14.5. Остроконечные кондиломы полового члена

Остроконечные кондиломы полового члена - полиморфные ворсинчатые разрастания, возникающие на внутреннем листке крайней плоти, реже - на головке полового члена и в ладьевидной ямке, вызванные вирусом папилломы человека (HPV - human papillomavirus).

Эпидемиология. Заболевание встречается с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин, живущих активной половой жизнью. В 70 % случаев остроконечные кондиломы выявляются у обоих половых партнеров. Для папилломавирусной инфекции характерно снижение частоты заболеваемости с увеличением возраста. Наибольший процент инфицированных - в возрастной группе до 30 лет.

Этиология и патогенез. Вирус папилломы человека относится к семейству папилломавирусов (Papillomaviridae). Различают около 120 его генотипов, однако заболевания аногенитальной области вызывают вирусы папилломы человека 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35 типов.

Инфекция передается половым, контактно-бытовым путем, при медицинских исследованиях и прохождении новорожденного через инфицированные родовые пути. Вирусы папилломы человека, особенно 16 и 18 типа, относятся к онкогенным и являются факторами риска развития рака шейки матки и полового члена. Одним из факторов, индуцирующих опухолевую трансформацию клеток находящимся в них вирусом папилломы человека, является курение. Заболевание характеризуется хроническим течением и склонностью к рецидивам.

Патоморфологическими признаками папилломавирусной инфекции являются койлоциты, дискератоциты, а также гиперплазия базального и супрабазального слоев эпителия кожи с акантозом и папилломатозом. Отмечаются многочисленные митозы, плазматическая и лимфоцитарная инфильтрация соединительной ткани.

Классификация. Клинико-морфологическая классификация кожно-слизистых проявлений вируса папилломы человека включает:

■ остроконечные кондиломы;

■ папиллярные разновидности кондилом (с экзофитным ростом);

■ плоские кондиломы (с эндофитным ростом);

■ гигантскую кондилому Бушке-Левенштейна;

■ инвертированные кондиломы.

Остроконечные кондиломы - бледно-красные фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых оболочек на тонкой ножке или на широком основании, похожие на цветную капусту (рис. 85, см. цв. вклейку). Основание их мягкое и не сращено с подлежащими тканями. Кондиломы могут быть одиночными, но чаще наблюдаются множественные, близкорасположенные образования. Остроконечные кондиломы не склонны к мокнутию и изъязвлению.

Симптоматика и клиническое течение.

Латентное течение заболевания характеризуется отсутствием каких-либо жалоб. Больные обращаются к врачу, как правило, при возникновении местных проявлений папилломавирусной инфекции. У женщин кондиломы локализуются чаще в области половых губ, вульвы, реже в области ануса и перианальной области, у мужчин - в области полового члена, перианальной области и реже интрауретрально. В последнем случае возникают дизурия, боль в надлобковой области и гениталиях. В 10-20 % случаев выявляется поражение губок или дистального отдела уретры.

При множественных разрастаниях наблюдаются зуд, парестезии и неприятные ощущения при контакте с бельем, иногда отмечается кровоточивость.

Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна вызывается 6 типом вируса папилломы человека и является облигатным предраком. Чаще развивается у лиц с иммунодефицитными состояниями. Начальные проявления - остроконечные кондиломы, которые быстро растут и сливаются в гигантскую кондилому. Характерны мацерация и зловонный запах, а также по периферии большого очага выявляются мелкие остроконечные кондиломы. Для этого типа кондилом характерна трансформация в плосколеточный рак.

Диагностика основывается на жалобах, данных анамнеза, клинических проявлений, гистологической и цитологической верификации, иммунологического анализа. При сборе анамнеза необходимо уточнить, не болеют ли половые партнеры.

Окончательный диагноз устанавливают после биопсии с гистологическим исследованием материала. Целесообразно использовать ПЦР и метод ДНК - гибридизации in situ. Производится ПЦР-тестирование образцов из шейки матки, уретры, а также мочи.

