8. Какое утверждений не является правильным в отношении вакуум-кюретажа?

а) уменьшение застойных явлений в тканях пародонта

б) мобилизация резервных капилляров, улучшениея крово- и лимфообращения

c) в условиях пониженного давления в десне образуются микрогематомы, которые, рассасываясь, оказывают значительный стимулирующий эффект на процессы регенерации.

d) отсутствие орошения операционного поля лекарственными препаратами

е) возможность обработки дна пародонтального кармана и прилегающей костной ткани.

9. Что из перечисленного не является стадией криодеструкции?

а) ограниченное локальное побледнение замораживаемых тканей

б) крионекроз тканей с обильным кровотечением

с) крионекроз тканей, подвергшихся деструкции (в течение 24 ч после замораживания)

d) регенерация (через 3—6 дней)

е) восстановление окраски слизистой оболочки с элементами гиперемии и отечности тканей (через 3—5 мин после оттаивания криозонда)

10. Как необходимо поступить с кровяным сгустком, который заполняет бывший пародонтальный карман после кюретажа?

а) промыть карман 3% раствором перекиси водорода

б) промыть карман 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата

с) провести криообдувание кармана

d) оставить кровяной сгусток в бывшем пародонтальном кармане

е) произвести тампонаду кармана ватной турундой

Содержание темы:

Кюретаж:

а) кюретаж;

б) открытый кюретаж;

в) вакуум-кюретаж;

г) криокюретаж.

Кюретаж — это удаление всего содержимого пародонтального кармана и выскабливание его стенок.

Впервые был предложен J.W.Riggs в 1867 г., в дальнейшем он был усовершенствован W.J.Younger (1893), H.Sachs (1909), а в России его впервые применил Н.Н.Знаменский в 1902 г.

ЦЕЛЬЮ является устранение или уменьшение пародонтальных карманов, для чего из кармана удаляют распавшиеся ткани, грануляции, вегетирующий эпителий, поддесневой зубной камень, пораженный цемент, скопления микроорганизмов (поддесневых бляшек).

ПОКАЗАНИЕМ к кюретажу является:

• генерализованный пародонтит I—II степени при наличии пародонтальных карманов глубиной до 4—5 мм.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к кюретажу:

• острый воспалительный процесс;

• наличие абсцесса, костных карманов, истонченные стенки кармана; фиброзно измененная десна, глубина карманов более 5 мм;

• значительная подвижность зуба, аномалия положения;

• острые инфекционные заболевания слизистой оболочки рта;

• общие заболевания.

Различают десневой (простой) и поддесневой кюретаж.

Десневой кюретаж заключается в удалении патологически измененных мягких тканей в пределах эпителиального зубодесневого соединения без глубокого внедрения в соединительнотканную основу десны.

При поддесневом кюретаже удаляют часть соединительной ткани десны глубже зубоэпителиального соединения, твердые ткани зубов и обрабатывают гребень альвеолярной кости.

Кюретаж проводится набором специальных инструментов, в который входят зубоврачебные крючки различных форм и размеров, кюретажные ложечки, экскаваторы, напильники, рашпили и др.

Этапы кюретажа:

1) орошение полости рта слабыми растворами антисептиков;

2) обезболивание растворами анестетиков (аппликационное, а лучше инфильтрационное или проводниковое);

3) обработка операционного поля йодсодержащими растворами;

4) удаление зубного камня и разрушенного цемента зуба.

(Разрушенный цемент удаляют острыми экскаваторами, крючками,

кюретками с поверхности корня зуба движениями из кармана наружу до плотной поверхности здорового цемента. Очищенную поверхность обрабатывают) ультразвуковым скалером, финирами, полирами, щеточками, резиновыми чашечками. Полость кармана промывают под давлением раствором антисептика для удаления цемента.

5) кюретаж костной ткани альвеолы.

(С помощью небольших кюреток осторожно соскабливают на дне пародонтального кармана поверхностный размягченный слой края кости

альвеолярного отростка и межальвеолярной перегородки;

6) удаление грануляций и вросшего в карман эпителия (деэпителизация

кармана) — наиболее ответственный этап операции.

(Вначале обрабатывают вестибулярную стенку кармана, затем боковые участки и оральную стенку. Обработку проводят маленькими кюретками и экскаваторами с острыми режущими гранями.

Для этого кюретку, рабочая часть которой обращена к десне, вводят на

всю глубину пародонтального кармана. Большим пальцем левой руки прижимают десну к кюретке и зубу и непрерывным движением кюретки по направлению к коронке зуба под контролем пальца срезают грануляции и эпителиальную выстилку пародонтального кармана. При этом необходимо хорошо фиксировать рабочую руку, избегая соскальзывания инструментов и повреждения здоровых тканей. В результате кюретажа внутренняя поверхность кармана превращается в операционную рану с остатками мягких тканей и обломков зубного камня;)

7) промывание пародонтального кармана антисептическими растворами

под давлением — вымывание остатков зубного камня, грануляций и др.

