Диффузный токсический зоб.
Диффузный токсический зоб ( ДТЗ болезнь Базедова - Гревса, тиреотоксикоз) – аутоиммунное заболевание щитовидной железы, характеризующееся диффузным её увеличением и повышенной секрецией тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина), приводящее к нарушению функций различных органов и систем.
Диффузный токсический зоб встречается повсеместно. Наиболее часто заболевание возникает у людей в возрасте от 20 до 50 лет, чаще у женщин. Соотношение числа больных женщин и мужчин составляет 10:1.
Причины.
В настоящее время ДТЗ рассматривается как аутоиммунное наследственное заболевание, связанное с нарушением аутоиммунного контроля, Т-хелперы стимулируют В-клетки и вырабатываются тиреостимулирующие антитела TSaB, которые взаимодействуют с ТТГ и стимулируют функцию ЩЖ, которая вырабатывается больше Т3 и Т4. Рост железы иногда достигает очень больших размеров.
В норме вес щитовидной железы 20 г. В среднем масса может увеличиваться до 600-800 г.
Установлено, что диффузный токсический зоб нередко возникает в ряде поколений у нескольких членов одной семьи. Семейный характер болезни связывают с наследованием особого гена (рецессивного), который проявляется у женщин чаще, чем у мужчин.
В возникновении заболевания имеют значение предрасполагающие факторы:
психические травмы,
инфекции (тонзиллит, ревматизм и др)
инсоляция
изменение функции других желез внутренней секреции (гипофиз).
Клиническая картина.
Клинические проявления тиреотоксикоза связаны с действием тиреотропных гормонов на
ЦНС, кожу, мышечную систему, сердечно-сосудистую систему, глаза, ЖКТ, лимфоидную и эндокринную системы.
Основными симптомами заболевания являются:
увеличение щитовидной железы, глазные симптомы, сердцебиение, повышенная возбудимость, плаксивость и раздражительность. Болезнь может возникать остро или симптомы нарастают постепенно.
Жалобы :на мышечную слабость, быструю утомляемость, плаксивость, раздражительность, чувство давления и неловкости в области шеи, повышенную потливость, плохую переносимость тепла, дрожание конечностей, а иногда и всего тела; сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке, волнении; нарушение сна (бессонница, прерывистый неглубокий сон) с обилием сновидений; субфебрильную температуру, значительное и быстрое похудание, снижение трудоспособности. Женщин часто беспокоит нарушение менструального цикла.
Объективно: при осмотре больных сразу можно отметить некоторые особенности в их поведении. Больные суетливы, делают множество быстрых ненужных движений, многословны. Иногда они не заканчивают мысль, перескакивают к обсуждению другого вопроса, речь тороплива, эмоциональная лабильность, быстрая смена настроения, плаксивость.
По внешнему виду такие больные нередко моложавы. Кожа таких больных обычно нежная, влажная, бархатистая, гиперемирована, теплая на ощупь, возможна гиперпигментация (надпочечниковая недостаточность). Подкожная жировая клетчатка выражена слабо, масса тела снижена, мышцы атрофированы, их сила и тонус снижены.
При пальпации отмечается увеличение щитовидной железы, как правило, диффузное. В ряде случаев может быть увеличение одной доли. При значительном увеличении размеров щитовидной железы она может сдавливать трахею и у больного возникает затрудненное (стридорозное) дыхание.
Характерны глазные симптомы:
экзофтальм (пучеглазие),, светобоязнь, «пристальный взгляд» - редкое мигание (симптом Штельвага), отставание верхнего века при движении глазного яблока книзу (симптом Грефе), появление белой полоски склеры между верхним веком и радужкой при движении глазного яблока вверх (симптом Кохера), слабость конвергенции (симптом Мебиуса), когда нарушается способность фиксировать какой-либо предмет при рассматривании его на близком расстоянии. Также характерны усиленный блеск глаз и некоторые другие симптомы. Иногда отмечается избирательное отложение пигмента в коже век (гиперпигментация век, симптом Еллинека).
Сердечно-сосудистая система:
Тахикардия– один из наиболее частых симптомов; частота пульса колеблется в пределах от 100 до 120 в минуту. При длительном течении болезни и недостаточном лечении развивается мерцательная аритмия, отчетливо видная на ЭКГ. Сердце увеличивается в размерах, при аускультации выслушивается хлопающий I тон и систолический шум не только на верхушке, но и на основании сердца вследствие увеличения скорости кровотока и ослабления тонуса папиллярных мышц. В далеко зашедших случаях может развиваться сердечная недостаточность: увеличивается печень, появляются отеки на ногах и других частях тела. Для характеристики поражения сердечно-сосудистой системы применяют даже специальный термин «тиреотоксическое сердце». АД систолическое повышено, АД диастолическое – снижено.
