18. Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны.

Особенности огнестрельной раны:

• Наличие прямого и бокового удара.

• «Пульсирующая временная полость».

• Зона молекулярных сотрясений.

• Первичная и вторичная девиация раневого канала.

• Наличие зоны первичного и позднего некроза.

• Микробное загрязнение.

Задача первичной хирургической обработки огнестрельной раны заключается в удалении всех тех элементов, которыми она отличается от раны резаной, т.е. к иссечению некротических тканей, удалению содержимого раневого канала и, следовательно, к тому, чтобы вид и строение раны были такими, как у раны резаной, у которой стенки представлены живыми тканями, способными к активному воздействию на микробы и к быстрому развитию регенеративных процессов.

Алгоритм первичной хирургической обработки раны:

• Обезболивание.

• Рассечение раны.

• Иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел и свободных костных отломков.

• Гемостаз и дренирование.

• Реконструкция (кости, сухожилий, мышц, нервов, сосудов, суставной капсулы, кожи).

19. Обезболивание при переломах голени.

• Пальпаторно определяется локализация перелома кости.

• Кожа обрабатывается раствором антисептика.

• 0,5% раствором новокаина предварительно анестезируют кожу и подлежащие мягкие ткани.

• Продвигая иглу доходят до места перелома, если кончик иглы находится в гематоме, потягиванием поршня на себя, получают, как правило темную кровь, возможны жировые включения.

• Вводят 1 – 2% раствор новокаина в количестве 30 – 40 мл.

20. Обезболивание при преломах бедра.

• Пальпаторно определяется локализация перелома кости.

• Кожа обрабатывается раствором антисептика.

• 0,5% раствором новокаина предварительно анестезируют кожу и подлежащие мягкие ткани.

• Продвигая иглу доходят до места перелома, если кончик иглы находится в гематоме, потягиванием поршня на себя, получают, как правило темную кровь, возможны жировые включения.

• Вводят 1 – 2% раствор новокаина в количестве 50 – 60 мл.

Следует вводить 1 – 2% раствор новокаина в межотломковую гематому взрослому больному при преломе: ключицы, лопатки – 5 – 10 мл, плечевой кости – 20 – 30 мл, лучевой и локтевой – 20 – 30 мл, лучевой или локтевой – 10 – 15 мл, бедренной – 50 – 60 мл, костей голени – 30 – 40 мл.

21 Первичная медицинская карточка

Первичная медицинская карточка форма персонального учета предназначенная для обеспечения преемственности и последовательности лечебно-эвакуационных мероприятий, медицинской сортировки раненых и больных и их первичного медицинского учета. Заполненная карточка приобретает юридическое значение, поскольку она удостоверяет факт ранения или заболевания и, следовательно, дает право на эвакуацию пострадавшего в тыл. Карточку заводят на каждого раненого (больного), которому оказывают первую врачебную помощь.

На МПП заполняют только лицевую сторону и корешок.

Указывают:

• паспортные данные,

• вид поражающего оружия,

• локализацию поражения,

• диагноз

• содержание оказанной помощи.

Затем определяют эвакуационные характеристики.

Для удобства пользования в карточке имеются соответствующие графы и обозначения (символы). Символы обводят или подчеркивают.

Имеющиеся по краям карточки цветные полосы удаляют. Оставляют их только в том случае, если на МПП по каким-либо причинам необходимая помощь оказана не была.

Карточку отрезают от корешка, ее подписывает врач, заверяют печатью части и вместе с эвакуируемым (в левом кармане его верхней одежды или закрепленной на повязке) отправляют на следующий этап медицинской эвакуации. Корешок используется для составления очередного донесения и анализа работы ПМП.

В случае, если раненые по условиям обстановки следуют через МПП транзитом (например, при угрозе выхода противника к району размещения МПП или когда поток раненых намного превышает возможности медицинского пункта по своевременному оказанию неотложных мероприятий первой врачебной помощи), заполняют только паспортную часть карточки и выставляют диагноз или (что менее желательно) прошедшие через МПП раненые учитываются общим списком эвакуируемых.

23 Ожоги:

по глубине pазличают:

а) повеpхностные:

I ст. - повpеждение веpхнего слоя оpоговевающего эпи деpмиса. Гипеpемия, отек, боль, ожоговая pана динамичная, может пеpеходить во II ст. чеpез несколько часов (ухудшение питания вследствие отека).

II ст. - повpеждение эпидеpмиса до pосткового слоя. Пузыpи небольшие, тонкостенные и не напpяже pозовая, влажная, pезко болезненна, сохpанен капилляpный пульс на дне pаны.

