Тема 7. Судебно-психиатрическая оценка алкогольной зависимости, наркомании, расстройств личности

Вопросы:

1. Понятие, модели и мотивы употребления алкоголя.

2. Наркомания и ее клинические проявления.

3. Внешние проявления расстройства личности (психопатии).

Заболевание алкоголизмом относится во многих странах мира к числу важнейших социально-биологических проблем современности. Историческими предпосылками употребления алкоголя ученые считают: религиозные обряды, элементы культуры конкретных народов, метод лечения. Одной из трагических составляющих этой проблемы является насильственная смерть в результате аутоагрессивных и агрессивных действий, отравлений и несчастных случаев. В социальном смысле алкоголизм – потребление спиртных напитков, причиняющих вред здоровью личности и благосостоянию общества. Современные исследования в области криминологии свидетельствуют о том, что в 60-70% алкоголизм является спутником преступности. В медицинском смысле (от ар. al-kihl − тонкий порошок – алкоголь) − это хроническое заболевание, наступающее в результате частого, неумеренного потребления спиртных напитков и болезненного пристрастия к ним (диспомания: от греч. dipsa − жажда + мания).

Модели потребления алкоголя: «винная», «пивная», «водочная», «комплексная». Мотивы употребления алкоголя: любопытство (60-65%), поднятие настроения, «аппетита», составная часть «задушевного» разговора (25%), влияние окружающей среды (14%), подражание (13%), переживание какой-либо неприятности или потрясения (2,7%).

С точки зрения СПЭ, алкоголизм характеризуется совокупностью психических и соматических расстройств: патологическое влечение к алкоголю, абстинентный (похмельный) синдром, изменение картины опьянения (толерантность к алкоголю), развитие характерных изменений личности и синдрома токсической энцефалопатии. С определенного этапа болезни психопатологические проявления сочетаются с неврозами и болезнями внутренних органов (сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт).

Предклинический этап заболевания (бытовое пьянство) – стадия, характерные симптомы которой никакого отношения к синдрому зависимости от алкоголя не имеют. Далее наступает развитие комплекса характерных симптомов алкоголизма: патологическое влечение к алкоголю, сформированный абстинентный синдром, токсическое влияние на психику и нервно-соматическую сферу.

Признаки начальной (неврастенической) стадии заболевания: патологическое влечение к алкоголю, снижение и последующая утрата самоконтроля за употреблением алкоголя. Начальный симптом – утрата рвотного рефлекса при передозировке употребления спиртных напитков; повышение толерантности (способность принимать все большее количество спиртного) к алкоголю. Последующие симптомы: расстройство памяти, появление злобности, обидчивости, подозрительности; астенический синдром (вялость, слабость, быстрая утомляемость, истощаемость интеллектуальных процессов, головные боли, расстройство сна); суточная доза употребления спиртного – 1 л вина или 400–500 мл водки. Внешние признаки соматовегетативных нарушений: вегетососудистая дистония, гастриты, колиты, нарушение функций печени.

Средняя (абстинентная) стадия: усиление патологического влечения к алкоголю. Симптомы неврастенической стадии усиливаются, а абстинентный синдром возникает через несколько часов или сутки после прекращения длительной алкогольной интоксикации. В состоянии абстинентного синдрома больные агрессивны, испытывают немотивированные страхи, у них преобладают идеи самообвинения, нестойкие зрительные или слуховые галлюцинации, тремор конечностей, головы, языка и всего тела, гипергидролиз лица и ладоней (обильное потовыделение). В дальнейшем внешние признаки проявляются в расширении сосудов носа, изменении толерантности до 1,5–2 л водки ежедневно, наблюдаются запойный период (1–3 недели) в сочетании с амнезией после каждого опьянения, нарушение волевых процессов (клятвы и обещания прекратить пьянство сочетаются с отсутствием чувства вины).

Конечная (энцефалопатическая) стадия: утяжеление всех предыдущих симптомов (небольшая доза алкоголя приводит к безудержному алкогольному влечению); снижение толерантности (опьянение наступает в среднем от 150–200 мл водки в один прием); дробность употребления алкоголя – 150 мл через несколько часов; обеднение всей психической деятельности; агрессивность на фоне бредовых идей ревности.

Особенности женского алкоголизма: алкогольное изменение личности развивается в течение 1–2 лет, сопровождается транзиторными сексуальными контактами и социальной деградацией.

Определение понятия наркомания («narke» − от греческого слова «ступор» − неподвижность, беспамятство (помрачение сознания) включает комплекс клинических проявлений в сочетании с юридическими и социальными аспектами.

