14.4. Фимоз, парафимоз

Фимоз - сужение крайней плоти полового члена, при котором невозможно полностью или частично обнажить его головку. Он встречается у 2-3 % мужчин. Фимоз наблюдается у 95 % новорожденных (физиологический фимоз), но уже в ближайшие годы у большинства из них головка полового члена полностью открывается.

Этиология, патогенез и классификация.

У мальчиков крайняя плоть при рождении полностью сформирована, однако у большинства внутреннее отверстие препуциального мешка сужено до такой степени, что не позволяет освободить головку. Такое несоответствие нельзя отнести ни к аномалии, ни к заболеванию крайней плоти, а следует расценивать как этап ее нормального развития.

У 90 % мальчиков к 5-7-летнему возрасту по мере роста пениса кожа крайней плоти растягивается и головку полового члена можно обнажить, то есть фимоз является физиологическим.

Вместе с тем у ряда детей из-за значительного сужения крайней плоти и связанных с ним осложнений (баланопостит, синехии, рубцовые изменения) несоответствие между растущей головкой полового члена и наружным отверстием крайней плоти возрастает и приобретает характер патологического состояния, именуемого врожденный фимоз.

Приобретенный (рубцовый) фимоз возникает у мужчин зрелого и пожилого возраста с нормально сформированной крайней плотью в результате различных заболеваний, приводящих к ее рубцеванию (рис. 86, см. цв. вклейку). К таким заболеваниям относятся баланопостит, кавернит, склероатрофический лихен и др. Развитию рубцового фимоза способствует сахарный диабет.

Симптоматика и клиническое течение.

• Основной жалобой пациентов является невозможность обнажения крайней плоти.

• При попытках насильственного освобождения головки и при эрекциях появляются боли. Фимоз значительно усложняет половой акт или делает его невозможным.

• Скапливающаяся в препуциальном мешке смегма разлагается и инфицируется, что приводит к баланопоститу.

• Больные жалуются на боли в головке полового члена, рези при мочеиспускании. (Дети становятся беспокойными.)

• Длительно существующий выраженный фимоз может вызвать затрудненное мочеиспускание вплоть до его задержки. Нарушение оттока мочи может привести к циститу, пиелонефриту, камнеобразованию.

Диагностика фимоза трудностей не представляет и основывается на жалобах пациента и его осмотре.

• При осмотре крайняя плоть имеет вид хоботка, попытка освободить головку безуспешна и вызывает сильную боль.

• Во время мочеиспускания происходит характерное раздувание препуциального мешка, а затем моча начинает выделяться тонкой струйкой или по каплям.

• Присоединившийся баланопостит сопровождается зудом, жжением, покраснением крайней плоти.

• При попытке ввести головку или надавливании на нее появляются белесоватые мутные выделения.

• Острым осложнением фимоза является парафимоз .

Лечение.

При врожденном фимозе относительное уменьшение диаметра наружного отверстия крайней плоти у большинства детей со временем проходит. Динамическое наблюдение, как правило, позволяет в дальнейшем определиться с необходимостью оперативного лечения.

Для ускорения нормального развития крайней плоти у ребенка головку полового члена периодически освобождают. Делают это легкими движениями, с осторожностью, используя вазелиновое масло. Следует избегать болевых ощущений и насильственного разрывания наружного отверстия крайней плоти. Грубые манипуляции, как правило, приводят только к дальнейшему рубцеванию места надрыва и травмируют психику ребенка.

Для профилактики рубцевания используют мази, содержащие кортикостероиды и салициловую кислоту. При воспалительном процессе по возможности мягкими движениями освобождают головку, разделяют синехии, используя при этом металлический зонд, удаляют скопившуюся смегму, делают ванночки с 0,1% раствором перманганата калия.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению являются рубцовый и осложненный фимоз. Операцию также выполняют по косметическим и религиозным соображениям. Чаще всего заключается в круговом иссечении крайней плоти - циркумцизии (рис. 14.2). Выполняют также пластические операции по увеличению диаметра наружного отверстия крайней плоти с сохранением последней.

Прогноз благоприятный при своевременном лечении.

Длительно существующий фимоз является одним из факторов риска развития рака полового члена.

Парафимоз - осложнение фимоза, которое возникает в результате смещения суженного кольца крайней плоти за головку полового члена.

Через некоторое время сдавливание полового члена крайней плотью приводит к выраженному отеку в данной области, ущемлению головки и невозможности обратного смещения крайней плоти, то есть к образованию парафимоза (рис. 14.3).

Парафимоз требует оказания экстренной помощи, так как может привести к некрозу полового члена.

Вправление парафимоза (рис. 14.4) осуществляют бимануально под обезболиванием после обильного смазывания головки и крайней плоти раствором глицерина. Если вправить головку невозможно, в том числе и под наркозом, показано рассечение ущемляющего кольца.

Короткая уздечка полового члена может быть самостоятельным состоянием, а может и сопровождать фимоз. Она затрудняет обнажение головки полового члена и вызывает болевые ощущения при эрекции и, особенно, половом акте. При этом она травмируется - возникают надрывы или разрывы с кровотечением. Разрывы уздечки рубцуются, что еще больше укорачивает ее.

Лечение оперативное и заключается в поперечном рассечении короткой уздечки с последующим ее продольным сшиванием.

Рис. 14.3. Парафимоз Рис. 14.4. Вправление парафимоза

Рис. 14.2. Круговое иссечение крайней плоти (циркумцизия):

а - рассечение препуциального мешка;

б - иссечение крайней плоти;

в, г - ушивание раны