулин для в/в введения и плазмаферез. Тимэктомию при миастеническом кризе не проводят.

XXVI. Ботулизм развивается при отравлении экзотоксином Clostridium botulinum, блокирующим выделение ацетилхолина из пресинаптических окончаний. Симптомы появляются через 12—36 ч после употребления зараженных продуктов; характерны вегетативные нарушения (сухость во рту, нарушения зрения, запор, задержка мочи), поражение черепных нервов и мышечная слабость. Применяют противоботулиническую сыворотку типов A, B, E (после внутрикожной пробы вводят 1 флакон в/в и 1 флакон в/м). Чтобы удалить невсосавшийся экзотоксин, дают слабительное. Важную роль играет поддержание жизненно важных функций.

XXVII. Рабдомиолиз вызывают тяжелая физическая нагрузка, метаболические нарушения и интоксикации (например, алкоголем). Характерно быстрое развитие мышечной слабости и миалгии. Рабдомиолиз приводит к гиперкалиемии, миоглобинурии и ОПН (лечение — см. гл. 12, пп. VI.А.3 и V.В).

XXVIII. Токсические и метаболические миопатии возникают при интоксикациях и метаболических нарушениях, в частности при употреблении алкоголя, приеме кортикостероидов, гиполипидемических средств, при гипотиреозе. Основное проявление — нарастающая слабость проксимальных отделов конечностей. Возможна миалгия, в таких случаях проводят дифференциальный диагноз с миозитом и дерматомиозитом (см. гл. 25, пп. XXII, XLI—XLII и XLIV).

Повышение мышечного тонуса

XXIX. Злокачественный нейролептический синдром вызывают галоперидол, производные фенотиазина и резерпин. Основные проявления — гипертермия, нарушения сознания, ригидность мышц, повышение активности КФК и миоглобинурия. В тяжелых случаях развиваются нарушения ритма сердца, шок, гиперкалиемия, ацидоз и почечная недостаточность. Лечение заключается в отмене всех подозрительных препаратов, охлаждении тела, поддержании жизненно важных функций и борьбе с отдельными проявлениями. В тяжелых случаях назначают дантролен (2 мг/кг в/в, при необходимости повторно с интервалом 5 мин, общая доза не больше 10 мг/кг), в легких — бромокриптин внутрь.

XXX. Злокачественная гипертермия возникает под действием ингаляционных анестетиков у людей с наследственным дефектом кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума. Часто встречается при болезни центрального стержня и миопатии Дюшенна. Классическая триада признаков — гипертермия, оглушенность и ригидность мышц. Активность КФК повышена. Возможны почечная недостаточность, вызванная миоглобинурией, и аритмии вследствие электролитных нарушений. Решающее значение для исхода имеет быстрая диагностика. Анестезию прекращают, проводят ИВЛ, устраняют кислотно-щелочные и электролитные нарушения, вводят дантролен (0,8—10 мг/кг/сут в/в).

XXXI. Столбняк проявляется ригидностью мышц и мучительными тоническими судорогами. Возбудитель (Clostridium tetani) может попасть в организм при ранениях, ожогах и п/к введении наркотиков. Инкубационный период 2—54 сут, в большинстве случаев — 2 нед. Летальность достигает 50—60%. Заболевают в основном не вакцинированные против столбняка и лица с иммунодефицитом. При ранениях важно как можно раньше ввести адсорбированный столбнячный анатоксин. Лечение: хирургическая обработка раны; противостолбнячный иммуноглобулин в/м в несколько мест проксимальнее раны; бензилпенициллин, 2 млн ед в/в каждые 6 ч в течение 10 сут (при аллергии к пенициллинам его заменяют тетрациклином, 2 г/сут внутрь, или эритромицином, 2 г/сут внутрь). Больного помещают в отдельную тихую палату. Обеспечивают проходимость дыхательных путей (при ларингоспазме проводят трахеостомию), с судорогами борются бензодиазепинами, барбитуратами, анальгетиками и иногда миорелаксантами; дозы должны быть достаточными, чтобы больной постоянно находился в состоянии неглубокого сна. После выздоровления проводят активную иммунизацию (см. «Фармакологический справочник», приложение Д).