За последние 100 лет наркомания из проблемы, бывшей предметом медицины и психиатрии, по своим масштабам и последствиям перешла в разряд общественных. Эксперты ООН и Интерпола сходятся во мнении, что в мире существует три основные зоны стран-поставщиков наркотиков: «Золотой полумесяц» (Иран, Афганистан, Пакистан, Индия, Непал); «Золотой треугольник» (Бирма, Лаос, Таиланд); «Золотая звезда» (Южная Америка, Колумбия, Перу, Боливия, Эквадор). Годовой оборот мировой наркоиндустрии оценивается экспертами ООН в 400млрд. долларов, что составляет около 8% оборота всей международной торговли. По оценкам же Интерпола, эти цифры занижены как минимум в два раза. (Для сравнения: сумма финансирования Всемирным Банком проектов, связанных со здравоохранением в развивающихся странах составляет чуть больше 1,2 млрд. долларов). Только один доллар, вложенный в наркобизнес, может принести до 12240$! Например, доход от продажи 1 кг героина составляет свыше 100000$... В настоящее время 3,1% от всего населения нашей планеты употребляют те или иные наркотики. Наибольшим спросом пользуется конопля, ее употребляют около 150 млн. наркоманов, далее идут стимуляторы (33 млн.), кокаин (13 млн.), героин (9 млн.), экстази (7млн.). По данным ВОЗ, из 1млрд. жителей земли, когда-либо пробовавших наркотики, 10% стали наркоманами и погибли, успев «создать» себе подобных (один наркоман за год вовлекает в немедицинское употребление наркотиков до пятнадцати человек, срок жизни которых без медико-психологической помощи не превышает десяти лет), 60% потребителей наркотиков − молодые люди возраст 12−30 лет. Исключение составляют США, где пик числа наркоманов приходится на 18−20 лет. В этой стране 12% всего населения, начиная с 12 лет и старше, принимают наркотики, а число девушек-подростков, употребляющих сильные наркотики, догоняет число юношей. От общего числа наркозависимых несовершеннолетние составляют 12%; мужчины − 85%; женщины − 15%. По оценкам сотрудников Интерпола, за последние пятилетие обозначилась тенденция увеличения числа женщин-нарко-манок, в основном употребляющих психотерапевтические препараты, транквилизаторы, анальгетики и стимуляторы. Проблема незаконного оборота наркотиков тесно переплетается с другой глобальной проблемой человечества − СПИДом: достоверно известно, что 97% ВИЧ-инфицированных − наркоманы.

Основные причины, обусловливающие становление на путь употребления наркотиков: наркотизация новорожденного, который сталкивается с наркоманией уже в утробе матери. Его первое знакомство с внешним миром − жестокие боли, испытываемые в связи с абстиненцией из-за выработавшейся у матери привычки употреблять наркотик; семья − в ней как динамической системе, предполагающей эмоциональное влечение ее членов друг к другу, высокий уровень уважения, симпатии, любви и взаимопомощи, закладывается и система ценностей, и система запретов; социальная среда − наркогруппа.

Формирование психофизиологической зависимости от наркотиков проходит следующие этапы:

– эксперимент (изучение, как можно поднять себе настроение при помощи наркотиков, позволяет на собственном опыте определить соотношение настроения и силы воздействия дозы. Первая попытка употребить наркотик может закончиться головной болью или болезненным состоянием. Поэтому первоначальное ощущение на некоторое время может стать препятствием к употреблению и даже заблокировать желание далее употреблять наркотики);

– периодическое потребление (прием наркотиков связан с какими-либо обстоятельствами. Отличительные особенности: высокая степень самоконтроля за употреблением наркотиков, частотой и величиной дозы);

– регулярное потребление (формируется наркозависимость, отличительным качеством которой является изменение цели потребления: не получение удовольствия, а избавление от абстиненции);

– навязчивая идея (потеря контроля над употреблением наркотиков. Результат: идентификация себя (Я-внешнее) с приемом наркотиков (Я-внутреннее) существуют независимо друг от друга);

– зависимость (деградация личности; доза позволяет получить непродолжительную передышку от физических и душевных страданий).