Лечение: удалении остроконечных кондилом. Для этого используют: 1) местно - цитотоксические препараты - подофиллотоксин (кондилин), подофиллин, 5-фторурацил; 2) деструктивные физические методы (хирургическое иссечение, криодеструкция, лазеротерапия, электрокоагуляция); 3) деструктивные химические методы (солкодерм, трихлоруксусная кислота, ферезол) и 4) иммунологические методы (интерферонотерапия).

Подофиллотоксин (кондилин) используют при кондиломах полового члена и не применяют при поражении уретры и перианальной области. Проводят аппликации 0,5% спиртового раствора кондилина 2 раза в день в течение трех дней. Аппликации 5% крема 5-фторурацила проводят 1 раз в день в течение 7 дней или 1 раз в неделю в течение 10 недель. Этот препарат используют при кондиломах уретры и аноректальном кондиломатозе. Криотерапия жидким азотом, оксидом азота и диоксидом углерода заключается в замораживании пораженных тканей длительностью от 10 до 90 с. Солкодермом обрабатывают остроконечные кондиломы 1-2 раза в неделю. Для лечения остроконечных кондилом вводят интерфероны (эгиферон, реаферон, интрон-А, берофор) местно и системно (подкожно, внутримышечно, внутривенно).

Хирургическое иссечение используется при кондиломах больших размеров и неэффективности консервативной терапии. Применяют электроинцизию и лазеротерапию. Обширное поражение крайней плоти является показанием к циркумцизии.

Прогноз благоприятный, однако возможно рецидивирование процесса, особенно у больных с иммунодефицитными состояниями.

Контрольные вопросы

1. В чем причины возникновения варикоцеле? Почему в подавляющем большинстве случаев идиопатическое варикоцеле развивается слева?

2. Какие современные способы оперативного лечения варикоцеле существуют?

3. Как отличить сперматоцеле от фуникулоцеле?

4. В чем разница между врожденной и приобретенной водянкой оболочек яичка, и каков механизм их образования?

5. Что такое диафаноскопия?

6. Какие бывают осложнения фимоза?

7. Какова этиология остроконечных кондилом полового члена?

ЭПИДИДИМИТ

Эпидидимит - воспаление придатка яичка.

Этиология и патогенез. Эпидидимит развивается:

• преимущественно вследствие проникновения инфекции в придаток или гематогенным путем из очагов гнойной инфекции (ангина, фурункул, гидраденит, пневмония и др.),

• или каналикулярно, по семявыносящему протоку, при наличии воспалительного процесса в уретре или предстательной железе.

• Возможно развитие эпидидимита после инструментальных (катетеризация мочевого пузыря, бужирование уретры) и эндоскопических (уретроцистоскопия) вмешательств.

Гораздо реже причиной эпидидимита могут быть аномалии развития нижних мочевых путей (дивертикулы, клапаны задней уретры) и травмы органов мошонки.

Асептическое воспаление придатка яичка может развиться в результате избирательного накопления в нем амиодарона - препарата, используемого в кардиологической практике.

Патологическая анатомия.

• Придаток яичка уплотнен, резко увеличен за счет воспалительной инфильтрации и отека вследствие сдавливания кровеносных и лимфатических сосудов.

• Канальцы придатка расширены и заполнены слизисто-гнойным содержимым.

• Семявыносящий проток утолщен, инфильтрирован, просвет его сужен.

• В воспалительный процесс вовлекаются и оболочки семенного канатика (диферентит и фуникулит).

Часто эпидидимит сочетается с воспалением яичка - орхитом. В таких случаях говорят об эпидидимоорхите.

Классификация эпидидимитов и орхитов

По этиологии:

■ инфекционный:

• специфический (туберкулезный, гонорейный, трихомонадный);

• неспецифический (бактериальный, вирусный, вызванный микоплазмами и хламидиями);

■ некротически-инфекционный (при перекруте и некротизации гидатид или яичка );

■ гранулематозный (вызванный семенной гранулемой);

■ посттравматический.

