Матеріал і методи

У період 2000–2005 рр. виконано 4 трансплантації серця. При визначенні показань до цієї операції бралися до уваги ефективність медикаментозного лікування, прогноз щодо життя пацієнтів та ризик раптової смерті.

Усі четверо пацієнтів – чоловіки віком 18–42 роки (в середньому 32,7 року). У трьох із них причиною СН була ідіопатична дилатаційна кардіоміопатія, у одного – ішемічна кардіоміопатія. Тривалість захворювання – 16–24 міс (у середньому 17,2 міс), ФК за NYHA – III. Консервативна терапія була неефективною і з прогресуванням захворювання пацієнти переходили в IV ФК. Усім пацієнтам виконано ортотопічну трансплантацію серця. У післяопераційний період пацієнти отримували трикомпонентну імуносупресію. З метою контролю стану пацієнтів виконували електрокардіографію, ехокардіографію, вираховували серцевий індекс, проводили коронаровентрикулографію, біопсію міо-карда, рентгенологічне дослідження легень, контролювали біохімічні показники, бактеріальні посіви зі слизових, показники периферійної крові, рівень циклоспорину в сироватці крові. При необхідності застосовували додаткові методи обстеження.

Результати та їх обговорення

Показаннями для постановки на лист очікування трансплантації серця були і залишаються: виражена СН (III–IV ФК за NYHA), резистентна до медикаментозної терапії; фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) менше 25 %; кінцеводіастолічний тиск у ЛШ більше 20 мм рт. ст., серцевий індекс менше 2,5 лЧхв-1Чм-2 Ортотопічну транс-плантацію серця виконали 4 пацієнтам.

Пацієнт І., 33 роки. Причина постановки на лист очікування – дилатаційна кардіоміопатія. Тривалість захворювання – 2 роки від моменту появи клінічних симптомів. Тривалість перебування на листку очікування – 6,5 міс. За даними ехокардіографії: зворотний потік на тристулковому клапані (++), на мітральному клапані (++). Гіпертензія в системі легеневої артерії. Кінцеводіастолічний об'єм (КДО) – 234 мл, ФВ ЛШ – 22 %. Ортотопічна трансплантація серця виконана 02.03.2001 р. Час ішемії серця – 3 год 10 хв. Перебіг післяопераційного періоду в перші дві доби – без особливостей, на 3-тю добу на тлі прийому циклоспорину, за умови скомпрометованих нирок та печінки в анамнезі, виникла гостра печінково-ниркова недостатність, що призвела до мозкової коми. Пацієнт помер на 11-ту добу.

Пацієнт С., 38 років. Причина постановки на лист очікування – ішемічна кардіоміопатія. Тривалість захворювання – більше року. В анамнезі – помірна артеріальна гіпертензія, інфаркт міокарда в 2000 р., у цьому ж році – стентування вінцевої артерії. Тривалість перебування на листку очікування – 9 міс. За даними ехокардіо-графії: зворотний потік на тристулковому клапані (++), на мітральному клапані (++). Гіпертензія в системі легеневої артерії. КДО – 272 мл, ФВ ЛШ – 36–24 %. Ортотопічна трансплантація серця виконана 29.10.2003 р. Час ішемії серця – 2 год 45 хв. Перебіг раннього післяопераційного періоду – без особливостей. На 21-шу добу на тлі застосування антибактеріальної та імуносупресивної терапії виявлено грибкову пневмонію з абсцедуванням, з приводу якої виконано резекцію VI сегмента правої легені, потім проведено тривалу протирецидивну терапію амфотерицином Б. На теперішній час пацієнт має II ФК (через помірну артеріальну гіпертензію). Час спостереження після операції – 6 років.