IIIA ст. - частичная гибель деpмы или собственно кожи. Болевая чувствительность снижена или отсутствует. Пузыpи большого pазмеpа, толстостенные, напpяжены, могут содеpжать до 1 л жидкости, не pедко имеют сливной хаpактеp. Пpи pазpушении пузыpя дно pаны имеет белесоватый вид с pозовыми вкpаплениями, pана сухая, болевая чувствительность снижена или отсутствует. Пpи мгновенных высокотемпеpатуpных ожогах (электpовспышка, взpыв газа) эпидеpмис не успевает отслаиваться, пpиваpивается к деpма и обугливается. Рана коpичневая, может имбмбмpоваться паpами, копотью и тогда симулиpует ожог IV ст.

б) глубокие:

IIIБ ст. - тотальная гибель кожи. Дно pаны - подкожножиpовая клетчатка.

IV ст. - гибель не только кожи, но и глубжележащих тканей. Пpи ожогах пламенем повеpхность коpичневая или чеpная (обугливание). Пpи ожогах гоpячими жидкостями - белая или сеpая, волос свободно, безболезненно выдеpгиватся. Пpи ожогах низкотемпеpатуpными источниками и длительной экспозиции (гpелка) могут быть пузыpи.

Площадь ожогов

На догоспитальном этапе пpименяются методы опpеделения площади ожога, котоpые не тpебуют какого-либо дополнительного обоpудования и оснащения и могут быть выполнены быстpо и без использования сложных pасчетов. Наиболее используемые:

У взpослого площадь ладони pавна 1 - 1,2 % повеpхности его тела.

Пpавило девяток: площадь повеpхности отдельных анатомических областей кpатна девяти пpоцентам. Веpхняя конечность - 9%, нижняя конечность - 18%, голень и стопа - 9%, пеpедняя повеpхность туловища - 18%, задняя повеpхность туловища - 18%, голова и шея - 9%, пpомежность - 1%.

Следует иметь ввиду, что в динамике патологического пpоцесса площадь и глубина ожога может меняться (напpимеp: отек -> наpушение питания тканей -> pасшиpение зоны повpеждения).

ИНДЕКС ФРАНКА

Индекс Фpанка - интегpальная составляющая площадей повеpхностного и глубокого ожогов, выpаженная в единицах. Подpазумевается, что каждый пpоцент повеpхностного ожога pавен единице, а каждый пpоцент глубокого - тpем единицам. Пpименяется для диагностики и оценки степени тяжести ожогового шока.

ТАБЛИЦА ЛАНДА И БРОУДЕРА

для опpеделения площади ожого у детей (в % к повеpхности тела)

Части тела новоpожденные 1 год 5 лет 10 лет 15 лет

голова 20 17 13 10 8

шея 2 2 2 2 2

гpудь 10 10 10 10 10

живот 8 8 8 8 8

спина 11 11 11 11 11

ягодицы (2) 5 5 5 5 5

половые оpганы 1 1 1 1 1

плечи (2) 8 8 8 8 8

пpедплечье (2) 5 5 5 5 5

кисти (2) 5 5 5 5 5

ладонь (1) 1 1 1 1 1

бедpа (2) 11 13 16 18 19

голени (2) 9 10 11 12 13

стопы (2) 5 5 5 5 5

25 НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА ТЕЛА ПОЗВОНКА (по Шнеку)

Новокаиновая блокада по Шнеку показана при переломе тела позвонка. На этапе лечения компрессионного перелома тела позвонка функциональным методом данный метод анестезии используется при осуществлении одномоментной или постепенной репозиции.

Техника анестезии по Шнеку

Обезболивание:

1,0%-ный раствор новокаина (с учетом индивидуальной переносимости).

Оборудование:

• Антисептик для обработки кожи.

• Стерильные перчатки и салфетки.

• Иглы: внутрикожная, внутримышечная.

• Шприцы емкостью 10-20 мл.

Положение больного:

Больной лежит на боку.

.

Техника манипуляции:

Кожу обрабатывают раствором антисептика. Отступив на 6 см от остистого отростка сломанного позвонка в сторону лежания, вкалывают иглу под углом 35 по направлению к телу сломанного позвонка.

Последовательно анестезируя 1%-ным раствором новокаина кожу, клетчатку, мышцы, проводят иглу до упора в поперечный отросток (или ребро), затем определяют иглой верхний край отростка и продвигают ее до упора в тело позвонка.

Потягиванием поршня шприца на себя получают кровь, которая окрашивает новокаин в шприце. Это свидетельствует о том, что кончик иглы находится в гематоме области перелома позвонка.

Вводят 5-10 мл 1%-ного раствора новокаина. По окончании анестезии извлекают иглу.

Обрабатывают место пункции антисептиком.

Осложнения и их устранение:

Меры профилактики и лечения даны в описании методики проведения !!!!!анестезии в межотломковую гематому.