Клинические проявления связаны с тем, что наркоэффект от всех препаратов опийной группы различается только по силе абстинентного синдрома и темпам формирования наркозависимости. Психическое состояние больного: благодушное настроение, ускорение речевых и ассоциативных процессов, иллюзии легкости, эйфории, сосредоточенности на нереальных ощущениях, снижение критики к собственному поведению. Внешние проявления острой опийной интоксикации: узкие зрачки, бледность и сухость кожных покровов, снижение сухожильных рефлексов, угнетенное дыхание. Сроки формирования физической зависимости 1,5–2 месяца при систематическом употреблении. Однако иногда зависимость может наступить сразу (героин), через 2−3 недели (опиум) или через год (конопля), в зависимости от того, с чего начать. Абстинентный синдром при морфийной интоксикации достигает пика через 24–48 часов, при этом сроки формирования физической зависимости составляют 2–3 недели систематического употребления. Комплекс симптомов абстиненции: тревога, беспокойство, генерализация болевых ощущений («ломка»), бессонница, рвота, диарея, мышечные спазмы.

Общепризнанная патогенетическая концепция наркозависимости до настоящего времени не сформирована, а исследование механизма развития наркотической зависимости находится на стадии накопления фактов. Можно лишь предполагать, что в формировании этого синдрома принимают участие особые условнорефлекторные связи, некоторые нейромедиаторные и биохимические процессы головного мозга

Назначение СПЭ: наличие на теле следов инъекций, рубцов, мелких абсцессов, быстрое наступление абстиненции.

Расстройства личности (психопатии) – стойкие врожденные или приобретенные характерологические расстройства при общей сохранности интеллекта, приводящие к нарушению межличностных отношений и дезадаптации больного в окружающей среде. Сущность психопатии: психические состояния между нормой и патологией, основу которых составляет психическая дисгармоничность (чрезмерная выраженность одних психических свойств личности и недоразвитие других). Например, повышенная эмоциональная возбудимость при слабом волевом контроле за поведенческими реакциями; тревожность, неуверенность и подозрительность при недостаточно адекватной оценке окружающей среды; эгоцентризм, чрезмерные притязания к собственной значимости при отсутствии к этому реальных способностей и возможностей. Психопатическая личность, как правило, дезадаптирована при неблагоприятных для нее внешних условиях. Отличительные черты психопатии: обусловлена особенностями личности, ее установками; в динамике отсутствуют спонтанные ремиссии или выздоровление; лечение осуществляется посредством коррекции личности, перестройки отношений к себе и окружающему миру. «Ядерные» психопатии возникают в раннем возрасте, отличаются более выраженными психическими расстройствами и приводят к стойкой дезадаптации. «Краевые» психопатии возникают в связи с действием неблагоприятных (эмоционально травмирующих) факторов.

При психопатии не отмечается галлюцинаций, но в условиях аффективной напряженности возможны отдельные иллюзорные нарушения ощущений в форме сенестопатий. Наиболее выраженные нарушения у психопатических личностей наблюдаются в эмоциональной и волевой сферах. Эмоциональные реакции отличают бурные вспышки гнева и агрессивное поведение или глубокие переживания чувства собственной неполноценности, постоянной тревоги, страха. Психопатические личности часто сами создают конфликтные для себя ситуации.

К расстройствам личности также относят расстройство влечений, которое может наблюдаться в виде усиления или ослабления инстинктивных функций, нелогичных, а порой и нелепых действий. Классификации расстройств влечений: дипсомания (периодически возникающее непреодолимое влечение к злоупотреблению алкоголем); дромомания (непреодолимое влечение к перемене мест); клептомания (импульсивное влечение к воровству); пиромания (импульсивное влечение к поджогам); суицидомания (немотивированное стремление к самоубийству); расстройство половой идентификации (транссексуализм, фетишизм, трансвестизм, эксгибиционизм, бисексуализм, гомосексуализм, педофилия и т. п.).

СПЭ психопатий предполагает оценку степени выраженности психических расстройств, а также особенностей совершения лицом преступления. Как правило, это лица с возбудимой, истерической и паранойяльной психопатией. Хулиганство чаще совершают возбудимые и истерические личности, а целенаправленные агрессивные действия – лица с паранойяльной психопатией.

Психопаты при совершении преступлений признаются вменяемыми, за исключением случаев глубокой декомпенсации. При назначении СПЭ в гражданском процессе целесообразно учитывать психическое состояние обследуемого за определенный отрезок времени. Вопрос о признании испытуемого невменяемым или недееспособным может быть решен положительно, если его состояние приравнено к психотическому.

Вопросы для самоконтроля:

1. Природа алкоголизма и стадии алкоголизации.

2. Механизм формирования зависимости от наркотиков.

3. Сущность психопатии.