1. при отсутствии лабораторных доказательств разви­тия относительной надпочечниковой недостаточности, использовать гид­рокортизон следует при ре­фрактерном септическом шоке или при необходимости введения высоких доз катехоламинов для поддержания гемодинамики.

2. Применение глюкокортикоидов при отсутствии септического шока и/или признаков адреналовой недостаточности на фоне сепсиса противопоказано.

Если в течение первых 6 часов интенсивной терапии сепсиса или септического шока не достигнуто 70 % насыщение кислородом центральной венозной или смешанной венозной крови при условии достижения ЦВД 8-12 мм Hg при активном введении жидкости, то необходимо:

1. переливать эритроцитарную массу до достижения гематокрита 30 %.

2. и/или назначить добутамин (допамин) со скоростью введения до 20 мкг  кг  мин (чаще всего 5-10 мкг  кг  мин).

Цель – достижение повышения оксигенации венозной крови как итога улучшения доставки кислорода тканям.

Базисная терапия сепсиса Гемодинамическая поддержка

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Вазопрессоры/Инотропы.

Глюкортикоиды.

Базисная инфузионная терапия

Базисная инфузионная терапия сепсиса рассчитывается и проводится в соответствии с основными принципами, положениями и подходами инфузионной терапии. Расчет количественного и качественного состава инфузионной програм­мы должен определяться особенностями пациента:

1. степенью гиповолемии и, соответственно, нарушения гемодинамики,

2. фа­зой синдрома ДВС,

3. наличием периферических отёков,

4. уровнем альбумина кро­ви,

5. тяжестью острого легочного повреждения,

6. степенью почечной недостаточности.

В силу значительной вариабельности степени повреждения эндотелия, объем инфузионной терапии следует подбирать инди­видуально, стремиться к тому, чтобы:

- дав­ление заклинивания в легочных капиллярах не превышало коллоидно-онкотического давления плазмы (во избежание отека легких)

- увеличивался сердечный выброс.

Следует прини­мать по внимание параметры, характеризующие газообменную функцию лег­ких - РаО₂ и PaO_2;/FiO₂, динамику рентгенологической картины.

Краткое изложение особенностей базисной инфузионной программы при сепсисе заключается в следующем:

1. Среднесуточная потребность в объемах инфузионной терапии составляет 30-60 млкг веса пациента. Уточняется водным балансом за сутки.

2. Для инфузионной терапии в рамках целенаправленной ИТ сепсиса и септи­ческого шока обязательно сочетанное применение кристаллоидных и коллоидных инфузионных сред в сочетание от 1:1 до 4:1 в зависимости от реальной клинической ситуации.

3. При применении инфузии кристаллоидов необходимо учитывать особенности распреде­ления растворов между водными секторами. Завышенная инфузия кристалло­идов сопряжена с более высоким риском отека тканей, а их гемодинамический эффект менее продолжителен, чем у коллоидов.

4. При назначении коллоидов необходимо учитывать, что ГЭК с мо­лекулярной массой 200/0,5 и 400/0,5 имеют потенциальное преимущество пе­ред декстранами в силу меньшей утечки через порозную мембрану и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз. Основная задача применения коллоидов (ГЭК) в данной ситуации – поддержание необходимого осмолярного давления плазмы в виду снижения уровня белков плазмы крови, переместившихся в интерстиций.

5. Применение альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности (некоторые исследования показывают до 20%). Увеличение КОД при инфузии альбумина носит временный характер, а затем в условиях синдрома «капиллярной протечки» происходит экстравазация альбумина. Пере­ливание альбумина, возможно, будет полезным только при снижении уровня альбумина менее 20 г/л.

6. Применение криоплазмы показано только при коагу лопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови.

7. По мнению большинства экспертов, минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 90-100 г/л. Использо­вание донорской эритроцитарной массы необходимо ограничивать ввиду вы­сокого риска развития различных осложнений.

Вышесказанное, естественно, не отражает всю сложность применения инфузионной терапии и является дополнением её принципам и положениям.

Инотропы.

Вазопрессоры

Глюкокортикоиды.