Пацієнт Б., 18 років. Причина постановки на лист очікування – дилатаційна кардіоміопатія, спадкова форма (за 5 років до появи симптомів захворювання помер його старший брат, причина смерті – дилатаційна кардіоміопатія). Тривалість захворювання – 2 роки від моменту появи клінічних симптомів. Тривалість перебування на листку очікування – 18 міс. За даними ехокардіографії: зворотний потік на тристулковому клапані (++), на мітральному клапані (++). Гіпертензія в системі легеневої артерії. КДО – 450 мл, ФВ ЛШ – 17–19 %. Ортотопічну трансплантацію серця виконали 19.12.2004 р. Час ішемії серця – 2 год 55 хв. У післяопераційний період на 13-ту добу виникли ознаки відторгнення, що було виявлено при лабораторному та ультразвуковому дослідженнях. Було проведено пульс-терапію внутрішньовенним введенням 1000 мг солюмедролу. На 23-тю добу виник ексудативний перикардит, резистентний до медикаментозної терапії, що вимагало постановки перикардіального дренажу. Виписаний додому в задовільному стані. Дома пацієнт почував себе задовільно, влаштувався на роботу. Через певну соціальну неадекватність хворий відмовився від прийому імуносупресорів. Як результат – повторно госпіталізований через 9 міс після операції у зв'язку з гострим кризом відторгнення. Інтенсивна пульс-терапія кризу гострого відторгнення виявилася неефективною, пацієнт помер.

Пацієнт М., 42 роки. Причина постановки на листок очікування – дилатаційна кардіоміопатія. Тривалість захворювання – 1,5 року. Тривалість перебування на листку очікування – 2 міс. За даними ехокардіографії: виражена мітральна недостатність, зворотний потік на мітральному клапані (+++), виражена трикуспідальна недостатність, зворотний потік на тристулковому клапані (+++). Гіпертензія в системі легеневої артерії. КДО – 353 мл, ФВ ЛШ – 16 %. Ортотопічну трансплантацію серця виконали 04.02.2006 р. Час ішемії серця – 2 год 50 хв. Післяопераційний період ускладнився загостренням виразкової хвороби дванадцятипалої кишки з шлунково-кишковою кровотечею, помірною артеріальною гіпертензією та помірно вираженим ексудативним перикардитом, що піддався медикаментозному лікуванню. Підвищення глюкози крові було розцінено як стероїдний діабет, що виник на ґрунті прийому метилпреднізолону. Час спостереження після операції – 3,5 року. Стан пацієнта задовільний.

Усім пацієнтам після трансплантації серця проводили трикомпонентну імуносупресивну терапію: метилпреднізолон (початкова доза – 1 мг/кг зі зниженням її до 0,1–0,2 мг/кг), сандиммун (дозу підбирали для підтримки рівня циклоспорину в сироватці крові 150–250 нг/мл), селлсепт (500–1500 мг двічі на добу, залежно від рівня лейкоцитів у периферійній крові). Для профілактики інфекційних ускладнень застосовували зовіракс, бісептол, антибіотик коротким курсом після операції, а потім – за необхідності та залежно від результатів посівів (посіви крові та зі слизових проводили щотижня).

Обов'язковими параметрами, що контролювалися у пацієнтів після операції при клінічному та біохімічному дослідженні крові, були:

гемоглобін, лейкоцити (інфекція, відторгнення);

креатинін, сечовина, К+ (функція нирок);

АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЛФ, ГГТП (контроль токсичного впливу на печінку лікарських засобів);

креатинфосфокіназа (як маркер відторгнення);

лактат (як маркер адекватності периферійної гемодинаміки);

рівень циклоспорину в сироватці крові (адекватність імуносупресії).

У післяопераційний період функцію трансплантата контролювали за допомогою ехо- та електрокардіографії щоденно протягом одного місяця, далі – двічі на тиждень. При електрокардіографії основну увагу приділяли ритму, частоті скорочень серця, відсутності фібриляцій або тріпотіння передсердь. При ехокардіографії вимірювали товщину стінок ЛШ, ФВ ЛШ, швидкість трансмітрального потоку та індекс Е/А, КДО, розміри лівого передсердя, наявність рідини в перикарді.

Особливу увагу в післяопераційному веденні цієї категорії пацієнтів слід приділяти контролю відторгнення. Ехокардіографічними критеріями відторгнення трансплантата вважали: значне збільшення сумарної товщини стінки ЛШ та міжшлуночкової перегородки (більш ніж 30 мм), порушення діастолічної функції серця – скорочення часу ізоволюмічного розслаблення (більше 90 мс) та зміни співвідношення Е/А, поява сухого перикардиту, зниження ФВ, зменшення КДО ЛШ. Паралельно з цим проводили лабораторний контроль крові.

Обидва пацієнти, що вижили, почувають себе задовільно. Пацієнт С. не працює, проте вільно виконує звичну домашню роботу. Соціально активний.

Пацієнт М. мешкає в сільській місцевості, виконує помірно важку фізичну роботу.