Проводят мероприятия по остановке кровотечения.

При этом необходимо сохранить кровяной сгусток, заполняющий бывший карман, что способствует быстрому заживлению раны и созданию оптимальных условий для рубцевания.

После кюретажа карман можно заполнить эмульсией или пастой с биологически активными веществами, способствующими регенерации.

Обработанную десневую стенку затем плотно прижимают пальцами

к твердым тканям зубов и альвеолярной кости (закрытие кармана). Заканчивают кюретаж наложением лечебной повязки.

Кюретаж рекомендуется проводить одномоментно, не чаще 2 раз в год. Более частый кюретаж ведет к истончению стенки десны, ее атрофии с обнажением корней в межзубных промежутках. Одновременно можно обрабатывать пародонтальные карманы в области 3—4 зубов. Интервал между кюретажем составляет 2—3 дня. После операции рекомендуется тщательно соблюдать гигиену полости рта. Через 8—10 ч можно начинать периодические полоскания отварами лечебных трав (ромашка, шалфей и др.), пользоваться мягкой зубной щеткой и не раздражающими противовоспалительными зубными пастами.

НЕДОСТАТКИ МЕТОДА

• недостаточный обзор операционного поля

(затрудняет тщательную обработку альвеолярной и десневой стенок пародонтального кармана. Это может привести к недостаточно полному удалению поддесневых зубных отложений, разрушенного цемента корня зуба, грануляций и вросшего эпителия).

Успешно проведенный кюретаж позволяет ликвидировать пародонтальный карман, приводит к его рубцовому сморщиванию и врастанию соединительнотканных волокон, образующихся по мере организации кровяного сгустка и биологически активных веществ, в слой сохранившегося и новообразованного цемента.

Открытый кюретаж представляет собой разновидность поддесневого кюретажа.

Этапы проведения кюретажа следующие:

1) проведение адекватного обезболивания (рекомендуется инфильтраци-

онное или проводниковое). Выявление пародонтальным зондом наибольшей глубины кармана, которую отмечают точкой (протыканием зондом) на вестибулярной стенке кармана;

2) очень осторожно и тщательно скальпелем выполняют косой разрез десневой стенки от ее свободного края до дна кармана (на вестибулярной, оральной стороне и др.) таким образом, чтобы рассечь ее на две половины: внутреннюю и внешнюю.

Целью такого разреза является полное иссечение внутренней части десневой стенки пародонтального кармана вокруг зуба;

3) удаление иссеченной ткани кюретками и тщательная обработка поверхности корня зуба (удаление поддесневых зубных отложений, размягченного цемента и т.д.) до плотной здоровой поверхности цемента. Обработка кюретками дна кармана и гребня альвеолярной кости;

4) промывание кармана растворами антисептиков и остановка кровотечения;

5) закрытие кармана легким прижиманием пальцами обработанной десневой стенки к поверхности корня и альвеолярной кости. При необходимости можно наложить швы через межзубные промежутки. Наложение защитной пародонтальной повязки.

Данная методика позволяет получить чистую резаную рану на внутренней поверхности десневой стенки пародонтального кармана, что облегчает ее заживление и дальнейшее рубцевание кармана.

ВАКУУМ-КЮРЕТАЖ — удаление содержимого пародонтального кармана с

помощью вакуума. Преимущество метода перед обычным кюретажем заключается в том, что он позволяет обработать более глубокие пародонтальные карманы при относительно бескровном операционном поле, визуальноконтролировать полноту и качество кюретажа и главное — обработать дно пародонтального кармана и прилегающую костную ткань: освободить от очагов деструкции, скопления экссудата, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

Вакуум-аппарат состоит из компрессора и двух емкостей (в одной создается отрицательное, в другой — невысокое избыточное давление воздуха).

При включении аппарата под действием вакуума отсасывается кровь, ротовая жидкость, отторгнутые частицы тканей и зубного камня.

Избыточное давление позволяет орошать лекарственными растворами операционное поле. Выскабливание проводится полыми крючками различных формы и размеров (крючки-кюретки), которые во время работы закрепляются в специальном держателе, соединенном с емкостью, где вакуум.

ПОКАЗАНИЯ

• глубина пародонтальных карманов свыше 5—7 мм;

• одиночное или множественном абсцедировании.

Вакуум-кюретажу предшествует обязательное аппликационное обезболивание, а если он сочетается с гингивотомией, то применяется

инфильтрационное или проводниковое.

Этапы вакуум-кюретажа:

1-й этап — удаление поддесневого зубного камня и разрушенного цемента на поверхности корня зуба.

(Вначале обрабатывают пришеечную часть зуба, затем участки, расположенные ближе к верхушке корня, вплоть до дна пародонтального кармана. Очищенную от размягченного цемента поверхность корня можно дополнительно обработать сканерами, финирами. Заканчивают этот этап полированием обработанной поверхности.)