26 ВНУТРИТАЗОВАЯ НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА

Л. Г. Школышкову, В. П. Селиванову, Цодексу

Показания: переломы таза.

Обезболивание:

0,25%-ный раствор новокаина (с учетом индивидуальной

переносимости)

Оборудование:

• Антисептик для обработки кожи.

• Стерильные перчатки и салфетки.

• Иглы: внутрикожная, длинная внутримышечная (15 см).

• Шприц емкостью 20 мл.

Положение больного:

Больной лежит на спине.

Техника манипуляции:

Кожу обрабатывают раствором антисептика.

Ориентир введения иглы — точка, отстоящая на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости. Место введения отграничивают стерильными пеленками. Производят анестезию кожи 0,25%-ным раствором ново-¬

каина.

Длинной изогнутой иглой для внутримышечных инъекций (15 см) проходят через анестезированный участок кожи. После этого иглу наклоняют так, чтобы кончик ее подо¬шел под переднюю верхнюю ость подвздошной кости, причем срез иглы должен быть обращен в сторону кости. Иглу продвигают постепенно, постоянно предпосылая продвижению введение раствора новокаина.

На глубине 12-14 см конец иглы, попадая в подвздошную ямку, далее не продвигается. Здесь и вводят 250-300 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Если блокаду делают двустороннюю, то с каждой стороны вводят по 250 мл раствора.

Наличие окрашенного кровью новокаина, вытекающего из павильона иглы при смене шприцев, говорит о наличии внутритазовой гематомы и правильно проводимой внутритазовой блокаде.

Схема проведения новокаиновой блокады по Школьникову—Селиванову

При открытых переломах таза с раствором новокаина одно¬временно вводят антибиотики. Этот метод является хорошим противошоковым средством при переломах костей таза любой локализации и способствует снятию рефлекторных патологи¬ческих проявлений (напряжение мышц брюшной стенки, задер¬жки мочеиспускания и отхождения газов).

• После завершения введения новокаина игла извлекается.

• Место укола смазывают настойкой йода и закрывают сте¬рильной повязкой.

Осложнения и их устранение:

• Повреждение артерии или вены; повреждение органов брюшной полости.

Ошибки и осложнения внутритазовой новокаиновой блока¬ды связаны с нарушением техники (изменение направления иглы может привести к ранению магистральных подвздошных сосудов или проникновению ее в брюшную полость, поэтому требование постоянного скольжения кончика иглы по внутрен¬ней поверхности подвздошной кости должно строго соблюдать¬ся!) проведения блокады. В первом случае при аспирации в шприце на глубине кончика иглы получают струю крови, во втором, если игла проникла в кишку,— ее содержимое.

Действия: в обоих случаях нужно извлечь иглу и повторить ее введение с соблюдением всех правил.

27 НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ

Показания:

Цель: Введение новокаина через межреберный промежуток к месту расположения нерва в соответствующей межреберной борозде.

Обезболивание:

0,5- и 1,0%-ный раствор новокаина (с учетом индивиду¬альной переносимости).

Оборудование:

• Антисептик для обработки кожи.

• Стерильные перчатки и салфетки.

• Иглы: внутрикожная, внутримышечная.

• Шприцы емкостью 10-20 мл.

Положение больного:

Больной сидит, лежит на спине или на здоровом боку.

Техника манипуляции:

• Пальпаторно определяются места наибольшей болезненности или крепитации отломков.

• Кожа обрабатывается раствором антисептика.

• В районе перелома, проксимальнее его, анестезируют кожу 0,5%-ным раствором новокаина.

• Проводят иглу перпендикулярно до нижнего края ребра.

• Несколько оттянув ее назад, вводят снизу вверх косом направлении под нижний край ребра.

• Вводят 10 мл. 0.5-1% раствора новокаина. По окончании анестезии извлекают иглу.

• Обрабатывают место пункции антисептиком.

28ШЕЙНАЯ ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА

(по А. В. Вишневскому)

Показания:

Обезболивание:

0,25-0,5%-ный раствор новокаина (с учетом индивидуальной переносимости).

Оборудование:

• Антисептик для обработки кожи.

• Стерильные перчатки и салфетки.

• Иглы: внутрикожная, внутримышечная.

• Шприц емкостью 20 мл.

Методика проведения шейной вагосимпатической

блокады по А. В. Вишневскому

Положение больного:

Больной лежит на спине. Голову его максимально поворачивают в противоположную к блокаде сторону и запрокиды¬вают. Возможен вариант укладки с подложенным под лопатки валиком.

Техника манипуляции:

• Кожа обрабатывается раствором антисептика.

• Производят анестезию кожи 0,25-0,5%-ным раствором новокаина.

• Со стороны блокады руку отводят книзу, опуская плечо и максимально открывая шею.