По течению заболевания:

■ острый (серозный и гнойный);

■ хронический.

Симптоматика и клиническое течение.

Острый эпидидимит

• начинается с быстро нарастающего увеличения придатка яичка, резких болей в нем, повышения температуры тела до 40 °С с ознобами.

• Воспаление и отек распространяются на оболочки яичка и мошонку, в результате чего кожа ее растягивается, теряет складчатость, становится гиперемированной.

• При вовлечении в патологический процесс яичка (эпидидимоорхит) граница между ними перестает определяться.

• Обычно развивается реактивное гидроцеле.

• Боли иррадиируют в паховую область, резко усиливаются при движении, в связи с чем больные вынуждены находиться в постели.

Вследствие несвоевременно начатой или неадекватной терапии острого эпидидимита заболевание может абсцедировать или перейти в хроническую форму.

Хронический эпидидимит

• характеризуется латентным течением.

• Болевые ощущения незначительны.

• Наличие узла или ограниченного уплотнения в головке придатка указывает на его гематогенное происхождение.

• При процессе в хвосте придатка следует искать связь с заболеванием уретры или инструментальным исследованием.

Диагностика в большинстве случаев не вызывает затруднений. Диагноз устанавливается на основании данных осмотра и пальпации органов мошонки.

• Определяется увеличенная и отечная соответствующая половина мошонки, кожа ее гиперемирована, складчатость сглажена.

• Придаток значительно увеличен, уплотнен, резко болезнен.

• При абсцедировании определяется флюктуация.

Появление симптоматической водянки подтверждают диафаноскопия и УЗИ.

В анализах крови определяются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.

Уточнить диагноз позволяет трехстаканная проба мочи и ее бактериоскопическое и бактериологическое исследование.

Дифференциальная диагностика. Неспецифический эпидидимит по своей клинической картине иногда трудно отличить от туберкулеза придатка яичка. Решающее значение имеет тщательный сбор эпидемиологического анамнеза, выявление микобактерий туберкулеза в пунктате придатка, наличие двустороннего поражения с образованием гнойных свищей мошонки.

Острый эпидидимит следует отличать от перекрута гидатид или яичка, требующих экстренного хирургического лечения, и новообразований яичка.

Перекрут яичка характеризуется внезапным появлением сильных болей в соответствующей половине мошонки, отсутствием температурной реакции, гиперемии кожи мошонки и значительного увеличения придатка яичка.

Новообразования яичка нередко развиваются в молодом возрасте. Яичко значительно увеличено в размерах, отсутствуют признаки воспалительного процесса. Уточнить диагноз помогают УЗИ органов мошонки и определение онкомаркеров в сыворотке крови.

Лечение.

Больному с острым эпидидимитом показан постельный режим. Для обеспечения покоя воспаленного органа применяют суспензорий (тугие плавки), в первые 2-3 суток - местно холод.

Назначают антибиотики широкого спектра действия (доксициклин - 200 мг/сут; ципрофлоксацин - 500 мг/сут; офлоксацин - 400 мг/сут; цефтриак-сон - 500 мг/сут). Местно применяют компрессы с 10-15% раствором димек-сида, электрофорез с йодистым калием, новокаином. Хорошо зарекомендовала себя магнитно-лазерная терапия.

После стихания воспалительного процесса назначают тепло на мошонку, диатермию, УВЧ.

При возникновении абсцесса придатка яичка показано оперативное лечение - вскрытие и дренирование абсцесса, при массивном поражении органа выполняют эпидидимэктомию.

Прогноз при неспецифическом эпидидимите благоприятный при адекватном и своевременном лечении. В случае двустороннего хронического воспаления заболевание может осложниться экскреторным бесплодием.