Проявления со стороны ЖКТ
Уменьшение массы тела у 95 - 98% связано с липолизом и повышенной активностью катехоламинов. Аппетит хороший. Частый стул (от 2 до 10 - 15 раз в сутки) без тенезмов и слизи.
Лабораторное обследование
В периферической крови могут быть обнаружены железодефицитная (гипохромная) анемия и лейкопения. При биохимическом исследовании выявляются гипохолестеринемия, гипоальбуминемия; может обнаруживаться гипергликемия.
О гормональной активности щитовидной железы судят по уровню её гормонов: трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4) и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). Уровень Т3 и Т4 повышен, а уровень ТТГ нормальный или снижен.
Инструментальное обследование.
Для определения размеров щитовидной железы и её структуры используется метод ультразвуковой диагностики.
Главное значение придается исследованию функции щитовидной железы с 131I.
Радиоактивный йод (131I) используется для сканирования щитовидной железы – метода, который основан на определении пространственного распределения радиоактивного препарата в щитовидной железе. Сканирование позволяет установить активность различных отделов щитовидной железы, её расположение (особенно важен метод при загрудинном расположении щитовидной железы). Отмечается ускоренное и повышенное поглощение его щитовидной железой, увеличение количества йода, связанного с белками крови.
Течение диффузного токсического зоба зависит от тяжести заболевания.
Степени тяжести тиреотоксикоза:
Легкая - снижение массы тела до 10%, ЧСС до 100 в минуту, офтальмопатии нет, границы сердца не изменены.
Средняя - снижение массы тела от 10% до 20%, ЧСС 100-120 в минуту, АДс 130-150; АДд 50-60; выраженная офтальмопатия. Трудоспособность снижена.
Тяжелая - снижение массы тела больше 20%, кахексия, ЧСС больше 120 в минуту, АДс 150-160; АДд снижено значительно, имеются поражения внутренних органов.
При тяжёлой форме симптомы тиреотоксикоза выражены резко, появляются осложнения, может развиваться тиреотоксический криз.
Лечение и уход. При лёгком течении терапия может проводиться в амбулаторных условиях, а больные токсическим зобом средней и тяжёлой форм нуждаются в стационарном лечении с предоставлением им физического и психического покоя.
Всем больным назначают общеукрепляющее лечение: правильный режим труда и отдыха, полноценное питание с повышенным содержанием белка и витаминов (группы В, А и С).
Для понижения функции щитовидной железы используют два основных метода лечения: консервативный – медикаментозную терапию (лечение тиреостатическими препаратами) и радикальный – лечение радиоактивным йодом и хирургическое лечение (резекция щитовидной железы). При развитии осложнений со стороны других органов и систем проводится симптоматическая терапия.
Усиливают витаминизированное питание (исключают рыбные и мясные бульоны), шоколад, пряности. Крепкий чай, кофе.
Мерказолил (тиамозол, карбимазол, метилмазол), таблетки по 0,005, может развиваться лейкопения и агранулоцитоз, аллергические реакции.
Препараты йода при тяжелом токсикозе вместе с мерказолилом.
ГКС - преднизолон 15-30 мг/сут.
Иммуномодуляторы - для нормализации функции иммунной системы (натрия нуклеинат 0,1 г, тималин, Т-активин, зимозан. левамизол 150 мг 1 раз в день в течение 5 дней.
Бета-адреноблокатороы - уменьшают действие симпатической нервной системы на сердце - пропранолол 40-100 мг/сут., атенолол, метапролол и др.
Лечение радиоактивным йодом: применяют йод131, излучаемые бета-частицы разрушают ткань щитовидной железы, снижается продукция тиреоидных гормонов.
Хирургическое лечение – субтотальная резекция щитовидной железы. Противопоказаниями к операции служат тяжёлые сопутствующие заболевания сердца, легких, почек.
Лечение офтальмопатии: носить темные очки, спать с приподнятым изголовьем, фуросемид 40-80 мг 2 раза в неделю.
Диспансеризация: пациенты осматриваются эндокринологом 6 раз в год, при тяжелой форме ежемесячно, 1-2 раза в год офтальмологом, невропатологом.