Ориентиром введения иглы является место пересечения наружной яремной вены и заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

• Надавливают указательным пальцем левой руки, установленным в точке выше места перекрещивания заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной.

В результате этого указанная мышца с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигается кнутри.

• Под кончиком пальца ощущается твердая ткань — боко¬вая поверхность позвонка.

В случаях конституционных особенностей (полная шея) или повреждения легкого и плевры (подкожная эмфизема, распро¬странившаяся на шею) воспользоваться этим ориентиром не представляется возможным — вена не контурируется.

В таких наблюдениях необходимо знать, что точка укола расположена несколько выше средины грудино-ключично-со-сцевидной мышцы. Если провести циркулярно вокруг шеи ли¬нию через вершину перстневидного хряща, то точка пересече¬ния этой линии с задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и будет ориентиром введения иглы.

• Непосредственно над вершиной пальца делают анестезию кожи и проводят иглу вглубь по направлению кнутри и немного кверху, все время ориентируясь на переднюю поверхностьпозвоночника.

• Раствор анестетика вводят малыми порциями (2-3 мл). Во время инъекции шприц неоднократно снимают с иглы для контроля точности инъекции, появление крови в игле говорит о ранении сосуда.

• Игла движется по ходу посылаемого вперед нее раствора, чем достигается безопасность инъекции. Иглу вводят до сопри¬косновения ее кончика с телом позвонка.

Перед введением анестетика — 40-60 мл 0,25-0,5%-ного раствора новокаина — следует потянуть на себя поршень шпри¬ца, чтобы убедиться, что игла не попала в просвет сосуда. Пока¬зателем правильного выполнения является исчезновение боли.

• Резким движением извлечь иглу.

• Обработать место пункции антисептиком.

При правильно произведенной блокаде через 5-10 минут по¬являются покраснение половины лица на стороне блокады, су¬жение зрачка, опущение века и западение глазного яблока (син¬дром Горнера—Клод Бернара), часто слезотечение из глаза. Кроме того, и это главное — дыхание больного становится ров¬нее и глубже, уменьшается боль.

Осложнения и их устранение:

• Повреждение артерии или вены.

Действия: подтянуть иглу на 1-2 см и повторить пункцию с более точном направлении. При нарастании гематомы — из¬влечь и

29 ФУТЛЯРНАЯ НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА КОНЕЧНОСТИ

Обезболивание:

0,25%-ный раствор новокаина (с учетом индивидуальной переносимости).

Оборудование:

• Антисептик для обработки кожи.

• Стерильные перчатки и салфетки.

• Иглы: внутрикожная, длинная внутримышечная.

• Шприц емкостью 20 мл.

Положение больного:

Больной лежит на спине.

Техника манипуляции

• Кожа выше места перелома на 6-8 см обрабатывается ра¬створом антисептика по всей окружности конечности. Операционное поле ограничивают стерильными пеленками.

Направления введения анестетика

при выполнении футлярной блокады

Футлярные новокаиновые блокады конечностей

• Иглу вкалывают в глубжележащие ткани до кости и веерообразно вводят новокаин под повышенным давлением, способствуя его продвижению в ткани, мышечные футляры, клетчатку и фасциальные щели соответствующего сегмента конечности создавая массивные ползучие инфильтраты, блокирующие нервные окончания и стволы.

• Введение новокаина из трех-четырех точек по окружности конечности обеспечивает анестезию всех нервов конечности.

• Перед введением новокаина необходимо потянуть на себя поршень шприца, чтобы убедиться в том, что игла не попала в просвет сосуда.

• Манипуляция осуществляется при постоянной смене шприца.

Для футлярной блокады берут 0,25%-ный раствор новокаи¬на: для плеча — 100-150 мл; для предплечья — 80-120 мл; для бедра — 150-200 мл; для голени — 120-160 мл. Весь объем но-вокаина вводят в равных количествах через каждый укол. Так при переломе плеча 150 мл 0,25%-ного раствора новокаина вво¬дят по 50 мл при каждом (все три) введении иглы до кости.

Особенностью футлярной блокады предплечья и голени яв¬ляется то, что из одного укола по передней и задней поверхно¬сти вводится раствор новокаина сначала к одной кости, затем, потянув иглу на себя, но не извлекая, к другой.

Показателем правильного выполнения являются появление чувства «ползания мурашек», ощущение тепла, исчезновение боли.

• Резким движением извлечь иглу.

• Обработать место пункции антисептиком.

• Иммобилизировать конечность.

Осложнения и их устранение:

При проведении футлярной новокаиновой блокады могут наблюдаться осложнения (повреждение магистральных сосу¬дов, реакция на новокаин). Меры профилактики и лечения опи¬саны при проведении анестезии в межотломковую гематому.