2-й этап - обработка десневой стенки кармана: выскабливание разросшихся фануляции, тяжей эпителия и др. Для этого используют серповидные крючки и кюретки. Во избежание перфорации стенки выскабливание проводится под постоянным зрительным и тактильным контролем.

3-й этап — обработка дна пародонтального кармана и кости альвеолярного гребня. Со дна кармана грануляции удаляют острыми полыми насадками,альвеолярный край сглаживают фрезоподобными инструментами. Поверхность межзубных перегородок высвобождают от участков кости, подвергшихся деструкции.

Результат вакуум-кюретажа:

• уменьшаются застойные явления в тканях пародонта.

• происходит мобилизация резервных капилляров, улучшается крово- и лимфообращение.

• в условиях пониженного давления в десне образуются микрогематомы, которые, рассасываясь, оказывают значительный стимулирующий эффект на процессы регенерации.

Вакуум-кюретаж пародонтальных карманов одновременно проводится

не более чем у 3—4 однокорневых или у 2—3 многокорневых зубов одновременно.

После вакуум-кюретажа глубокие пародонтальные карманы можно

заполнить эмульсией или жидкой пастой. Для этого используют протеолитические ферменты, антибиотики, витамины и другие биологически активные вещества. Если вакуум-кюретажу предшествовала гингивотомия, лоскуты десны плотно укладывают по линии разреза и фиксируют органическим клеем. Заканчивают операцию наложением защитной пародонтальной повязки на 2—3 дня.

КРИОКЮРЕТАЖ, КРИОХИРУРГИЯ.

Криохирургия — деструкция тканей пародонта при помощи низкой температуры.

Преимущества метода — четкое ограниченное разрушение ткани, безболезненность операции, гемостатический эффект и др.

В качестве замораживающей жидкости используют жидкий азот, фреон, углекислоту, кислород. В настоящее время в комплексном лечении генерализованного пародонтита применяются методы криообдувания и контактной криодеструкции, а также криокюретаж.

Криообдувание проводить при помощи автономных криозондов (В.А.Никитин, 1971; Н.ФДанилевский и соавт., 1975).

Принцип действия этих аппаратов состоит в том, что при испарении заправленного в них жидкого азота образуется парожидкостная струя, которая вытекает из иглы и охлаждает ткани десны.

Воздействие низких температур можно рассматривать как метод, улучшающий процессы регенерации. С этой целью проводится одномоментное обдувание жидким азотом в течение 7—10 с; при побелении ткани обдувание моментально прекращают.

ПОКАЗАНИЯ

• глубокие пародонтальные карманы(5—7 мм),

• обильные разрастания грануляций,

• гипертрофический гингивит,

• пародонтальные абсцессы,

• папиллит,

• пародонтомы и др.

Этапы криокюретажа (А.П.Грохольский, 1983):

1-й этап — подготовка больного к операции: орошение полости рта слабым раствором антисептиков, удаление над- и поддесневых зубных отложений, тщательное изолирование операционного поля стерильными ватными валиками, введение в полость рта слюноотсоса.

2-й этап — обезболивание, которое зависит от объема и сложности вмешательства.

Можно применять общеизвестные и доступные виды анестезии (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая, общее обезболивание).

3-й этап — подготовка криохирургического прибора: заполнение его хладагентом или подключение к сети (аппарат КУАС-01-МТ) и выход на требуемый температурный режим.

4-й этап — криокюретаж. Операцию начинают с введения рабочей части

прибора непосредственно в пародонтальный карман с одновременным включением охлаждения криозонда. Время криодеструкции зависит от объема ткани, подлежащей разрушению, - от 3—5 до 10—15 с. При необходимости коагулировать основание десневого сосочка время увеличивается до 1 мин.

5-й этап — уход за операционной раной. Это весьма важный период и его проведение зависит от течения и состояния раневого процесса. Крионекроз наступает через 24-48 ч, а регенерация продолжается 6-12 дней.

В первые 24-48 ч, когда наступают явления крионекроза, больному обычно рекомендуется тщательный гигиенический уход за полостью рта. Для быстрейшего лизиса некротизированных тканей назначают растворы протеолитических ферментов с антибиотиками. В дальнейшем, по мере отторжения криодеструктированной ткани, назначают лекарственные вещества, улучшающие защитные свойства пародонта, усиливающие метаболические процессы и регенерацию, способствующие более быстрому заживлению операционной раны.

После отторжения зоны некроза накладывают лечебные пародонтальные повязки.

В процессе криодеструкции выделяют ряд стадий:

• ограниченное локальное побледнение замораживаемых тканей;

• восстановление окраски слизистой оболочки с элементами гиперемии и отечности тканей (через 3—5 мин после оттаивания криозонда),

• крионекроз тканей, подвергшихся деструкции (в течение 24 ч после замораживания);

• регенерация (через 3—6 дней).

НЕДОСТАТКИ МЕТОДА

• отсутствие четких критериев определения при криодеструкции границ поврежденной и неповрежденной ткани.