XXII. Лечение
А. Ненаркотические анальгетики применяют при мигрени и психогенной головной боли. Используют аспирин, парацетамол (их хорошо комбинировать с изометептеном и буталбиталом), кеторолак (30—60 мг в/м), напроксен (550 мг 2—3 раза в сутки внутрь), а также флурбипрофен (100 мг внутрь 2 раза в сутки). При хортоновской головной боли помогает индометацин (50 мг внутрь или ректально 2—3 раза в сутки).
Б. Прохлорперазин (5—10 мг в/в) применяют при мигрени: он уменьшает тошноту и иногда позволяет купировать приступ. Может вызвать острую дистонию и артериальную гипотонию.
В. Эрготамин — сосудосуживающий препарат, применяемый при мигрени и хортоновской головной боли. Эрготамин лучше всего помогает, если его принять сразу после начала приступа в высокой дозе (но не настолько, чтобы вызвать рвоту). Обычно начальная доза — 2—3 мг внутрь. Если приступ продолжается, прием повторяют (1—2 мг каждые 30 мин до общей дозы 8—10 мг), но это помогает реже. Если прием внутрь вызывает рвоту, можно испробовать ректальное введение. При дозе более 16 мг/нед возрастает риск таких побочных эффектов, как стенокардия, перемежающаяся хромота и головная боль, возможна зависимость.
Г. Дигидроэрготамин по действию сходен с эрготамином, но вводится парентерально. Относительные противопоказания — ИБС и возраст старше 60 лет. Если приступ только начался, вводят 1—2 мг п/к или в/м. В разгар приступа вводят 0,75 мг в/в; чтобы не вызвать рвоту, за 3 мин перед этим вводят прохлорперазин, 5—10 мг в/в. Через 30 мин можно ввести еще 0,5 мг дигидроэрготамина. При мигренозном статусе дигидроэрготамин с прохлорперазином вводят каждые 8 ч.
Д. Суматриптан при парентеральном введении позволяет купировать даже мигренозный приступ, начавшийся несколько часов назад. Начальная доза — 6 мг п/к, через час введение можно повторить. В течение суток примерно у трети больных приступ возобновляется. Суматриптан внутрь действует слабее и только в начале приступа. Начальная доза — 25—100 мг; при необходимости прием повторяют каждые 2 ч до общей дозы 300 мг. Суматриптан нельзя применять в течение 24 ч после приема эрготамина. При ИБС суматриптан относительно противопоказан.
Е. Наркотические анальгетики иногда приходится назначать при сильной головной боли. Длительно применять их нельзя из-за опасности развития зависимости.
Ж. Кофеин — важное вспомогательное средство для лечения мигрени, он выпускается в таблетках (годится также чай или кофе) и входит в состав комбинированных препаратов.
З. Общие меры. Больной должен лежать в тихой темной комнате. Если удастся уснуть, приступ мигрени нередко проходит.
XXIII. Профилактика проводится, если приступы часто рецидивируют, а купировать их удается с трудом. При психогенной головной боли применяют трициклические антидепрессанты. При мигрени используют трициклические антидепрессанты, бета-адреноблокаторы, а при их неэффективности — метисергид. Этот препарат известен своей способностью вызывать фиброз забрюшинного пространства, плевры и клапанов сердца, однако это осложнение обратимо и встречается довольно редко (1 случай на 5000). При хортоновской головной боли применяют бета-адреноблокаторы, метисергид, но, вероятно, лучшее средство в этом случае — преднизон. При неэффективности перечисленных средств применяют также: при мигрени — фенелзин (ингибитор МАО), вальпроевую кислоту, антагонисты кальция; при хортоновской головной боли — индометацин, верапамил и литий.
Мышечная слабость
К мышечной слабости приводят заболевания мышц, нервно-мышечных синапсов, периферических нервов и ЦНС. Здесь мы рассмотрим заболевания, которые чаще всего требуют неотложного лечения.
XXIV. Синдром Гийена—Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия). Этиология неизвестна; иногда заболеванию предшествуют инфекции (цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр, Campylobacter jejuni), хирургические вмешательства и вакцинации.
А. Клиническая картина. Основные проявления — быстро прогрессирующий симметричный восходящий паралич, парестезия и боли; выпадения чувствительности обычно нет. Возможно поражение черепных нервов, особенно лицевого. Рефлексы снижены. Уровень белка в СМЖ повышен, плеоцитоз отсутствует, число лимфоцитов обычно не превышает 20 мкл–1. Дифференциальный диагноз проводят с отравлением мышьяком, острой порфирией, клещевым энцефалитом, ботулизмом и дифтерийной полинейропатией.
Б. Лечение. В тяжелых случаях с равным успехом применяют плазмаферез и иммуноглобулин для в/в введения; то и другое начинают как можно раньше. Лечение легких форм не разработано. Эффективность кортикостероидов, иммунодепрессантов и других препаратов не доказана. Существенную роль играет поддерживающая терапия.
1. Функция дыхания требует тщательного наблюдения, желательно в реанимационном отделении, чтобы при необходимости сразу начать ИВЛ.